右肺气管性支气管患者术中气道压异常增高一例
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2024-9-14 22:22 编辑南京大学医学院附属苏州医院 田新宇南京医科大学附属苏州市立医院 吴亚谋
患者，男，52岁，体重75kg，身高172cm。因“左下肺结节2年”入院。患者2年前体检发现左下肺结节，予以随访观察；入院前胸部CT检查提示左下肺基底段结节，长径约18mm，内见空泡及钙化，右下肺胸膜下见8mm磨玻璃结节，与胸膜牵拉。入院查体：患者血压138/69 mmHg、心率58次/分、体温36.2℃，偶有咳嗽咳痰，少量白痰，无咯血，无痰中带血，无声音嘶哑及饮水呛咳，无发热，无夜间盗汗乏力，无恶心呕吐，无腹胀腹泻、头晕心悸、胸闷气促不适。饮食睡眠可，大小便通畅，近期体重无明显变化。实验室检查：Hb149g/L，谷丙转氨酶23U/L，谷草转氨酶28 U/L，总蛋白63.4 g/L，白蛋白g/L，球蛋白g/L，总胆红素15.33μmol/L,尿素5.7mmol/L，肌酐49.2μmol/L，PH值7.354，二氧化碳分压49.1mmHg，氧气分压112.6 mmHg。凝血功能：凝血酶原时间9.5s、凝血酶时间18.5s、活化部分凝血活酶时间22.1s、国际标准化比值0.82。心电图：窦性心律，正常ECG。。胸部CT平扫示右肺上叶支气管位置异位（图1），开口位于隆突上方约1.7cm处，管腔未见狭窄，右肺中叶及下叶显示正常；左肺、左支气管及分支未见明显异常。拟行胸腔镜下左下肺部分切除术，备肺癌根治术。考虑患者右上肺支气管开口位于隆突上方，而左侧双腔管两套囊距离约为3.5cm，可以满足右上肺通气需要，故选择左侧双腔管插管，备左侧主支气管封堵器。
患者入室后开放静脉通路，常规监测：血压138/69 mmHg、心率57次/分、SpO2100%、ECG示窦性心律，行桡动脉和超声引导下右侧锁骨下静脉穿刺置管,动脉血气分析未见明显异常。
麻醉诱导：咪达唑仑2mg、丙泊酚150mg、顺式阿曲库铵16mg、舒芬太尼20μg静脉注射，35#左侧双腔支气管导管插管，听诊并使用纤维支气管镜确定导管位置和深度合适后固定。双肺机械通气：FiO270%，RR12次/分，VT520ml，PEAK为23cmH2O，PETCO2为36 mmHg，SPO2100%。全凭静脉麻醉维持：丙泊酚(10mg/ml) 3mg/Kg.h、瑞芬太尼(20ug/ml) 0.15ug/kg.min、右美托咪定(4ug/ml) 0.4ug/kg.min。仰卧位改成右侧卧位后，再次使用纤维支气管镜观察确定气管导管位置，套囊无移动，行右肺单肺通气，PEAK变为25cmH2O，调整RR14次/分，VT400ml，加用PEEP5cmH2O，PETCO2为34 mmHg。
手术开始后，在术者处理左下肺过程中，突然出现PEAK增高至40cmH2O，VT减少至286ml，BP升高至173/88 mmHg，HR93次/分，考虑可能麻醉较浅或小气道痉挛予以加大维持麻醉药物剂量加深麻醉，同时静脉滴注100mg氢化可的松，BP、HR下降至152/73 mmHg，82次/分，但PEAK38cmH2O仍然较高，潮气量仍然只有不到300ml。吸痰未见明显痰液，嘱术者停止手术操作，此时观察到PEAK下降到26cmH2O潮气量恢复到386ml；但当术者再次牵拉左下肺继续手术时，PEAK再次升高至38cmH2O伴潮气量减少至280ml左右，随后术者快速切除肺病灶及部分肺组织，停止牵拉肺叶后，纤支镜下确定气管导管套囊位置，发现左支气管套囊向支气管内深入约1cm，遂将套囊向外退到左支气管开口处，气囊平气管隆突水平。快速病理结果示左下肺浸润性腺癌，进一步行肺癌根治术，清扫淋巴结，在后面的手术过程未出现PEAK明显升高，患者生命体征平稳。术中输注晶体1350ml，术中出血量10ml，尿量600ml。术后超声引导下行T5椎旁阻滞，注射0.25%罗哌卡因25ml，随后送至PACU；待患者意识清醒，自主呼吸潮气量恢复后拔管，拔管后BP136/64mmHg，HR60次/分，SpO2维持在98%，患者主诉无明显疼痛，咽喉部无明显不适，观察半小时后回普通病房。术后第一天随访患者恢复良好，BP117/56 mmHg，HR69次/分，RR20次/分，左侧胸管共引流出血性液体160ml。十天后出院。
讨论
本例麻醉管理的特殊性在于该患者右肺上叶位置变异，其属于气管性支气管（tracheal bronchus,TB）病变，是一种较罕见的气管支气管变异，发病机制尚不明确，发生率为0.1%-2%(Ritsema, G H,1983)。TB由Sandifort于1975年首次描述，Wooten(Wooten, C, Patel, S and Cassidy, L, et al.,2014)等将TB分为4型，其中的右上叶支气管畸形即为本例患者TB类型。李敏等(李敏，张闽光,2018)曾报道类似的右上叶支气管畸形，同时提出在CT报告中需注明分支开口与气管分叉的距离，以便提醒麻醉医生。王吉等人研究指出MSCT多平面重建技术是评价TB的重要检查方法(王吉，杨馨艳，郑玉丽，等,2020)。虽然我们根据术前患者CT发现的右上叶支气管开口异常做出了相应的方案，但术中还是突然出现气道压升高，血压、心率升高的异常状况。基于双腔管两套囊和右管开口的位置，术中牵拉左下肺叶等情况分析，患者气道压突然增高潮气量下降的原因很可能在于术者牵拉左下肺叶导致左主气管导管和套囊也向前移动，从而可能造成主管套囊部分堵住右上肺的开口。由于支气管封堵器更易移位以及不能充分吸引分泌物和快速地使肺萎陷，因此多不作首选措施，那在本例患者中，如果我们术前选择了左侧主支气管封堵器，是否会避免术中出现的异常气道压？
本例患者麻醉体会：（1）术前访视中一旦发现患者胸部CT结果异常，最好结合支气管三维重建，以便更好得进行气道管理。关于如何选择气管插管方式，目前报道较少，那本篇报道可以作为参考；（2）术中密切注意外科医生操作，一旦出现异常情况，适时停止手术操作处理问题；（3）胸外科手术中出现气道压异常，及时检查套囊位置；（4）胸外科手术麻醉仍需关注术中体温保护，术后的充分镇痛。
图1 患者冠状面重组图示气管右侧壁主支气管上方见异常支气管分支（白色箭头）。
参考文献
Ritsema G H. Ectopic right bronchus: indication for bronchography. AJR Am J Roentgenol, 1983,140(4):671-674.
Wooten C, Patel S, Cassidy L, et al. Variations of the tracheobronchial tree: anatomical and clinical significance. Clin Anat, 2014,27(8):1223-1233.
李敏, 张闽光. 成人气管性支气管合并右肺叶间裂变异一例. 放射学实践, 2018,33(02):221.
王吉, 杨馨艳, 郑玉丽, 等. MSCT及支气管镜在气管性支气管变异中的诊断价值. 医学影像学杂志, 2020,30(03):378-382.
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