降低非心脏手术后心肌损伤风险的围手术期策略
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2024-10-11 22:24 编辑以下文章来源于麻醉心视界，作者麻醉心视界心肌损伤是外科手术患者非心脏手术后常见的并发症，与围手术期死亡率密切相关。虽然术中麻醉相关死亡非常罕见，但约1%的非心脏手术患者在术后前30天内死亡，1年时约为5%。全世界每年有超过3.12亿患者接受手术，其中许多死亡是由于心血管并发症。
MI和MINS的定义
心肌梗死（MI）定义为缺血诱导的cTnI升高，伴有缺血症状、新发缺血性改变或心电图病理性Q波、超声心动图检测到的新室壁运动或冠状动脉内成像或尸检发现的冠状动脉血栓。（表1）MI可根据具有临床和预后意义的缺血机制的病理学差异进行分类：1型MI：由动脉粥样硬化血栓形成性冠状动脉疾病（CAD）引起的。2型MI是由不稳定的动脉粥样硬化斑块的情况下心肌氧供应和需求之间的不匹配引起的。
非心脏手术后心肌损伤（MINS）是指可能由缺血引起的急性心肌损伤，伴或不伴临床体征或症状，通过术后前30天内cTn水平升高超过第99百分位数进行诊断。（表1）MINS的病理生理学尚未得到很好的理解，尽管可能与MI有共同的病理生理学。炎症激活和手术应激反应可能导致预先存在的动脉粥样硬化斑块破裂，随后发生血栓性动脉闭塞和肌钙蛋白释放。另外，许多MINS患者在稳定CAD的情况下心肌氧供需不匹配，这是由围手术期心脏、呼吸、血液和代谢生理学变化引起的。事实上，在一部分病例中，MINS可能是非缺血性的。
肌钙蛋白测定和临界值
肌钙蛋白是心肌细胞起源的细胞质调节蛋白,包括cTnC、cTnI、cTnT三种亚基，其中cTnI、cTnT两种亚基常用于临床判断心肌损伤。高灵敏度肌钙蛋白T/I（hsTnT/I）检测是目前检测心肌损伤最准确、最灵敏的诊断工具。CTn水平高于第99百分位数参考上限（特定于所用测定，表1）被视为病理性。尽管检测MI敏感，但许多情况可能导致cTn升高，包括心动过速、低血压、休克、败血症、心力衰竭、肺栓塞、胸部钝伤、慢性肾脏疾病或急性卒中。多个生理参数（例如估计的肾小球滤过率、低密度脂蛋白胆固醇、C-反应蛋白）在不同程度上进一步影响测定。因此，有必要进行连续cTnI测量，以区分急性和慢性cTnI升高。
MINS管理策略
根据定义，心肌缺血是MINS的潜在机制（例如，由氧供需不匹配或动脉粥样硬化血栓形成引起）。除患者或手术相关因素外（表3），多种生理变化可能导致术后cTn升高。在围手术期（指术前、术中和术后早期），炎症、血流动力学变化（如血压波动或心动过速）、高凝状态或贫血可能导致心脏不良事件风险增加。其中许多是可改变的风险因素，可作为预防MINS的临床靶点。
01、血流动力学管理
1、低血压
术中全身性低血压降低器官灌注，并与术后器官损伤、MINS和死亡率独立相关。即使是短暂的全身性低血压发作也会产生巨大的影响。例如，MINS与从基线或平均动脉压（MAP）<65 mmHg的30%的相对负变化相关。当考虑到低血压持续时间时，这种影响会加重，即使是MAP为55 mmHg的几分钟也可能损害健康患者和慢性高血压患者的心脏供应。目前，对于可推广的血压阈值尚无共识。在观察性动脉血压分析中，伤害的阈值似乎大致为MAP <65 mmHg或收缩压< 90 mmHg维持约15分钟。大约三分之一的麻醉事件发生在麻醉诱导和手术切口之间。强调了仔细选择合适的麻醉诱导剂和注意个体患者的剂量以及严格和连续血压的重要性在此期间的监测。术后低血压是常见的，并且难以检测。特别是在门诊手术室和普通病房，血压监测是稀缺的。几乎四分之一的外科病房患者经历了MAP <70 mmHg的未检测到的持续约半小时。术后48小时内MINS的风险发生率最高，因此术后早期是需要优化监测的重要时间。沿着整个围手术期路径进行稳定的血压管理是麻醉学结局优化的重要目标。
2、心动过速
心动过速减少了冠状动脉的舒张充盈，从而减少了心肌灌注，这可能导致心肌氧供需不匹配，这是MINS最可能的病理基础。几项研究报告了心动过速的严重程度和持续时间作为MINS和死亡率的关键风险因素的重要性，特别是当同时存在低血压时。术后心动过速间期延长可促进MINS的发生。可以通过整个围手术期路径的综合疼痛管理策略来减轻这种风险。
1、 关于血压管理的危害阈值似乎大致为MAP < 65 mmHg或收缩压< 90 mmHg维持约15分钟。
2、 三分之一的低血压发作发生在麻醉诱导和手术切口之间。
3、 心动过速可能会增加发生MINS的风险，因此应避免心脏风险患者发生心动过速，尽管伤害阈值仍未知。
02、氧供
1、围术期贫血
血液的携氧能力主要取决于血红蛋白水平，血红蛋白是主要的氧运输介质。在贫血患者中，存在耗尽的健康红细胞量，因此可能导致MI的氧供应受损。最近有报道称，术前血红蛋白水平低于12.2 g/dl与MINS风险升高相关，而与轻度贫血相比，中重度贫血（血红蛋白<11 g/dl）与MINS的相关性更显著，轻度贫血的发生率为18.6%，中重度贫血的发生率为28.6%。贫血与术后MINS发生率的相关性也有报道，其中血红蛋白值<11 g/dl与MINS发生率较高相关。另一项研究报告，术后血红蛋白最低值为8 g/dl的患者的发生率高达9%。当血红蛋白值<11 g/dl时，血红蛋白每降低1 g/dl，发生心肌梗死、不稳定型心绞痛或死亡的几率增加1.46倍。然而，更严格的输血策略与自由的输血策略的比较仍然存在争议，并且需要进行大规模的前瞻性试验，因为输血毕竟可能会对心脏功能产生负面影响。
2、术中高氧
吸入氧 (FiO2) 分数的增加会增加细胞氧浓度，这被认为可通过吞噬过程中的“呼吸爆发”介导中性粒细胞的氧化杀伤，从而减少手术部位感染的发生率然而，一项包括1386例患者的回顾性分析报告了高氧与MI、急性冠脉综合征和死亡风险增加之间的相关性。在2项RCT中，分别包括260例和600例手术患者，高氧与术后3天内心肌损伤或NT-proBNP释放风险增加无关。随后对1617例手术患者进行的回顾性分析也报告了高氧与MINS之间无相关性。总之，尽管数据相互矛盾，但高氧不太可能显著增加MINS的风险。
03、代谢管理
1、体温
低温引起的肾上腺素能和代谢反应可能破坏心肌氧供需平衡，导致心肌缺血。因此，研究发现，当术中维持正常体温时，心脏骤停、MI或不稳定型心绞痛的发生率降低。最近，在非心脏手术期间，积极的术中加温与常规热管理对比试验发现，与将常规热管理维持在35.5 ℃的目标相比，积极加温至37 ℃的目标核心温度不会增加非致命性心脏骤停、心肌损伤或死亡的复合发生率。因此，手术期间将核心温度维持在35.5 ° C以上就足够了。
2、血糖控制
围手术期高血糖可引起炎症性生理改变，增加心血管疾病的发病率。血糖水平升高至>180 mg/dl已显示与MINS相关。控制葡萄糖水平，例如通过术前葡萄糖-胰岛素-钾治疗，对于心脏手术患者突发性心脏病术后MI的发展具有保护作用。在CAD和运动诱导的缺血性综合征患者中，超声心动图显示缺血严重程度的改善，关于心肌灌注不足的可逆性，从而优化再灌注恢复期，运动试验前给予葡萄糖-胰岛素-钾可以发现运动耐量。这种心脏保护作用可能对接受非心脏手术的MINS风险患者有益。
3、远程缺血预处理
在远程缺血预处理中，在心肌的预期缺血性损伤之前，在外周组织（例如手臂）施加短暂的缺血发作。理论上，它可能通过一种假定的体液反应对MINS的心肌缺血-再灌注具有保护作用。201例患者的择期血管手术前心脏远程缺血预处理（CRIPES）研究，显示两组之间没有差异。根据现有证据，不建议采用远程缺血预处理来降低MINS的发生率。
1、 术前和术后贫血血红蛋白值< 11g/dl与MINS的发生率较高相关。因此，鼓励心脏病风险较高的患者术前治疗贫血。
2、 补充氧气确实可以降低手术部位感染的风险，但不会增加包括MINS在内的心血管并发症的风险
3、 围手术期应维持正常体温（核心体温> 35.5 ℃）和正常血糖（血糖≤ 180 mg/dl）。
04、药品管理
1、降脂药：他汀类
鉴于 MINS 与动脉粥样硬化性心血管疾病之间的密切相关性，他汀类药物被认为对患有 MINS 或有患 MINS 风险的患者有益。考虑到 MI 的常见病理生理学途径（其中他汀类药物的二级预防是最佳药物治疗的基石），MINS 患者术后开始使用他汀类药物可以减少进一步的并发症。目前仍然缺乏他汀类药物在外科手术中的大型多中心试验。因此，尽管他汀类药物在围手术期有许多潜在益处，但我们缺乏证据支持术前服用他汀类药物以保护患者免受 MINS 的影响。
2、抗血栓药物：达比加群和阿司匹林
在一项大型RCT中，术前服用阿司匹林，术后服用30天的疗程并没有降低发生MI的风险，但增加了出血率。然而，在亚组分析中，冠心病患者和既往冠状动脉支架，阿司匹林与心血管事件的显著减少。在一项对接受膝关节、髋关节或脊柱手术且有阿司匹林使用史的CAD患者进行的观察性研究中，围手术期持续使用阿司匹林与术后心血管不良事件发生率降低相关，同时在出血风险方面具有稳定的安全性特征。根据现有证据，不建议将阿司匹林作为围手术期MINS一级预防的初治治疗，但可在高风险患者中继续使用，并应考虑用于治疗确诊为MINS的患者。一旦确定MINS的诊断，达比加群是唯一研究用于减少长期血管事件的抗血栓形成药物。达比加群110 mg每日两次可降低心血管并发症，出血风险略有增加。
3、心率调节剂：β受体阻滞剂
如上所述，心动过速被认为是MINS的风险因素。一项评估围手术期使用β受体阻滞剂（美托洛尔）的研究表明可能有利影响。然而，术前和术后6小时以及术后30天内应用缓释口服美托洛尔导致死亡风险和卒中发生率增加。在预防MINS和MI方面，这些风险超过心动过速抑制作用。因此，β受体阻滞剂不应作为高风险患者的从头治疗。对于长期使用者，围手术期继续使用β受体阻滞剂仍然是一种有效的方法。
4、麻醉类型和麻醉剂
在大多数评估 MINS 的研究中，麻醉类型之间没有明确的区别。显然，低血压是 MINS 的最大危险因素之一，与麻醉类型以及用于诱导和维持麻醉的麻醉剂高度相关。据报道，区域麻醉患者中 MINS 的发生率较高。目前尚不清楚这一发现是否仅仅归因于区域麻醉组中与接受手术的患者相比，区域麻醉组中合并症患者数量较多。关于全身麻醉，目前比较最常见的静脉麻醉剂丙泊酚和吸入七氟醚的研究并未发现 MINS 发生率存在任何差异。因此，尽管先前描述了七氟醚通过心肌预处理具有心脏保护作用，但这种有利的结果尚未针对 MINS 进行科学验证。尽管如此，七氟醚的使用改善了接受全身麻醉的 65 至 80 岁患者群体的血流动力学稳定性，因此在某些情况下它可能仍然是有益的。心脏保护作用最常用药物右美托咪定，一种在术中用作镇静剂或辅助镇痛剂的药物。目前的证据对其益处是相互矛盾的。一些研究报告显示，血流动力学稳定性更好，心动过速发作率更低，同时缩短了住院时间。其他人发现整个围手术期心动过缓和低血压事件有所增加。右美托咪定的另一个好处可能是其假定的抗炎特性，这可能有助于减轻与围手术期促炎状态相关的 MINS 风险。总体而言，术中使用右美托咪定不太可能减少心脏并发症、心肌梗死、房性心律失常、术后谵妄或死亡率。
5、抗炎药（维生素C、N-乙酰半胱氨酸、秋水仙碱）
目前正在研究MINS的许多替代预防和治疗方案：术前应用抗炎药维生素C和N-乙酰半胱氨酸不会影响接受大型非心脏手术患者的心血管风险。本品不应用作MINS的预防剂。另外，秋水仙碱（一种主要用于治疗和预防痛风发作的药物）因其抗炎特性而闻名，并已用于心包炎和CAD患者。在外科患者中，秋水仙碱主要用于心脏手术的围手术期。有证据表明，在接受体外循环冠状动脉旁路移植术的患者中，在围手术期给予秋水仙碱可降低hsTnT和CK-MB ，并且与未接受此类术前治疗的患者相比，在术前秋水仙碱治疗后接受经皮冠状动脉介入治疗的患者中，hsTnI水平的升高显著较低。尽管秋水仙碱在概念上对接受非心脏手术的患者具有吸引力，但目前尚无足够的数据推荐其用于预防MINS。
1、目前，尚无证据表明术前他汀类药物负荷、抗血栓药物、抗凝或β受体阻滞药物的新使用、某种类型麻醉或麻醉剂的选择、术中N2O或抗炎药的应用具有有益效果，可降低 MINS 风险。
2、高危患者术前应继续服用阿司匹林。
3、 长期治疗的患者应在术前继续使用β受体阻滞剂。
4、β 受体阻滞剂和阿司匹林均不应重新启动以预防围手术期 MINS。
5、七氟醚可改善血流动力学稳定性，对于特别脆弱的老年人群仍可考虑使用。
6、一旦做出 MINS 诊断，应考虑阿司匹林和达比加群，同时记住，通过使用达比加群观察到的长期血管事件减少仍需要在未来的随机对照试验中进行验证。
总结
MINS 是一种常见的心血管事件，与非心脏手术后的短期和长期死亡率密切相关。尽管围手术期常规 cTn 监测具有成本效益并且得到了一些专家小组的推荐，但许多中心并未进行常规围手术期 cTn 监测。麻醉医师需要认识到识别有 MINS 风险的患者的重要性。至关重要的是要认识到不可改变和优化可改变的术前风险，提供安全且血流动力学稳定的术中护理，并至少在高危患者和患者中至少在术后前 2 至 3 天内通过 cTn 测量进行系统性术后随访。
与 MINS 一起实施心血管治疗以进行二级预防，包括他汀类药物和抗血栓药物。强烈鼓励早期跨学科参与、关于 MINS 相关风险的患者教育以及实施生活方式改变的建议，以对这一致命的围手术期实体产生真正的影响。麻醉医师可以在心脏病专家、外科医生、护士和患者等跨学科网络中充当围手术期调解人，以期为所有患者提供最佳结果。
参考文献：Bello Corina,Rössler Julian,Shehata Peter,et al.Perioperative strategies to reduce risk of myocardial injury after non-cardiac surgery (MINS): A narrative review.JOURNAL OF CLINICAL ANESTHESIA.2023;87：111106.
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