临床麻醉 | 妇产科手术的麻醉管理
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2024-9-10 23:34 编辑王 媛 译 赵 平 审校妇产科麻醉
Ⅰ. 妊娠母体生理（表32-1）A. 呼吸系统 1. 整个呼吸道可发生黏膜毛细血管充血，这一现象在妊娠的前3个月即可出现，在整个妊娠期间逐渐加重。以往多选择内径为6.0～6.5mm的导管进行气管插管，以减少气道损伤的可能性；如需要也可使用较大内径的气管导管。液体潴留可导致产妇舌体增大，可用以解释为什么足月妊娠妇女Mallampati气道分级Ⅲ～Ⅳ级概率高于普通人群。此外，在分娩过程中，气道评级仍可能发生变化，可使气道分级进一步升高。最后，由于毛细血管充血，鼻插管可 引起鼻出血，因此对孕妇应尽可能避免使用鼻插管。
2. 由于母体和胎儿需氧量增加，母体通过增加潮气量， 使每分通气量增加45%，肺阻力降低50%，以适应这些变化。随着妊娠的进展，增大的子宫使膈肌抬高，导致母体功能残气量下降20%，使孕妇无通气时的氧储备降低，因此在麻醉诱导前需进行充分的充氧去氮。
B. 心血管系统 1. 从妊娠中期末到分娩时，由于每搏输出量的增加及心 率的轻度增快，母体心排血量增加50%。由于血管内容量增加，母体心脏增大，因此，通常会在胸骨左缘闻及Ⅱ级收缩期射血杂音。分娩期，充血子宫收缩将300～500ml的血液自动输入母体循环，使心排血量进一步增加。在产后即刻，由于血液的自动回输及胎儿对下腔静脉压力的突然消失，产妇的心排血量达到最高值，可超出分娩前值的80%～100%。尽管心排血量大幅增加，但由于外周血管阻力下降，分娩时血压与妊娠时相比，并不会明显上升。
2. 妊娠20周后，当产妇平卧位时，可因增大的子宫压迫主动脉和下腔静脉，常发生仰卧位低血压。主动脉下腔静脉压迫减少了静脉回心血量，导致母体低血压，使子宫胎盘血流下降。孕妇平卧时，至少将子宫左倾15°可缓解此现象，并且随着左倾角度的增大孕妇的血压及心排血量可进一步增大。
C. 血液系统 1. 整个妊娠过程中血容量明显增加。由于血浆容量增加（妊娠34周时增加高达50%）大于红细胞容量增加，导致相对的稀释性贫血。
2. 在妊娠期间，孕妇处于高凝状态。妊娠期除凝血因子Ⅺ、凝血因子ⅩⅢ外，大部分凝血因子浓度增高，血小板的生成、激活和消耗均增高。这一高凝状态有助于分娩过程中减少失血，尽管也会增加发生血 栓性并发症的潜在可能。
D. 神经系统 1. 妊娠过程中，最低肺泡有效浓度下降达40%，其机制仍不明确，可能与妊娠期激素和内啡肽水平改变有关，引起痛阈增高或妊娠诱导性镇痛现象。然而，这种对挥发性麻醉药物敏感性的增加并不代表麻醉药物在脑内作用的增强，因此，术中使用低浓度吸入麻醉药仍需谨慎，以免增加术中知晓的风险。由于产妇心排血量增加，因此静脉麻醉药物诱导速度加快；相反，由于孕产妇每分通气量增加，功能残气量降低，因此吸入性麻醉药物起效速度变慢。
2. 产妇区域麻醉时，局麻药需求量较非妊娠病人减少。 其原因如下： a.脑脊液蛋白质含量降低，导致游离和活性药物比例增加。 b. 脑脊液pH升高，使非离子化的局麻药物比例增加。 c. 妊娠期间硬膜外隙静脉丛扩张，导致腰段脑脊液量减少，使脊麻时局麻药更易扩散，节段阻滞所需药量相应减少。
3. 妊娠期间，从妊娠6周开始，虽然孕产妇舒张压及 外周血管阻力下降，但孕产妇的交感神经系统作用增强。产妇的血流动力学稳定性高度依赖交感神经 系统调节，这就解释了为何在区域麻醉后，产妇血 压会大幅下降。产后24～48h内，交感神经系统功 能恢复正常。 4. 孕产妇仰卧位时，腰椎生理前屈向头侧移位并且胸 椎后突程度减弱，进而导致麻醉药物向头侧扩散增加。
E. 胃肠道系统：由于食管下段括约肌松弛，以及增大子宫对胃的机械挤压，30%～50%的妊娠妇女有胃反流和胃灼感症状。妊娠妇女误吸风险增加，但发生在哪一妊娠时期尚不清楚，尽管在妊娠早期3个月内屏障压（胃内压与食管下段括约肌张力之差）已下降。胃排空并不减慢，但在分娩时，胃排空会延迟（特别是使用阿片类药物后）。由于分娩期产妇具有误吸潜在风险，若实施全身麻醉，应常规给予非颗粒状抗酸药物，还应考虑使用H2受体阻滞药和甲氧氯普胺（胃复安）。一般来说，除非有禁忌证者，第二和第三孕程或妊娠期有反流症状病人，均以快速诱导为宜。
F. 肾：肾血流量和肾小球滤过量可增高达50%，致使肌酐清除率升高，血尿素氮和肌酐水平降低。
G. 肌肉与骨骼：子宫增大引起腹内压增加及腰椎生理前屈更加明显，牵拉或压迫股外侧皮神经，进而导致大腿前外侧区域感觉丧失（麻痹性股痛）。孕妇常出现腕管综合征，其病因较为复杂；妊娠期常出现的耻骨联合分离的病因可能是妊娠期间松弛素水平增高所致。
Ⅱ. 分娩过程A. 分娩：从出现宫颈变化的宫缩开始分为3个阶段。
1. 第一产程：从出现规律宫缩开始至宫颈完全张开。它又可以分为一个发展缓慢的潜伏期和一个以宫颈扩张加速为特征的快速发展活跃期。BMI＞30kg/m2 的孕妇或者怀有男性胎儿的孕妇的第一产程可能会延长。这些因素提示我们对于所有的孕产妇均采用目前广泛应用的分娩曲线来评估产程的进展是有局限性的。
2. 第二产程：从宫颈完全张开至胎儿娩出。
3. 第三产程：从胎儿娩出至胎盘娩出。
B. 疼痛：第一产程早期，疼痛主要因宫缩和宫颈扩张， 是由T10～L1节段脊神经所介导的。第一产程活跃期和第二产程早期疼痛缘于会阴的牵拉，并经阴部神经传递到脊髓S2～S4节段。
C. 胎儿评估：分娩过程中一般采用连续或间断胎心率 （FHR）监测进行胎儿评估。在美国，产妇连续FHR监测率高达85%。正常FHR为110～160次/分。胎儿心动过速提示胎儿宫内窘迫、母体发热、绒毛膜羊膜炎或母体用药的结果。持续性胎儿心动过缓最常见的原因是缺氧。但是，其他的病因，如先天性心脏传导阻滞、母体使用β受体阻滞药或低体温也可引起胎儿心动过缓。在10min的胎心监护过程中FHR的波动每分钟至少要在两个周期以上才能被定义为FHR基线变异。最小变异是指小于5次/分的波动，中度变异是指6～25次/分的波动，显著变异是指大于25次/分的波动。FHR变异性是由胎儿的迷走神经调节的，是反映胎儿迷走神经张力及基础健康状况的指标。变异减少可能与胎儿缺氧、神经源性异常及分娩过程中应用阿片类药物或其他药物引起的中枢神经系统抑制有关；如未监测到FHR变异则考虑存在FHR减速（FHR从基线下降至最低点超过15s）。反复发作晚期减速或深幅度变异减速（特别是基线变异性微弱甚至消失的情况下）应该对胎儿进行进一步的评估和监测以明确胎儿状态。减速分类见图32-1。
图32-1 胎心率周期性减速与子宫收缩相关性图形
1. 早期减速：与宫缩同步发生的平缓减速（通常比基线低20次/分），其记录波形恰好与宫缩记录波形互为镜像，胎心减速最低点就是宫缩最强时刻。这是由胎头受挤压或轻度缺氧使迷走神经张力增高所致，无须处理。
2. 变异减速：减速的持续时间和表型呈极不规律性被定义为变异减速。它可伴随宫缩产生，但也可能自发出现。变异减速与脐带受压和血流量减少或第二产程胎头受压有关，严重和（或）反复出现变异减速可威胁胎儿安全。已证实羊膜内输液（在破膜后通过宫颈导管向羊膜腔内输注羊水）可改善或解除变异减速，以降低紧急剖宫产的概率。
3. 晚期减速：在宫缩开始后10～30s出现心率缓慢下 降，宫缩结束后才逐渐恢复到基线水平。晚期减速提示母体-胎儿间氧交换发生障碍，是由每次宫缩导致子宫血流减少，引起胎儿低氧所致。一旦发现，将子宫充分推向左侧、纠正母体低血压、调整缩宫素剂量、面罩吸氧，以最大限度确保胎儿氧供。 如果这些措施尚不能解除晚期减速，必须尽快娩出胎儿。
4. 电子FHR监测仪也有明显的局限性，包括较高的假阳性率和变异性。此外，使用电子FHR监测仪会增加手术分娩的可能性，被认为与较低的新生儿癫痫发生率相关，但不能降低脑瘫的发生率。为尽量减少假阳性的干扰，可采取一些辅助测试方法评估胎儿的健康状况。 a. 胎儿头皮刺激：头皮刺激加速反应（试验者用手指抓挠胎头部）或其他方法刺激胎头后出现加速反应则提示胎儿状况良好，pH至少在7.19。 b. 胎儿血氧饱和度仪：在胎儿心率不稳定的情况下，通过连续监测胎儿的血氧饱和度，加强对胎儿状况的评估，但已证实这一技术并不能降低剖宫产率或改善新生儿预后。
Ⅲ. 产程中常用药物
A. 血管升压药：母体低血压的警示症状包括头晕、恶心、 呼吸困难、冷汗；母体低血压可导致子宫胎盘功能衰竭和胎儿窘迫。区域麻醉产生交感神经阻滞和SVR降低，从而引起母体有症状性低血压。产科麻醉中理想的血管升压药能升高母体血压的同时不减少子宫胎盘血流量。
1. 麻黄碱：是一种间接的拟交感药物，可同时激动α 和β受体。其变时变力作用可引起外周和子宫血流量增加。麻黄碱是治疗母体低血压传统选择药物。
2. 去氧肾上腺素：以往认为去氧肾上腺素能升高母体血压，但会降低子宫胎盘血流量。但近来证据表明，去氧肾上腺素在治疗母体低血压方面的作用效能与麻黄碱相当，但比麻黄碱更少地引起胎儿酸血症和 APGAR评分降低。因此，目前临床上越来越多地应用去氧肾上腺素来预防和治疗母体低血压。
3. 去甲肾上腺素和肾上腺素：与去氧肾上腺素相比，稀释的去甲肾上腺素在治疗脊麻后的低血压中可以增加心排血量，并且心动过缓的发生率较低。通常只用于通过液体复苏和使用传统血管升压药无效的严重母体低血压。
B. 催产药：是指能刺激子宫收缩的药物。
1. 适应证
a. 诱发或加速分娩。
b. 控制产后宫缩乏力和出血。
c. 诱发治疗性流产。
2. 最常使用的药物包括合成的垂体后叶激素类：缩宫 素；麦角碱类：麦角新碱和甲麦角新碱；前列腺素类：15-α-甲基前列腺素F2和前列腺素E1。
a. 缩宫素：作用于子宫平滑肌，加快加强宫缩。缩宫素的心血管系统副作用包括血管扩张、低血压、心动过速和心律失常。大剂量缩宫素可有抗利尿作用，可诱发低钠血症、水中毒、脑水肿，若同时大量静脉补液，可引发惊厥。缩宫素通常需稀释后静脉持续输注给药。
b. 麦角碱类药：用于分娩第三产程控制产后出血。其心血管副作用包括血管收缩和高血压，若并用血管升压药更明显。因静脉给药可引起严重高血压、惊厥、脑卒中、心肌梗死和肺水肿，故主张肌内注射途径用药。对既往有周围血管疾病、先兆子痫、高血压或冠脉疾病病人，应慎用或避免 使用此类药物。
c. 15-甲基前列腺素F2α，卡孕栓：用作治疗子宫收缩迟缓。常用剂量为250μg肌内注射或子宫肌层内注射，两次注射间歇应大于15min，总剂量不超过2mg。用药后可引起一过性高血压、严重的支气管收缩和肺循环阻力明显增加。有哮喘病史的病人，禁用此药物。其他副作用还包括发热、恶心、呕吐和腹泻。
d. 前列腺素E1可升高子宫肌细胞内游离钙浓度，从而改善子宫的张力。该药剂型为每片200μg，采用入肛或阴道内给药以治疗产后出血。其副作用同15-甲基前列腺素F2α，但较后者更少发生。
C. 宫缩抑制剂：用于延缓或终止早产，适于妊娠34周或 小于34周活胎孕产妇。宫口扩张不足4cm且宫颈管消失不到80%的病人，终止早产的希望较大。
1. 适应证
a. 终止子宫过早收缩。
b. 延缓或阻止分娩，为采取其他治疗措施争取时间 （如用倍他米松促胎肺成熟）。
c. 为将产妇从社区医院转运至有新生儿重症监护条件的三级医院争取时间。
2. 禁忌证
a. 绒毛膜羊膜炎。
b. 胎儿窘迫。
c. 胎死宫内。
d. 大出血。
3. 特殊药物
a. β2受体激动药：如特布他林，可使子宫平滑肌松弛，使母体产生支气管扩张、血管扩张和心率加快。其代谢影响包括高血糖、低血钾、高胰岛素血症和代谢性酸中毒。病人可能出现肺水肿或胸痛，但疗程短于24h很少发生。在应用此类药物前，已有高血糖者应予以纠正，既往有心脏病史者应描记基础心电图。
b. 环氧化酶抑制药：如吲哚美辛，可阻止花生四烯酸转化为前列腺素。对母体副作用较少见，但对胎儿可能会产生胎儿动脉导管过早关闭及胎儿尿量产生减少的副作用。因此，此类药物应用于妊娠32周以后产妇或妊娠并发羊水过少者应十分谨慎。
c. 钙通道阻滞药：可阻止肌浆网内钙释放，从而抑制子宫收缩。钙通道阻滞药是有效的宫缩缓解药，产妇能良好耐受，但仍可能出现低血压。
d. 硫酸镁：由于作用效果有限，目前已经不再作为宫缩抑制剂被推荐使用，而是用于高危病人先兆子痫的预防治疗。硫酸镁可拮抗细胞内钙的作用从而抑制宫缩。硫酸镁的副作用包括反射减弱、昏睡和恶心，若血药浓度进一步升高，可发生外周性呼吸抑制，心电图改变和肺水肿。
Ⅳ. 药物的胎盘转运
A. 大部分的药物主要是通过被动扩散方式转运通过胎盘 的，少数的药物也有通过易化扩散及主动转运的方式通过的。促进药物快速扩散的因素包括：
1. 低分子量。
2. 高脂溶性。
3. 低解离度。
4. 低蛋白结合率。
B. 大部分吸入和静脉麻醉药：因其分子量小、脂溶性高、 相对不解离和蛋白结合率低，故均易于透过胎盘。
C. 阿片类药物：易于透过胎盘，引起胎儿神经系统及呼 吸系统的抑制。
D. 肌松药：为水溶性、离子化分子、分子量大，因此不 易透过胎盘。
E. 抗胆碱能药物的转运是不同的：格隆溴铵几乎不能透过胎盘，而阿托品则可以完全透过胎盘。一少部分乙酰胆碱酯酶抑制剂可以透过胎盘。
F. 血管活性药物：如降压药、抗心律失常药和升压药（除 去氧肾上腺素外）可透过胎盘，且对胎儿产生作用。
G. 局麻药是离子化程度低的弱碱基药物，因此当局麻药 被母体吸收入血时可透过胎盘（如通过硬膜外静脉丛吸收入血）。胎儿窘迫引起的酸中毒，促进药物的电离及随后的胎盘转运，并使碱性药物蓄积，这一过程被称为“离子捕获”。然而，在正常情况下，这些浓度并未引起临床毒性表现。
Ⅴ. 经阴道分娩的镇痛
A. 自然分娩：某些孕妇选择在尽可能少的药物干预下进 行分娩。但仍应预先对所有产妇用药史做全面了解，以便应对急诊剖宫产手术或复苏抢救病例考虑用药之需。
B. 全身镇痛用药
1. 阿片受体激动-拮抗药：纳布啡和布托啡诺是临床上首选的全身辅助镇痛药，其优势在于在镇痛效能基础上的对母体呼吸抑制的封顶作用。
2. 阿片类药物：哌替啶、吗啡、瑞芬太尼及芬太尼是常用的阿片类药物。母体相关副作用包括剂量依赖的呼吸抑制、镇静及快速的胎盘弥散能力等均限制了阿片类药物的应用。这些药物可引起新生儿呼吸抑制及可降低胎儿FHR变异率，若在分娩过程中使用该类药物，在胎儿娩出时应配备有经验医务人员负责新生儿复苏及新生儿神经行为学评估。
3. 吸入性镇痛药：氧化亚氮是被世界范围内应用的吸入性镇痛药，通常与50%氧气混合应用。其镇痛作用有限，同时对环境的污染也是许多医生担心的问题。与阿片类药物合用易出现低氧血症。对新生儿呼吸几乎无抑制。
C. 硬膜外镇痛：是目前最有效的分娩镇痛方式，也是最 容易从分娩镇痛状态转化到可以进行剖宫产手术麻醉状态的镇痛方法。现有证据显示，与全身应用镇痛药物相比，椎管内镇痛，其镇痛效果更理想，并不显著增加剖宫产率。硬膜外镇痛分娩产妇的第二产程增加约15min，需阴道助产的风险增加。
1. 操作技术
a. 首先建立静脉通路。一些麻醉医师在硬膜外穿刺置管前常规预输500ml的液体进行扩容。但是，一些小型的研究对预扩容持相反观点，认为这样可能会影响FHR。
b. 应根据医疗机构的操作常规记录生命体征和胎心率。
c. 在操作前给予口服非颗粒状抗酸药物。
d. 要考虑妊娠妇女生理学及解剖学的特点，如硬膜外血管扩张、腹部增大、间断出现子宫收缩等。 病人可采用坐位或侧卧位。
2. 优点
a. 提供持续性的镇痛，倘若自然分娩产妇需改为剖宫产时，硬膜外镇痛也可以满足手术的需要。
b. 药物的剂量和模式个体化（如病人自控镇痛）。
c. 疼痛控制可以减轻母体过度通气或通气不足，降低每分通气量和耗氧量。
d. 记忆，觉醒及避免情绪感知。
3. 缺点
a. 需要病人配合。
b. 操作者需要具备对孕产妇实施神经阻滞的能力。
c. 需要进行生命体征的监测，纠正可能发生的低血压。
d. 约1.5%病人发生硬脊膜意外穿破。
4. 禁忌证
a. 病人拒绝接受或摆体位困难。
b. 病人凝血功能障碍，或严重的（先天性或获得性）血小板减少。
c. 病人置管部位感染。
d. 病人严重低血容量。
e. 颅内占位、颅内压增高者，一旦穿破硬膜脑脊液流失，极易发生脑疝。
5. 麻醉用药
a. 应用含有1∶200 000（15μg）肾上腺素的1.5%利多卡因3ml（45mg）作为试验剂量，以验证导管是否误入蛛网膜下腔或血管内；若有心动过速或合并高血压的产妇，则应使用不含肾上腺素的局麻药作为试验药物，以防血管内误注后引起严重高血压。
b. 无痛分娩的目标是在不产生显著的运动阻滞条件下消除疼痛。局麻药与镇痛药混合液可以达到这种效果。我们现行用法是0.08%（0.8mg/ml）布比卡因与2μg/ml芬太尼的混合液。相比于传统的连续硬膜外病人自控镇痛方式，目前更为推荐通过程序控制的间歇硬膜外注药模式。因为后者方式麻醉药物的扩散更广，更能有效地提供良好 的麻醉效果并且减少运动神经阻滞，增加病人满意度。额外的临床单次剂量是5～10ml。随着产程进展，必要时单次注射更高浓度的局麻药来满足镇痛需求，如0.125%～0.250%布比卡因或 0.1%～0.2%罗哌卡因。当临床镇痛效果低于预期时应该考虑是否是硬膜外导管位置异常或功能异常。
c. 硬膜外镇痛开始实施时及每次经硬膜外导管注药时，血压的监测应该更频繁，因为可能会造成全身低血压及胎盘低灌注。低血压的常规治疗包括晶体液扩容及必要时静脉给予5～10mg麻黄碱或 80μg去氧肾上腺素治疗。
d. 分娩过程中持续硬膜外输注镇痛药物也同样有效， 但是在我们医院不常用。
6. 并发症
a. 硬膜外置管失败：硬膜外导管移位导致的镇痛失败率达5%～13%。
b. 穿破硬膜的发生率为1.5%。硬膜外间隙越大，穿刺尝试次数越多，该并发症的发生概率越高。相反，操作者经验和技术提高及采用空气压缩试验可以降低该并发症的发生率。意外蛛网膜下腔置管及给药多见于困难硬膜外穿刺的病人。因此，必须仔细标注相应导管的标签。
c. 硬膜穿破后头痛（PDPH）：意外穿破硬脊膜的病人中有近52%的病人会出现前额部或枕后部的头痛并向颈部放散，并且会在穿刺后5d内出现。其特点为病人直立体位头痛症状加重。硬膜外穿刺发生PDPH的危险因素包括年轻（＜40岁）、女性、低体重指数、有PDPH病史、使用带有切割斜面的穿刺针及阴道分娩。对于轻度的PDPH病 人，治疗手段主要包括补液、卧床休息、镇痛药物、咖啡因及避免头部抬高，研究表明，预防PDPH的措施有效性有限。若头痛剧烈，可考虑硬膜外血填充（EBP）治疗。首次EBP后，75%的PDPH病人症状缓解。初次治疗无效病人可从第二次EBP治疗中获益。然而，很重要的一点是若病人头痛不缓解或非典型性头痛，应对病人进行再评估以排除其他产后头痛病因，如脑膜炎、硬膜下血肿、复视、听力丧失及脑静脉血栓。
d. 药物注入血管内：局麻药物神经毒性作用所产生的症状和体征是与药物进入血管的剂量和速度相关的。一旦怀疑药物误入血管，应停止注药并立即给予气道处理和充分供氧、予以脂肪乳剂等 相应措施。若发生循环虚脱，应立即行心肺复苏（CPR）、子宫左移并行濒死剖宫产（PMCD）。
e. 全脊麻：每次硬膜外注药以前应回抽检查导管位置。拟注入硬膜外腔的大剂量局麻药误注入硬膜下腔或蛛网膜下腔，可引起高位或全脊麻。病人先出现恶心、低血压和意识消失，继之发生呼吸心搏骤停。急救措施包括维持母体气道通畅、确保胎盘最大灌注、纠正低血压（子宫左移、输液，必要时应用血管升压药或正性肌力药）。由 全脊麻引起的呼吸心搏骤停需按妊娠期ACLS协 议进行急救处理。
D. 脊麻：鞘内给予小剂量0.25%布比卡因（1～2.5mg） 镇痛快速起效，持续时间达90min。单次脊麻可使产程延长且镇痛时间固定，不推荐产程中使用。当分娩迫在眉睫时，脊麻可快速起效。鞘内加入吗啡可延长镇痛时间，但研究结论并不一致。
E. 脊麻-硬膜外联合镇痛：可以同时提供有利于分娩的快 速的骶神经镇痛（2～5min）以及连续的硬膜外镇痛。 对于因分娩疼痛而不能主动配合硬膜外置管操作的病人，脊麻的快速起效可以增加硬膜外成功的概率，但无法快速判断硬膜外是否有效，而且，硬膜外给药会影响鞘内麻醉药物的扩散范围。加用脂溶性阿片类药物可以降低局麻药物的用量，继而降低了局麻药物引起的运动神经阻滞及严重的低血压。这对那些十分依赖前负荷的病人非常有利。当使用非常细小的铅笔尖状细针穿刺时，尽管穿透了硬脊膜，术后的PDPH发生率并没有增加。穿破硬膜可增加脊髓感染的风险。与硬膜外给药相比，鞘内应用阿片类药物瘙痒的发生率增加。
F. 穿破硬脊膜的硬膜外技术（DPE）：指的是用脊麻针穿 破硬膜，但与腰硬联合技术不同的是，并不在鞘内给药，仅是将硬脊膜刺破。研究表明，由于这种穿刺方式会使麻醉药物少量进入鞘内，因此，比腰部硬膜外麻醉更容易产生骶部皮肤阻滞。研究的数据是相互矛盾的，但是，一些研究认为相比于单纯的腰部硬膜外麻醉，DPE可以提供更好的阻滞效果，并且副作用少于腰硬联合技术。
Ⅵ. 剖宫产麻醉剖宫产麻醉方式的选择主要取决于手术的紧急程度。剖宫 产指征包括母体因素（既往剖宫产术、产程停滞、引产失 败、病理胎盘或子宫）或胎儿因素（胎位不正、胎儿状态 不佳）。
A.无论选择何种麻醉方式，都应该将病人的体位摆放为 左倾15°以缓解子宫对下腔静脉的压迫，防止母体低血压及子宫缺血。
B. 应该预防性地应用非颗粒性的抗酸药、H2受体拮抗剂 和（或）甲氧氯普胺。在择期剖宫产术中，术前2h内可饮用清亮液体。在自然分娩过程中，孕产妇可饮用适量的清亮液体；但是当分娩的孕产妇存在误吸的高危因素（如病态肥胖）或高中转手术风险（如无胎心监护保障）时，应严格限制饮食饮水。
C. 麻醉技术 1. 区域麻醉：是应用最为广泛和常见的麻醉方式，为母婴提供良好的麻醉效果，并最大限度地减少并发症如气道损伤、胎儿麻醉药物暴露及产后出血。 a. 脊麻：起效快，但麻醉持续时间有限。T4感觉平面足以覆盖内脏组织。重比重布比卡因（0.75%布比卡因与8.25%葡萄糖溶液混合而成）可通过体位调整使局麻药向头侧扩散。剖宫产术脊麻应用布比卡因的ED95为11.2mg。局麻药液中加入脂溶性阿片类药物（如芬太尼或舒芬太尼）可减 轻内脏不适感。为了达到相对长时间的术后镇痛，可在局麻药中加入亲水性阿片类药物（如吗 啡或氢吗啡酮）。预充晶体液或预防性应用去氧肾上腺素可以预防麻醉引起的交感神经抑制性低血压的发生。术后应加强监测以防迟发性呼吸抑制的发生，如瘙痒等不良反应严重时，给予适当处理。 b. 硬膜外麻醉：是在已进行分娩镇痛的孕妇，中转剖宫产时最为常用的麻醉方式。与脊麻相比，硬膜外麻醉起效慢，需要麻醉药物剂量大，必要时需要追加用药。常用药物包括含肾上腺素的2% 利多卡因及3%2-氯普鲁卡因；布比卡因由于起效慢而限制了它的应用，利多卡因中加入碳酸氢钠或2-氯普鲁卡因可提高起效速度。需要注意监 测病人的感觉平面，必要时需要重复给药。胎儿娩出后加入2～3mg不含防腐剂的吗啡用于术后镇痛。与鞘内注射一样，硬膜外吗啡镇痛应监测胎儿迟发性呼吸抑制和瘙痒的发生。 c. 脊麻-硬膜外联合麻醉：优点在于迅速起效并且可以延长麻醉时程。尽管在开始阶段，硬膜外导管的有效性并不能得到检验，但是，大量的数据及实践证实这种技术手段下的硬膜外导管的位置通常都是准确的。
2. 全身麻醉 a. 适应证 （1）椎管内麻醉失败。 （2）情况紧急，来不及行椎管内麻醉。 （3）母体因素。 （4）有局麻药应用禁忌证。 b. 孕产妇误吸风险高且通常是困难气道，要求麻醉医师充分准备维持气道的多种方案及多种高级设备。因此，孕产妇全身麻醉前通常预先吸氧，之后进行快速诱导及气管插管。 c. 为了尽量减少胎儿暴露于麻醉药物的时间，在气管插管成功后立即开始剖宫产术。由于氟烷类吸入麻醉药物抑制子宫收缩，在胎儿娩出后习惯将吸入麻醉药浓度降低至0.75～0.5MAC并增加氧化亚氮的比例或者转为应用丙泊酚静脉输注。静脉给予咪达唑仑预防因降低吸入麻醉药浓度可能引起的术中知晓。 d. 在麻醉诱导插管后并不是必须要追加额外的肌松药。 e. 急诊病人及气管拔管都代表着高危的时刻，特别是插管困难的孕产妇或者术中出现了大量的液体 转移的病人。对于这类病人应该严格气管拔管指征，甚至考虑延迟拔管。 f. 由于缺少长效阿片类镇痛药，术后需要适度的镇痛措施，如神经阻滞（如无禁忌可行腹横肌平面阻滞）或病人行阿片类药物的静脉自控镇痛。
Ⅶ. 先兆子痫
先兆子痫是妊娠期常见的疾病，发生率约5%，常发生于 初产妇及合并糖尿病、高血压等慢性疾病的孕妇中。尽管 其确切病因尚不清楚，目前认为与母体免疫及炎症反应过 度及胎盘慢性缺血导致的血管生成因子上调有关。
A. 诊断
1. 妊娠20周后出现的持续性的高血压即可以考虑诊断子痫前期。
2. 美国妇产医师协会定义了子痫前期的诊断：单次血压高于160/110mmHg或间隔4h以上两次血压均高于 140/90mmHg，包括蛋白尿或器官损害（血小板减少、肺水肿、肾衰竭或肝损伤）。
3. 子痫前期重度定义：间隔4h以上随机两次血压高于 160/110mmHg，伴随视觉损害，新发的头疼或上述症状的终末器官后遗症。
4. 两个附加诊断：HELLP综合征和子痫也属于此类疾病。 a. 子痫：先兆子痫产妇除外其他病因而发生抽搐被定义为子痫。先兆子痫产妇，约50%死亡。
b. HELLP综合征（溶血、肝酶升高和血小板减少）： 该综合征涉及一系列实验室检查结果异常，是先兆子痫最严重表现。HELLP综合征一旦确诊，严重不良后果的风险随之增加，不良后果包括胎盘早剥、肾衰竭、肝包膜下血肿形成、肝破裂，甚至胎儿和产妇死亡。
B. 处理
1. 产科处理
a. 期待治疗：对于无重度子痫前期特征或胎儿未成熟的孕产妇，可以在严密的监测下期待至妊娠37周。
b. 分娩：妊娠大于34周，存在重度子痫前期特征的孕产妇建议终止妊娠。娩出胎盘被认为是治疗子痫前期的治疗方法之一。
2. 药物治疗
a. 预防抽搐：可选用硫酸镁预防和治疗子痫抽搐。 镁剂应在分娩全程及产后24～48h持续使用。硫酸镁负荷剂量4g经30min以上静脉注射，继之以1～2g/h速度持续输注。由于镁剂有血管和内脏平滑肌松弛作用，因此接受镁剂治疗病人可发生低血压、产后宫缩无力和出血。
b. 抗高血压药：如拉贝洛尔、肼屈嗪和钙通道阻滞药。治疗目标不在于血压降至正常，而是防止病人逐渐发展成高血压危象、高血压脑病或脑卒中。应用降压药时，重要的是应切记胎盘无自动调节血流的功能，因此，母体血压突然下降会导 致胎盘灌注降低，对胎儿产生不良影响。
c. 液体管理：因先兆子痫病人发生肺水肿风险性增加，故应谨慎采用晶体液来纠正血管内容量的缺失。
d. 凝血功能异常：血小板减少（少于100000/μl）是引起凝血功能异常最为常见的原因。神经阻滞要求血小板数量在75000/μl以上。要警惕椎管内血肿的发生，并要随时做好可能需要神经外科干预的准备，也可能存在其他凝血因子的异常。重度先兆子痫或HELLP综合征病人应定期检查血小板及凝血功能。
C. 麻醉
1. 椎管内麻醉
a. 椎管内麻醉是阴式分娩及剖宫产的主要麻醉方式。
b. 在子痫前期的病人中有超过20%的病人血小板计数小于150×109/L，在子痫前期重度的孕产妇中，比例高达50%。任何方式的椎管内麻醉（包括硬膜外导管拔出前），均应常规检测血小板计数。
c. 硬膜外麻醉：早期硬膜外置管镇痛有助于改善子宫胎盘灌注，降低母体循环中儿茶酚胺水平，应于胎儿不能耐受分娩需急诊剖宫产前重新评估硬膜外导管功能。
d. 脊麻：先兆子痫病人实施脊麻，以往多有顾虑母体低血压导致子宫胎盘灌注减少。近来越来越多的证据支持，先兆子痫产妇实施脊麻是安全的。
2. 全身麻醉：通常用于急诊剖宫产术或凝血功能异常或区域麻醉禁忌病人。全身麻醉的缺点包括自主神经系统刺激、气管插管和拔管所导致的高血压。可加用瑞芬太尼进行诱导以减轻窥喉时的高血压反应。弥漫性的气道间质水肿使困难插管可能性增加。此外，先兆子痫产妇实施全身麻醉时，也要考虑镁剂对肌松药的敏化作用。
Ⅷ. 围产期出血
在全世界范围内，围产期出血是产妇死亡的首要原因，约 占15%。
A. 产前出血：常见子宫胎盘出血，直接减少胎儿氧供。
1. 前置胎盘：当胎盘植于胎先露之前则发生前置胎盘。 当胎盘完全覆盖宫颈口称为真性前置胎盘；如果胎盘靠近宫颈口则是胎盘低置状态。通常表现为妊娠中晚期无痛性阴道出血。首次出血通常是自限性的，并且不影响胎儿。既往有剖宫产史和前置胎盘史的病人发生胎盘植入的可能性较高，最终可能需要行妊娠子宫切除术。胎盘边缘距宫颈口至少要达到1cm才可以考虑阴道分娩。在麻醉选择时首要考虑的是病人的出血量及出血速度。
2. 胎盘早剥：是指正常植入的胎盘过早地发生剥离。临床上，胎盘早剥应伴随腹痛，出现可见的或隐匿的阴道流血。胎盘早剥的危险因素包括高血压、子痫、高龄及腹部外伤等。分娩方式可根据早剥的程度进行选择。其麻醉管理与前置胎盘基本相同。1/3的胎盘早剥病人合并凝血功能障碍，DIC发生率 极高。
3. 胎儿血管前置：指的是供养胎儿的血管前置于胎先 露，并没有在脐带的保护内。经阴道检查的创伤、人工破膜或者胎先露下降均可引起血管破裂导致胎儿出血，需即刻剖宫产剖出胎儿。
4. 剖宫产术后经阴道分娩（VBAC）：既往仅有一次剖宫产史，且为下段横切口的产妇，若此次妊娠为单胎头位，且已有宫缩发动，可进行经阴道试产。此类病人禁用前列腺素诱产，但缩宫素逐渐加量可用于试产。子宫瘢痕裂开的发生率为0.7%，并不影响胎儿存活也不产生大量出血；子宫破裂的发生率为0.65%，若影响胎儿存活产生大量出血，需紧急行剖宫产或产后腔镜修复。若发生子宫破裂，既有的有效硬膜外置管可为急诊手术提供快速安全的麻醉。若子宫破裂引起大出血，则麻醉处理与活动性出血病人相同。
B. 产后出血：定义为阴道分娩出血大于500ml，或剖宫产 出血大于1000ml。
1. 子宫弛缓：定义为产后不协调的子宫收缩，是最常见的产后出血原因。危险因素：剖宫产、引产、高血压、糖尿病、产程延长及高龄。应使用子宫收缩药物。缩宫素是治疗产后子宫迟缓的一线用药。依据临床需要给予晶体液、胶体液和血液制品进行复苏。 若保守治疗无效，可考虑手术治疗或行动脉栓塞。
2. 胎盘残留：占所有经阴道分娩的3.3%。通常需要进行手法子宫探查，脊麻或硬膜外麻醉有利于此项操作。若需要进一步使子宫松弛，可静脉注射硝酸甘油50～100μg，可给予小剂量氯胺酮镇痛。应避免面罩应用吸入性麻醉药物，因为饱胃反流误吸的风险极大，缺乏气道保护，如病人有明显出血和低血容量，则需进行气管插管下全身麻醉，用吸入麻醉药维持麻醉。当残留胎盘被清除时应立即关闭吸入麻醉药，以防子宫收缩无力引起出血。多数病人还需加用其他宫缩药物来改善子宫张力。
3. 妊娠产物残留：可导致明显产后出血。主要治疗措施是进行清宫术，以去除残留胎盘组织碎片，此时并不需要子宫松弛。其麻醉可以通过增加已有硬膜外麻醉药剂量或诱导全麻来实现。
4. 阴道、宫颈和会阴裂伤：也是产后出血的常见原因。 隐匿出血量难以估计。病人需充分镇痛以利于裂伤修补，可以增加原有区域麻醉药物剂量，否则，需置管行区域麻醉或局部浸润麻醉或改为全身麻醉。
5. 子宫内翻：是产后出血罕见的原因（1/3400），属名 副其实的产科急诊。静脉注射小剂量硝酸甘油可提供充分的子宫松弛而免于全身麻醉。子宫复位后常伴随宫缩无力，故需应用促进宫缩药物。
6. 胎盘植入：指胎盘附着异常，通常发生在既往剖宫产史或前置胎盘孕妇中。胎盘植入的发生率逐年增加与剖宫产率的增加直接相关。胎盘植入分为3种类型：真性粘连（胎盘异常附着于子宫），植入（浸入子宫肌层），浆膜层植入（穿透肌层至浆膜层或邻近器官）。产前明确诊断胎盘植入需要子宫切除来改善预后。麻醉准备包括学科之间的交流及对术中大量出血的准备。
Ⅸ. 羊水栓塞
A. 羊水栓塞（AFE）：罕见，但却是妊娠期灾难性并发 症。围产期任何突然发生的不明原因的呼吸循环衰竭都应考虑羊水栓塞的可能。通常表现为低血压、低血氧及凝血功能异常。由于AFE需排除其他原因才可做出诊断，几乎均为事后诊断，但必须有凝血功能障碍的证据。其真正的发病率并不清楚，估计有1.7～5.4例/100000活产。受累产妇死亡率高达80%。生存病人中，严重和永久性神经系统后遗症达85%。羊水栓塞为排除诊断。排除诊断包括心肌梗死、肺栓塞、过敏性休克、子痫及脓毒血症等。
B. 病理生理：AFE的病因并不完全明晰，且不同于一般意 义上的栓塞，认为是一种促发因素，即由母体-胎儿间隔膜屏障的破坏，导致胎儿细胞、羊水和炎性介质进入母体循环所致，引起母体发生SIRS。
C. 临床演变：高危因素包括母体高龄、胎盘早剥、子痫 及引产。诊断主要依靠临床症状，其典型表现为产时或产后即刻出现急性低氧血症和低血压，并在短时间内迅速恶化为心血管系统衰竭、凝血功能障碍甚至死亡。AFE主要依赖临床诊断，不推荐实验室检查来确 诊或作为排除诊断的手段。
D. 表现：AFE影响多器官系统，故其临床表现各异。
1. 心血管系统：重症病人100%有低血压，也是本病的关键特征。可以用一个双相休克模型来解释AFE的心血管系统表现。最初短暂的生理反应是由于血管活性物质释放所引起的肺动脉高压，进而导致低氧血症和右心衰竭。在初期尚存活的病人，可继而发生左心室缺血性损伤或直接的心肌抑制引起的左心衰竭和肺水肿。
2. 呼吸：低氧血症是AFE早期表现，认为是急性肺动脉高压、心排血量下降和通气血流比例失调所致。其后，伴随左心衰竭出现肺水肿。许多病人，在左心室功能改善后表现出非心源性肺水肿。
3. 凝血：经历最初的心肺不稳定期存活下来的大多数病人可发生正常凝血级联反应中断，引起DIC及产后出血。
E. AFE的处理：需积极复苏。肺动脉高压引起的右心衰竭可以应用正性肌力药物治疗，如多巴胺和米力农。西地那非、吸入或静脉注射前列环素，以及吸入一氧化氮可降低肺血管阻力。对于凝血功能的治疗，目标是维持血小板计数＞50000及INR值达到正常。应用缩宫素、麦角新碱及前列腺素治疗宫缩乏力。严重的AFE可引起循环衰竭，需要气管插管及CPR。对于难治性AFE，可以采用心肺转流、体外膜肺、主动脉球 囊反搏等手段支持。若病情发生在分娩前，应迅速将 胎儿娩出（建议妊娠23周后），以提高胎儿的生存概率，也有助于产妇的复苏。
Ⅹ. 妊娠期非产科手术的麻醉
A. 1%～2%的孕妇在妊娠期接受非产科手术。单纯的择期手术是妊娠期的相对禁忌，应该推迟至产后6周进行。如果手术不得不进行，手术建议被安排在妊娠中期。此类手术麻醉管理的目标：
1. 孕妇安全：由于功能残气量的降低及每分通气量的增加，妊娠期病人麻醉诱导和苏醒更快速。妊娠中期手术麻醉过程中应该注意改变子宫的位置以减少对主动脉的压迫。在麻醉的整个过程中，一定要维 持胎盘的氧供。
2. 致畸作用：2016年，美国FDA发布的药品安全共识指出，在妊娠晚期或小于3岁的儿童中反复多次或长时间应用全身麻醉药物或镇静药物可影响儿童脑发育。但是，在临床研究中，没有孕妇的相关数据； 一系列的后续研究证实儿童暴露于麻醉药物并不能引起神经系统发育异常。由于氧化亚氮能干扰DNA的合成，因此建议在妊娠早期及妊娠中期应避免应用氧化亚氮。
3. 胎儿存活：妊娠期接受外科手术的孕产妇早产率明显增高。腹腔镜与妊娠期不良事件发生率增高无明确因果联系。
4. 残余肌松药的拮抗：由于胎盘对格隆溴铵（胃长宁） 的通透率比新斯的明低，因此在母体联合应用新斯的明和胃长宁时胎儿存在未拮抗的新斯的明，导致严重的心动过缓。
B. 与妊娠直接相关的手术
1. 异位妊娠破裂：是妊娠前3个月孕妇死亡的主因，属外科急症，需行急诊腹腔镜或开腹手术。腹腔内出血十分常见，即使血压正常，也应在麻醉诱导前备血取血。
2. 流产：自发流产是指妊娠不足20周或胎儿体重小于 500g时发生的妊娠终止（表32-2）。对于不全流产和稽留流产，应予扩张宫颈管和清除妊娠产物治疗。
3. 对病人禁食状态、容量状态及是否存在DIC或菌血症做出详细评估后，可选用监护麻醉、脊麻、硬膜外麻醉或全身麻醉。妊娠中晚期的病人应该对气道保护给予足够的重视。
4. 宫颈功能不全：可引起早孕期流产，可通过宫颈环扎治疗。常选择区域麻醉。然而，若已出现宫颈管扩张需紧急宫颈环扎时，应用全身麻醉有益，因为全身麻醉具有子宫肌肉松弛作用。感觉平面达到T10 即可满足手术。
5. 产后绝育手术的麻醉：选择性产后输卵管结扎术是在产后48h内经脐下切口进行输卵管结扎。尽管在分娩后硬膜外镇痛效能及持续时间会有所减弱，但是在有效的硬膜外镇痛下顺利分娩病人，感觉平面能达到T4的情况下可以进行手术，或者可以在脊麻下实施手术。我们的经验是蛛网膜下腔给予15mg 0.75%重比重布比卡复合10～15μg芬太尼，若阻滞 失败则可考虑全身麻醉。所有的病人均需要注意预 防反流误吸。
6. 宫颈环扎术：妊娠早期行宫颈环扎术可预防早产。紧急拯救性宫颈环扎术可能会并发胎膜脱垂和宫颈扩张。手术过程在30min内，需要达到T10感觉平面。建议使用脊麻，但如果预计操作复杂，则置入导管的联合阻滞更为合适。
C. 妊娠状态下的其他手术
1. 若手术必须进行，适宜时机是妊娠中期（4～6个 月），因为此时的器官形成已经完成且此时早产的风险最低。
2. 妊娠期最常见的外科急症手术包括阑尾炎、胆囊炎及肠梗阻。
3. 所有手术，在术前均应请产科医师会诊来评价风险及 选择合适的围手术期监测手段。FHR监测是术中及术后最常用的监测手段。在一些特殊情况下，需要在围手术期进行连续胎心率监测及子宫分娩力计监测。
4. 尽可能选用区域麻醉。
Ⅺ. 妊娠期心肺复苏
妊娠期心脏停搏：发生率为1/12 000。一旦发生，其复苏 较非妊娠者更为困难，不易成功，但出院生存率可达 58.9%。以下是美国心脏协会及围产期产科麻醉协会针对孕妇对成人ACLS指南做出的修正。
1. 妊娠妇女发生心脏停搏时应立即予以基础生命支持并迅速通知孕妇心脏停搏小组。
2. 心外按压前应将病人摆放至仰卧位。子宫增大至脐部或脐部以上，或者子宫增大从外观上可以看出或能够被触摸到的病人，应手动使子宫左移（不推荐身体左倾，阻碍有效的胸外按压）。
3. 按压时手的摆放位置没有变化（早期指南中胸骨高位按压无证据支持）。
4. 除颤前应将胎儿监护设备移开，但不应推迟除颤。孕妇除颤的能量选择同正常成人。如果条件允许应准备电击垫，注意乳房组织下面的侧垫的位置。
5. 由于孕产妇氧储备少，代谢率高，因此应快速地纠正低氧血症。孕产妇应按困难气道准备。
6. 及时建立静脉或骨内通路极为重要，并且要选取膈以上部位（下肢静脉回流可能受阻）。
7. 复苏用药参照ACLS指南。
8. 为了避免复苏中断，孕产妇监护复苏期间不应行胎儿评估。
9. 对于宫高在脐水平以上的孕产妇，紧急剖宫产应该在母体心脏停搏复苏失败的5min内进行。紧急剖宫产有助于提升孕产妇复苏的成功率，防止胎儿继续乏氧。紧急剖宫产术应在心脏停搏的原地进行，无须搬运病人。
10. 要记住可能引起母体心脏停搏的BEAUCHOPS[即 Bleeding为出血或DIC，Embolism为羊水栓塞，Anestheticcomplication为麻醉并发症，Uterine atony为子宫乏力，Cardiac disease为心脏疾病，Hypertension为高血压，Others为其他（见ACLS指南），Placenta previa为前置胎盘或Placental abruption为胎盘早剥，Sepsis为 脓毒血症]或ABCDEFGH。
Ⅻ. 妇科手术麻醉
A. 腹部操作
B. 盆腔手术可在区域麻醉下进行。手术时间长、预计有 明显出血、液体转移的广泛盆腔腹腔手术、为方便手术操作需要病人头低足高位的手术需要维持气道，应选择全身麻醉。腹腔镜手术也应选择全身麻醉。由于无菌单的遮盖或病人的特殊体位，术中进行静脉通路开通或桡动脉置管会受到限制。
C. 阴道操作
D. 经阴手术可选择区域麻醉或全身麻醉。对宫内或阴道 手术，T10感觉阻滞即可满足需要。与经腹手术一样， 经阴行子宫切除术，感觉阻滞平面也需达T4～T6。
ⅩⅢ. 卵细胞取出术的麻醉
A. 经阴道在超声监测下进行卵泡穿刺并取卵。在操作过 程中尽量地保持不动能最大限度地提高取卵的质量。中度到深度的镇静麻醉是最常见的麻醉选择。咪达唑仑、芬太尼、瑞芬太尼和哌替啶几乎不影响生育功能。
B. 全身麻醉：尚无结论性的证据表明常用吸入麻醉药对 体外受精的受孕率和活产率有不良影响。然而，由于氧化亚氮可以干扰DNA合成应避免应用。吸入性烷类麻醉药物可能干扰DNA合成和有丝分裂。丙泊酚可能出现在卵泡液中，并没有发现有DNA的损坏，生育能力的预后与区域麻醉类似。
C. 脊麻：可提供良好的手术条件并且具有能最大限度地 减少卵泡暴露于麻醉药物的优点。与全身麻醉相比， 脊麻术后恢复时间长。
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