腹腔镜手术中气体栓塞的诊断和处理思路
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2024-9-28 18:12 编辑对人工气腹下腹腔镜手术而言，发生气栓的病因及诱因一直存在，所以气体栓塞是腹腔镜手术常见并发症。
只要血管开放并且血管内压力相对低于外部压力时，即有可能发生气栓，或者当同时存在手术部位高于心脏、充气压力较高、甚至将气腹针插入腹壁静脉时，则更容易发生气栓，尤其是静脉气栓。
由于气栓的诊断受检测方法敏感性和可行性的影响，并未成为常规术中监测，因此气栓的真实发生率很难确定。已有研究显示在成人经食管超声（TEE)连续监测下，腹腔镜手术中右房大量气体集聚的发生率大约20%~70%。
气体少量或者缓慢进入血管产生的全身影响通常比较隐匿，一般并未导致严重不良预后，然而，尽管危及生命的气栓较少发生，但却是最危险的腹腔镜并发症。
根据已发表的病例报告估计，无气腹腔镜手术（开放性气腹技术）C02气栓时，致死性气体量大约为5~6ml/kg；而且开放的静脉部位距离心脏越近，致死气体量越小。
腹腔镜手术发生气栓的诱因① 建立气腹过快引起迷走反射和PaCO2升高过快；
② 既往手术史导致腹腔粘连使局部腹腔压力过高；
③ 气腹针误入腹壁或腹腔内血管导致CO2，被直接充入循环系统;
④ 容量不足导致静脉压力过低气体更容易入血；
⑤ 未发现或未及时修补静脉破损；⑥ 体位变动导致血管内气体融合-移位等。
临床表现气栓对机体的影响可因气体种类、气体体积、气体集聚部位、气体集聚速度、气体进入血管类别、组织对气体栓塞的敏感程度的不同而其临床表现存在较大的异质性。
临床表现可以从无症状到神经系统损伤、循环衰竭甚至死亡。全身麻醉下气栓因为没有呼吸困难、胸痛、意识状态改变等的症状而比较隐匿，为诊断和鉴别诊断带来一定的困难。
疑似的体征包括：① 在肺通气正常和容量负荷正常的情况下，EtCO2突然降低，缺氧、发绀和SpO2降低不能靠提高吸入氧浓度解决；
② 低血压并对常规升压治疗不敏感；
③ 心电图显示ST-T改变、P波高尖、心律失常；
④右心室后负荷和前负荷明显增高表现如超声或者漂浮导管提示肺动脉压增高、右心劳损、CVP显著升高、颈静脉怒张，气道压增高、肺水肿等；
⑤ 病情严重的可直接表现为急骤的循环衰竭和心搏骤停，并对常规循环、呼吸支持方法不敏感；
⑥ 如果气体量较大，在心前区听诊和经食管听诊可听到车轮碾过的杂音；⑦ 如果患者存在房间隔缺损或者未闭的卵圆孔，气体则可通过右向左分流进入动脉系统而产生矛盾栓塞。经中心静脉抽出泡沫样血液有助于确定气栓诊断。
TEE监测TEE 是目前围术期检测气栓导致循环紊乱特异性最高的诊断和鉴别诊断工具。
在存在气栓形成临床病因和诱因的情况下，气体栓子导致右心淤血、而左心回心血量严重减少，TEE可测得诸多间接征象，包括右室扩大、右室壁扩张僵硬、存在三尖瓣反流、室间隔左移（胸骨旁短轴切面左心室呈D形）、肺动脉压升高（>6mmHg）、存在卵圆孔未闭和心房水平右向左分流。
TEE也是目前检测右心内小至0.02ml/kg的气体栓子最敏感的工具。通过TEE的动态评估，可协助早期快速诊断气栓形成、预测气栓的大小及移动方向等，促进明确的早期干预，降低死亡率、提高腹腔镜手术的安全性。
监别诊断CO2气栓需要与空气栓塞、血栓性或脂肪性肺栓塞、气胸、支气管痉挛、肺水肿、低血容量、心源性休克、心脏电机械分离、急性大面积心肌梗死、张力性纵隔气肿、败血性休克、脑灌注不足、卒中、血栓性动脉栓塞、其他栓塞症（例如羊水，脂肪）等相鉴别。
处理思路预防为主，治疗为辅。术中有创动脉血压监测、PETCO2监测、心排血量监测、TEE监测有助于早期发现并评估病程进展和疗效。
一旦发生气体栓塞，治疗的目标是防止气体集中进入肺动脉并保持血流动力学稳定，包括紧急处理和进一步的支持治疗两部分。
紧急处理：① 停止手术、解除气腹；
② 患者置于左侧卧位或头低位（trendelenburg体位），以使进入的气体积聚在右心室心尖部；
③ FiO2，提高至1.0；
④ 中心静脉导管抽吸气体；⑤桡动脉置管测压、血气分析等。
进一步的支持治疗包括液体治疗、血管活性药物干预、调整适宜的呼吸参数、置入肺动脉导管行肺动脉压力监测、心排血量监测、心律失常的治疗、脑功能监测、肾功能监测、代谢的监测等。通过动态评估处理效果、不断调整处理方案。心肺复苏困难者可考虑心肺转流，怀疑脑栓塞者可考虑高压氧治疗。
由于CO2在血液中的溶解度远远大于空气、氧气和氮气，其栓塞的致死剂量是空气的5倍，所以CO2是用于建立气腹的最常用气体，降低了致死性气栓的发生率、严重程度及救治难度。
但是随着腹腔镜手术的普及、手术指征的扩大、人口老龄化，对气栓危害高敏感的人群绝对数量也在增加；同时由于术中气栓监测技术本身的设备普及率不高，增加了气栓的早期诊断和疗效评估的难度，这些都增加了术中麻醉管理的复杂程度和风险，应高度重视。目前还没有小儿腹腔镜气栓发生率的报道。
与成人相比，小儿腹腔镜手术存在两个特别的风险：①呼吸、循环功能代偿有限，围术期风险增加；②小儿卵圆孔未闭的发生率较高，右房内集聚的气体不仅可以进入肺循环，还可通过未闭的卵圆孔进入体循环，导致心脑等重要脏器出现栓塞。
出处：麻醉微学堂END
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