肝脏手术的麻醉管理要点
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2024-9-10 23:15 编辑以下文章来源于醉眼瞭望，作者李志冰
肝脏是人体最大的实质性器官，血供丰富、作用强大，参与机体大部分物质的合成与代谢。随着诊疗水平和围术期管理能力的提升，肝脏手术日益增多。但由于肝脏组织脆弱且供血丰富，手术复杂，创伤大，出血多，给我们麻醉带来了极大的挑战
01、肝脏的解剖基础
肝脏内有两个不同的管道系统：Glisson系统，肝静脉系统。
Glisson系统包含：门静脉、肝动脉和肝管，三者被包裹于一结缔组织鞘内（称Glisson鞘），经肝脏脏面的肝门（称第一肝门）处出入于肝实质内。
肝静脉系统：它的主干及其属支位于Glisson系统的叶间裂或段间裂内，收集肝脏的回心血液。没有独立的肝静脉，左中右肝静脉经肝脏后上方的腔静脉窝（称第二肝门）分别直接注入下腔静脉。
02、肝脏的生理功能
代谢功能：肝脏参与蛋白质、糖、脂类、维生素、激素、酶类、电解质和微量元素等的代谢过程。
解毒功能：人体代谢过程中所产生的有害废物及外来的毒物、毒素，包括药物代谢和分解产物，均要在肝脏解毒，故肝脏是人体内主要的解毒器官可以保护机体免受损害。
胆汁的生成与排泄功能：胆汁是由肝脏细胞制造和分泌出来的物质，有促进脂肪类食物的消化和吸收的作用。胆汁自肝总胆管分泌到胆囊，并在胆囊被浓缩后贮存。当消化食物时，就分泌胆汁，通过胆道到十二指肠。
肝脏的其他功能：
免疫功能参与凝血调节血容量调节热量、水及电解质再生能力03、术前评估重点
1、肝功能的损害程度，有赖于肝脏合成的物质减少如凝血因子等，需慎重处理、治疗或补充。
2、肝功能障碍可能影响某些麻醉药物的代谢，麻醉药物选择要慎重。
3、肝功能障碍影响其它系统的功能，形成一系列复杂的病理生理变化。
肝功能Child-Pugh分级：
A级为5～6分；B级为7～9分；C级为10～15分。
A、B、C级患者 1年内发生肝病相关病死率分别为＜5%、20%、55%。
04、麻醉药物对肝脏的影响
05、麻醉关注点
1、术前用药：镇静、镇痛药用量减少，不主张用吗啡和苯巴比妥钠。阿托品和东莨菪碱常用量不影响肝血流。
2、麻醉方法：各种麻醉方式适用。
硬膜外麻醉应注意： （1）肝病患者有出血倾向，脾亢PLT低者更要注意。 （2）这类病人外周神经对麻药的耐受性并未降低，用量未改变，但分解减慢，尤其是低蛋白血症者，使局麻药离解增加，中毒几率加大。 （3）硬膜外阻滞交感神经相对迷走神经兴奋，而黄疸也使迷走神经占优势，故术中易发生迷走反射，注意监测。 （4）肝脏病人循环代偿能力差，硬膜外阻滞后血压易下降，对输液和升压反应差。低血压时间长，肝缺血损害，用血管收缩药又易引起肝血管收缩。所以，上腹部手术建议不用硬膜外阻滞。
全身麻醉：注意呼吸支持，纯氧吸入，注意药物选择。 药物对于肝脏若是有直接毒性，建议不用；药物若是在肝脏中代谢，谨慎使用，注意剂量往往是减小的；药物不在肝脏中代谢，也没有明确肝毒性，但是，由于肝脏损害可能造成的内环境紊乱（尤其是肝肾衰竭患者）也会影响药物在体内的代谢。
3、其他关注点：
（1）血糖：肝脏病人糖储备少，肝糖元不易分解为葡萄糖，胰岛水平相对高，易产生低血糖，应补充并加用胰岛素和氯化钾，既纠正低血糖，对肝也有保护作用，最好用GIK液。
（2）皮质激素的应用：因肾上腺皮质功能处于相对衰竭状态，故严重肝脏病人手术开始应预防性应用肾上腺皮质激素，因其免疫功能差，又不宜多用。
（3）严重黄疸病人特别是阻塞性黄疸应注意预防肾功能衰竭，维持良好血压，少量应用速尿，如心跳超过110次/分，又无体温高者，注意有无低血容量、低钾、感染性休克和心功能不全，应针对处理。
（4）术中输液：控制液体量，监测CVP,输液选择乳酸林格较好。肝硬化病人血小板和凝血物质减少，应输新鲜血，以保存24小时为好。
（5）纤维蛋白补充或预防性应用抗纤溶药物。
（6）肝炎急性期病人除急症外禁忌手术，此类病人易发生亚急性肝硬化，凝血机制障碍，尤腹部手术，给大量r-球蛋白，有一定预防作用。
（7）纠正凝血紊乱：术中渗血多，可用维生素K1、止血敏和纤维蛋白原和凝血酶元复合物。
06、控制性低中心静脉压（LCVP)
目前在临床上一般将CVP<5cmH2O称为LCVP，目前对LCVP的定义尚无统一标准，一般是指通过某种麻醉技术或方式使CVP降至适宜的范围却不影响动脉血压、不发生低动脉血压、不影响重要脏器灌注的方法称为控制性LCVP。
目前在临床上的方法多为麻醉药物与降压药物的联合应用、液体控制、病人体位的调整等。
LCVP麻醉技术的核心就是液体控制，这也是获取LCVP的关键措施。
在应用LCVP的麻醉管理中，严格的液体控制包括两个阶段：
第一阶段为麻醉诱导后到肝实质横断分离完成时，第二阶段为肝实质横断后到创面止血完成时。
传统上，在麻醉前常输入大量液体以弥补术前的禁饮禁食，使得在诱导时不会发生血流动力学的明显改变。
而在控制性LCVP技术中，在第一阶段，不需输入大量液体来纠正病人因禁食禁饮、胃肠道准备以及麻醉引起的血流动力学变化所致的液体欠缺，仅给病人输入维持静脉灌注的最小液体量，液体输注速度严格控制在1～3 ml/ （kg·h）左右，将CVP维持<5cmH2O 和MAP ≥ 60mmHg 。如果在该阶段SBP<90mmHg或尿量低于25ml/h，即以200~300ml液体行冲击输注；如果出现大出血（出血量大于机体血液总量的25%），可以输入血液制品（全血、血浆、红细胞等）；
在第二阶段，当肝叶切除和止血完成后，在确保其他部位没有出血的前提下开始容量复苏，以晶体液和胶体液补充体内液体缺失，以恢复正常的血流动力学；根据Hb浓度决定是否输入红细胞，一般认为，在并存有冠心病或脑血管病变的病人Hb应高于100g/L，其他病人应高于80g/L。
划重点：LCVP只能算是锦上添花，如果发生大出血，请果断放弃。
END
▼点击“阅读原文”立即体验，让智慧医疗触手可及！
页:
[1]