麻醉技术 | 超声引导坐骨神经阻滞要点（五种入路）
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2024-9-10 23:15 编辑以下文章来源于朽木博士，作者朽木
免责声明：本文为作者整理的医学笔记，仅供学习交流所用。文中引用图片，版权归原作者所有，侵权即删。坐骨神经阻滞（sciatic nerve block，SNB）是骶丛的分支阻滞技术，临床上主要联合腰丛神经阻滞（或股神经阻滞、隐神经阻滞）用于下肢手术的外科麻醉与术后镇痛。超声引导坐骨神经阻滞（Ultrasound-guided SNB）的穿刺路径很多，本文主要总结五种常用入路的知识要点。解剖要点
[*]坐骨神经（sciatic nerve）来源于L4~S3脊神经，是骶丛的主要分支之一，亦是外周神经中最粗大的一支。
[*]L4~S3脊神从骶骨的深面穿出，形成坐骨神经及其他分支。
[*]在坐骨大孔处，坐骨神经位于臀大肌和梨状肌深面，经梨状肌下孔出盆腔。
[*]坐骨神经继续下行，穿过坐骨结节与股骨大转子之间的臀下间隙，深部为股方肌。
[*]在股骨小转子水平，坐骨神经行至股后部，在股二头肌深面下行。
[*]在腘窝处，坐骨神经分为胫神经和腓总神经。
一 、骶旁入路此入路穿刺位置较高，位于坐骨大孔部；此处的坐骨神经毗邻骶丛，局麻药较易扩散至此，可能产生一定程度的骶丛阻滞效果。骶旁入路坐骨神经阻滞联合腰丛阻滞可用于髋部及以下部位的手术麻醉。
（一）超声解剖图如图1所示，骶旁入路（坐骨大孔水平）的坐骨神经（呈高回声椭圆形结构）位于两个骨性声像骶骨和髂骨之间，臀大肌和梨状肌的深面。
图1. GM：臀大肌；PM：梨状肌；A：髂骨；B：骶骨。白色箭头所指高回声线状结构为骨盆筋膜；橘黄色箭头所示高回声椭圆形结构为坐骨神经，白色直线为注射针。（图源来自网络）
（二）操作要点
（1）患者取侧卧位，屈髋屈膝，皮肤消毒。
（2）将探头放置于髂后上棘，方向垂直于坐骨结节和髂后上棘连线，超声可见连续的高亮线状髂骨声像。
（3）探头继续沿线下滑动，获得坐骨大孔水平的超声图像。此时，高亮的髂骨声线出现缺损，可见两侧的骨性回声标志，即骶骨和髂骨，坐骨神经位于两者之间，浅面为臀大肌和梨状肌。
（4）获得目标声像后，采取平面内技术，探头内侧或外侧进针。
（5）针尖到达目标位置后，回抽无血，缓慢注射适量局麻药。
二、臀下间隙入路
此入路位于坐骨结节与股骨大转子之间的水平，与骶旁入路相比，该部位药物很少能扩散至骶丛，对臀下神经等影响较轻；同时该入路具有很高的股后皮神经阻滞率，是临床较为常用的高位坐骨神经阻滞入路。 臀下间隙入路坐骨神经阻滞联合股神经或腰丛阻滞可用于近端股骨、膝关节及以下部位的手术麻醉。
（一）超声解剖图
如图2所示，两端高亮回声的骨性突出为坐骨结节和股骨大转子；骨性突出的浅面被臀大肌覆盖，深面可见股方肌。臀大肌与股方肌构成臀下间隙，呈卵圆形高回声的坐骨神经位于其中。
图2. GM：臀大肌；QF：股方肌；BF：股二头肌；OE：闭孔外肌；A：股骨；B：坐骨结节。坐骨结节与股骨大转子之间的高回声卵圆状结构为坐骨神经。浅蓝色为注射区域，白色直线为注射针。（图源：3Dbody）
（二）操作要点
（1）患者取侧卧位，屈髋屈膝，皮肤消毒。
（2）将探头横置于坐骨结节和股骨大转子连线的中点位置。
（3）沿上述连线来回滑动探头，获得坐骨结节和股骨大转子间的坐骨神经超声结构图。
（4）获得目标声像后，采取平面内技术，探头外侧进针。
（5）针尖到达目标位置后，回抽无血，缓慢注射适量局麻药。
三、臀横纹下入路
此入路在臀横纹下方，在股骨小转子水平附近，此处的坐骨神经位置较为表浅，操作较为简单。该入路阻滞平面不及臀上入路，不适合髋部及大腿近端手术的麻醉，可联合腰丛或股神经阻滞用于大腿远端及以下部位手术的麻醉。
（一）超声解剖图
如图3所示，此入路已无臀大肌覆盖，坐骨神经呈圆形或椭圆形高回声结构，位于股骨与半腱肌之间，其浅面为股二头肌，深面为大收肌。图3. BFM：股二头肌；AMM：大收肌；ATM：半腱肌；A：股骨。股二头肌和大收肌之间的梭形高回声结构为坐骨神经，白色直线为注射针。（图源来自网络）
（二）操作要点
（1）患者取侧卧位，屈髋屈膝，皮肤消毒。
（2）将探头横置于臀横纹下方的位置，做短轴切面扫描。
（3）来回滑动探头，获得位于股二头肌与大收肌之间坐骨神经的高回声椭圆形结构。
（4）获得目标声像后，采取平面内技术，探头外侧进针。
（5）针尖到达目标位置后，回抽无血，缓慢注射适量局麻药。
四、前路
此入路大约位于股骨小转子水平，不用摆体位，仰卧位即可，对患者较为友好。但前路坐骨神经位置较深，穿刺不适感较强，需要合适的镇静强度。该入路阻滞平面亦较低，不适用于髋部手术，可用于大腿远端、膝部、小腿和足部的手术。
（一）超声解剖图
如图4所示，前路坐骨神经呈圆形或椭圆形高回声结构，在股骨的内侧、大收肌深面。由浅及深，超声下可见长收肌、短收肌、大收肌、半腱肌等肌肉的回声结构。图4. VMM：股内侧肌；ALM：长收肌；ABM：短收肌；AMM：大收肌；STM：半腱肌；BFM：股二头肌，A：股骨。红绿色圆圈为股深动静脉；大收肌与股二头肌之间的椭圆形高回声结构为坐骨神经，浅蓝色为注射区域，白色直线为注射针。（图源：3Dbody）
（二）操作要点
（1）患者仰卧位，大腿外展外旋。（2）探头置于大腿前内侧，腹股沟下约8cm处（股骨小转子水平）。（3）来回滑动探头，在股骨的内侧、大收肌深面找到圆形或椭圆形高回声结构（坐骨神经）。（5）获得目标声像后，采用平面内技术，从探头内侧进针。（6）针尖到达目标位置后，回抽无血，缓慢注射适量局麻药。
五、腘窝入路
此入路阻滞水平位于坐骨神经的末端。一般用于足部手术麻醉。
（一）超声解剖图
如图5所示，坐骨神经呈高回声圆形或椭圆形结构，位于腘静脉的浅面，两侧为半膜肌和股二头肌。
图5. SM：半膜肌；BF：股二头肌；PA：腘动脉；PV：腘静脉。椭圆形高回声结构为坐骨神经，白色直线为注射针。（图源：3Dbody）
（二）操作要点
（1）患者处于仰卧位或侧卧患侧朝上，皮肤消毒。
（2）将探头横置于腘窝皮肤上方，短轴切面扫描。
（3）滑动探头，寻找搏动的腘动脉声像，坐骨神经一般位于腘动脉或腘静脉浅面，呈圆形或椭圆形高回声影像。
（4）获得目标声像后，采用平面内技术，从探头外侧进针。
（5）针尖到达目标位置后，回抽无血，缓慢注射适量局麻药。
注:超声引导坐骨神经阻滞，特别是高位层面阻滞，坐骨神经有时显现并不清晰，建议联合神经刺激器操作。
部分参考资料《外周神经阻滞与超声介入解剖》（第2版）《米勒麻醉学 》第六版
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