低比重罗哌卡因在剖宫产手术中的应用实战经验--实现术毕双下肢即刻运动
腰硬联合麻醉（CSEA）应用于剖宫产手术已经为时已久且是一项非常成熟的技术，但是各家医疗中心在使用罗哌卡因于剖宫产CSEA时各有千秋，这就出现术后产妇双下肢活动的时间长短不一。当然，我们追求的是术中麻醉平面可以满足手术需求，术毕即刻双下肢自由活动。这样的追求也是为了切合目前各个病区提高住院周转率，减少病人花费及术后并发症这样的实际状况，进而减轻我国医保负担的要求，所以麻醉科在围术期医学中要充分利用麻醉这一专项利器促进加速康复产科的发展。再者，若产妇在手术结束即可实现自由过床，也可减少基层医务人员因长期搬运患者而出现腰椎间盘突出等劳损性疾病的发病率，维护医护人员身心健康。一、临床资料和方法1. 研究人群 在临床实践中选取的研究对象为所有可以进行CSEA的产妇，排除标准为CSEA期间出现麻醉相关并发症（如硬外针穿破蛛网膜、局麻药中毒、过敏）或者麻醉平面不能满足手术需求（T8以下）、手术较预计时间明显延长（如术中大出血、同期行多发子宫肌瘤剥除术等实际手术时间大于预计时间30min），需硬膜外腔隙继续追加药物者、术中更改麻醉方式为全麻者、需即刻剖宫产的产妇、拒绝参加研究随访者；本研究经洛阳市伦理委员会审批通过及被研究人群同时签署知情同意书。2. 随机化处理 在签署知情同意书后，入室前，使用计算机随机软件，根据预计手术时间长短分层结果，对患者进行随机分组(HSA组或GSA组)。3.麻醉过程所有产妇接受常规无创监测，包括3导联心电图、脉搏血氧饱和度测定和上臂无创袖带血压测定，每3分钟测量一次血压，经鼻导管吸入氧气，氧流量3L/min。HSA组所选用的麻醉方法为1%罗哌卡因10mg 1ml+5ug舒芬太尼1ml+灭菌注射用水1.5ml,配置成0.285%低比重罗哌卡因，根据手术预计时长的不同，选择不同的剂量注射于蛛网膜下腔（具体注射剂量与预计时间关系见表1）。GSA组则选用重比重罗哌卡因：1%罗哌卡因10mg 1ml+0.9%生理盐水1ml，配置成0.5%罗哌卡因2ml，不计手术预计时长均给予2ml全量。两组产妇所选择的CSEA腰椎间隙均为右侧卧位下L3-4间隙，使用一次性腰硬联合麻醉穿刺套件，穿刺成功见脑脊液流出后注射药物，所用的注药时间均为15s，之后留置硬膜外导管于硬膜外腔隙3cm。两组仰卧位低血压防治的处理流程：胎儿娩出前采用子宫左倾位，麻醉后预防性静脉推注去甲肾上腺素2ug，仰卧位低血压症状出现时静脉推注治疗性去甲肾上腺素4-6ug（1）;胎儿娩出断脐后两组均给于右美托咪定0.8-1ug/kg/h泵注使产妇入睡以减轻探查子宫所带来的牵拉不适感及缓解精神紧张、情绪兴奋。4.结局指标主要结局指标为术毕双下肢肌力达到4级以上（能够对抗阻力的运动，肌力减弱或者完全正常），可以支撑进行平移躯体。两组产妇手术结束时即安装静脉镇痛泵协助术后镇痛。次要结局指标为麻醉感觉阻断平面的位置、手术开台延时率、仰卧位低血压的发生率（术中平均动脉压MAP低于65mmhg的产妇占比和使用去甲肾上腺素的剂量）、术毕恢复痛觉距离手术结束的时间、术后下地行走距离手术结束的时间、住院时间。5统计学分析采用改良意向治疗(ITT)分析法对研究结果进行分析。使用二元logistic回归对主要结局进行分析，结果以OR值和95%的置信区间表示。根据手术时间进行分层分析。同时进行敏感性分析，观察结论受缺失结局数据的影响程度，以确定结论的稳健性。次要结局中，使用t-检验比较正态分布的数据，结果以平均值和标准差表示，使用Wilcoxon检验非正态分布的数据，结果以中位数和四分位间距表示。分类资料以计数和百分比表示，并使用 χ2或Fisher精确测试一下进行组间比较。所有检验均为双侧检验，设定P<0.05为差异有统计学意义。二、结果该研究共对539名剖宫产产妇进行了评估。其中，73名产妇不符合纳入标准：硬外针穿破蛛网膜造成脑脊液漏者2例、麻醉平面在T8以下不能满足手术需求需硬膜外腔隙继续追加罗哌卡因者36例、实际手术时间明显延长于预计手术时间30min者16例、术中更改麻醉方式为全麻者4例、需即刻剖产者6例、拒绝参加研究随访9例。因此，试验共纳入466名剖宫产产妇：HSA组236名，GSA组199名。构建mITT人群的过程中，排除31名产妇在随访过程中断丢失完整数据（见图1）。 图1 试验流程图从表1中可分析出术毕HSA组产妇肌力恢复到4级以上者占比明显高于GSA组（99.7% VS 1.3%，P<0.001）,且随预计手术时间延长HSA组罗哌卡因使用剂量在增加，但术中产科医生感知的腹部肌肉紧张发生率并没有明显差异（13.8% VS 9.7%，P=0.63）。从图2中可以看出HSA组高平面感觉阻滞的发生率高于GSA组（T430% VS 21.1% ，T29.7% VS 2%，P<0.001 ），但从图3中两者高平面感觉阻滞仰卧位低血压的发生率并没有明显差异，而T6水平时则HSA组仰卧位低血压的发生率明显低于GSA组（P<0.001）。表1产妇术前、术中的基线特征
HSA组n=236GSA组n=199SD
平均年龄 岁，（SD）27.4（4.6）29.1（4.4）-0.11
平均体重Kg（SD）78.3（10.7）77.6（11.2）0.13
ASA %
II83.979.90.13
III16.120.2-0.13
预计手术时长与罗哌卡因用量mg/ml
40-50min（%）6.5/2.6（67.1）10/2（59.2）
1h-1.5h（%）7.5/3.0（28.9）10/2（33.1）
1.5-2h（%）8/3.2（4.1）10/2（2.8）
HSA术毕肌力4级以上%99.7-
GSA术毕肌力4级以上%-1.3
术中腹部肌紧张 %13.89.70.14
图2HSA和GSA两组不同感觉阻滞平面占比
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图3HSA和GSA两组不同麻醉平面仰卧位低血压发生占比
file:///C:/Users/guoyi/AppData/Local/Temp/ksohtml4064/wps3.jpg
从表2可看出术中发生仰卧位低血压的整体概率HSA组显著低于GSA组（75.4% VS 93.4%，P<0.001），去甲肾上腺素的治疗量也明显低于GSA组（73.9% VS 93.1%,P<0.001），手术开台延时为麻醉操作完成但影响切皮时间，两组的手术开台延时占比并无统计学意义（P=0.651），痛觉恢复时间和下地行走的时间HSA组明显短于GSA组（P<0.001），因涉及到母婴共同健康呵护，所以两组之间整体住院天数并无差别（P=0.442）。
表2 术中术后次要结局指标特征
HSA组n=236GSA组n=199P值
感觉平面阻滞位置
T6 %44.570.3<0.001
T4 %3021.1<0.001
T2 %9.72<0.001
手术开台延时%2.32.8.651
仰卧位低血压占比% MAP<65mmhg178/75.4%186/93.4%<0.001
去甲肾上腺素应用
治疗应用%73.9%93.1%<0.001
单个产妇总量 ug，中位数3.6（2.7-4.8）6.7（3.3-8.9）<0.001
痛觉恢复距术毕时间h，中位数0.25（0.13-0.36）4.6（3.1-5.9）<0.001
行走距术毕时间h，中位数2.1（1.2-3.9）7.8（5.4-8.6）<0.001
住院时间d，中位数6.4（5.9-7.1）7.2（6.7-8.1）.442
三、讨论分析局麻药的敏感性会随神经纤维的轴径、有无髓鞘、神经功能及基础放电频率的不同而变化。目前临床上所广泛使用的罗哌卡因是一种纯 S（-） 对映异构体，亲脂性低，对传递疼痛的 Aβ和 C 类神经具有选择性作用，而对参与运动功能的Aβ纤维即有髓鞘运动纤维穿透性较低（2），如脊神经根的前根，从而相对减少运动阻滞。因此，在同时应用低比重罗哌卡因于蛛网膜下腔具有更大程度的运动感觉分离，这在围术期剖宫产椎管内麻醉中是非常有利的，因产妇的双下肢术毕肌力恢复，运动不受影响，可进行双下肢功能锻炼，有效防止深静脉血栓形成（3）。低比重罗哌卡因是指配置成密度低于脑脊液的溶液，使其漂浮在脑脊液上方，但不降低对感觉神经的浸润阻滞程度，提供良好镇痛的同时能够减少运动阻滞。当低浓度罗哌卡因缓慢进入蛛网膜下腔，神经根逐渐被罗哌卡因浸润，随后通过抑制电压依赖性钠离子通道来抑制神经冲动的传导，发挥阻滞神经的作用，但因不同的神经根对局麻药有不同的敏感性，首先内脏运动神经中的无髓鞘交感神经被阻滞，血管张力降低导致血压下降，随后是无髓鞘、粗大、基础放电频率高的躯体、内脏感觉神经逐一被阻滞，而躯体运动神经最终被保留。本研究还将阿片类药物舒芬太尼应用于蛛网膜下腔是基于低浓度低比重罗哌卡有可能会发生阻滞不全或是起效时间延长考虑的，实际应用过程中并未发现存在难以控制的呼吸抑制。巴西的一项关于阿片类药物应用于蛛网膜下腔的荟萃分析提示舒芬太尼与局麻药一同应用于蛛网膜下腔会起效更快，作用持续时间更短，降低通气抑制的风险，并且并不会明显增加不良反应，如尿潴留、瘙痒等，而且脊髓应用阿片类药物是可以作为一项抢救性镇痛的措施应用于临床，可见其镇痛效果是可以应用于术中腰麻的（4）。由于产科麻醉涉及母婴健康，因此本研究中并未对两组之间腰麻起效时间进行具体收集及比较，但是研究过程中并未发现实验组使用低比重罗哌卡因复合舒芬太尼注射于蛛网膜下腔明显影响手术开台时间，而且在对照组中也出现延迟切皮时间的偶发事件，考虑可能与产妇脊神经对局麻药敏感性较差相关。CSEA应用于剖宫产手术时局麻药物浓度和比重的选择目前并无标准化方案，应根据对产妇孕期状态、是否为围产期并发症高危人群、是否为即刻剖宫产人群等全面权衡后，制定有据可依的个体化麻醉管理方式，精准而谨慎的实施麻醉可能比麻醉方法的选择更为重要。不管选择何种麻醉方案，都要求麻醉科医师具备丰富的经验，且应避免因麻醉方案的选择而延迟手术。麻醉科医师应当充分参与剖宫产产妇相关医疗临床路径的制定，在产妇术前评估与准备、术中术后生命体征管理、疼痛管理、避免深静脉血栓等加速康复方面发挥积极作用。本研究中既考虑到低比重罗哌卡因感觉-运动分离，又将舒芬太尼应用于蛛网膜下腔阻滞缩短麻醉起效时间，加快开台时间，提高手术间使用率，术中虽然也出现仰卧位低血压，但发生率明显降低，治疗剂量的升压药物使用减少，保证麻醉性镇痛的同时并未明显影响腹部肌肉松弛，这与先前的研究是一致的（5），术毕产妇恢复下肢肌力，可平移运动，增加术后康复的信心，同时节省医护人员搬运体重较大者体力消耗，但需要及时做好术后镇痛以弥补椎管内麻醉药的代谢。四、结论与展望1%罗哌卡因10mg 1ml+5ug舒芬太尼1ml+灭菌注射用水21.5ml,配置成0.285%低比重罗哌卡因可以安全有效的应用于剖宫产腰硬联合麻醉，不增加仰卧位综合征的发生率及术中腹部肌紧张，与单纯重比重罗哌卡因应用于蛛网膜下腔相比，可以明显缩短下肢运动神经阻滞时间，加速产妇术后康复。本研究尚存在一定的局限性，首先是麻醉方法上必须采取CSEA的麻醉穿刺置管路径，若采用单次腰麻则可能会出现低比重低剂量的罗哌卡因快速代谢完成之后不能再进行硬膜外注药的补救措施，即失去了细针腰麻疼痛损伤小的优越性。其次，并未将长时间的需要硬膜外再次追加局麻药、实施过减痛分娩的剖宫产手术纳入其中，存在单中心研究的局限性，在一定程度上限制了该方法的推广。第三，并未将两组之间仰卧位低血压程度与胎儿娩出后Apgar评分进行相关性分析。上述问题值得未来继续探索。第四，低比重罗哌卡因的应用是否能改善术后消化系统功能的恢复时间缩短术后禁饮时间还有待研究。
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