分娩镇痛失败“七问七答”：原因剖析与处理之道！
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2024-10-11 23:10 编辑以下文章来源于围术期医学论坛，作者叶新
椎管内分娩镇痛是一种通过在腰背部特定位置放置柔软导管，并将极低浓度药物注入体内的镇痛方式。这种方法能有效降低甚至消除分娩疼痛，且对母婴安全性高，被广泛认为是理想的分娩镇痛方式。本文深入探讨了分娩镇痛中的诸多关键问题，包括穿刺点选择、胎方位对分娩镇痛及穿刺的影响、局麻药的过敏与抵抗、麻醉平面过高及阻滞效果过强、肩胛间疼痛以及复杂脊柱问题，为临床分娩镇痛提供了全面而深入的参考与思考。
专家介绍
叶新北京和睦家医院麻醉科
1.穿刺点选择L2~3还是L3~4/L4~5？椎管内镇痛穿刺在国内外存在显著差异。在国内，麻醉医生倾向于选择L2~3的穿刺点，穿刺所用时间更短，患者采取侧卧位进行穿刺，有助于迅速完成操作。然而，在国外，尤其是美国和新加坡的多数医院中，患者采取坐位进行穿刺，增加了麻醉操作的复杂性。穿刺点选择L3~4或L4~5，部分原因是考虑到10%的人群脊髓终止于腰2水平，也可能是因为国外麻醉医生在分娩镇痛前进行更为详尽的检查，尽可能保证药物效应能够全面满足产程中的需求。美国一项研究显示，局麻药在硬膜外腔的分布主要受压力影响，其中2/3的药液会向头侧扩散，而1/3则向尾侧扩散。这意味着，选择较高的穿刺点能够迅速起效，但会增加第二产程加药的可能性。相反，选择较低的穿刺点则起效较慢，降低第二产程加药的机会。就个人经验而言，曾经选择L3~4或L4~5的穿刺点起效慢，尤其是对于体型瘦高的患者，可能需要更多药量才能达到胸10平面。现在更倾向于选择L2~3穿刺点，起效时间约10 min达到胸10平面。
这一变化为我们带来启示：在阅读和理解国外文献时，应关注概念的形成。在第二产程中，骶神经根具有直径更大、被更厚硬膜包裹且离硬膜外导管尖端更远等特点，这使得药物难以扩散至骶神经。在国内，部分麻醉医生会在第二产程给药后让患者呈坐位，借助重力作用使药物更好地向尾端扩散。而在国外，若麻醉医生三次手动给予补救剂量后患者仍镇痛不满意，便会考虑低位穿刺置管。如无有效处理，部分患者可能因疼痛而导致中转剖宫产。
临床难题：为了达到充分的骶部镇痛，替代方案是使用更高的浓度、更大剂量的局麻药，但代价是增加运动阻滞的风险，使得盆底肌肉无法形成充分的正反馈，不能有效帮助胎头进行旋转，最终可能导致产程停滞。就个人经验而言，会尽量选择1%利多卡因进行高浓度补救措施，原因在于其作用时间相对较短，即便对产程进展产生影响，其时效性带来的不良影响也相对较小。
2.胎方位国内外报道显示，2/3产妇分娩时胎儿以枕横位入盆，这与人体解剖结构相关，此为头位分娩正常衔接方位。因此，在判断产妇进行分娩镇痛时穿刺点的选择问题上，需要考虑骨盆的形态特征。非洲人与亚洲人骨盆结构有差异，非洲多扁平骨盆，胎儿枕横位入盆可能出现前不均倾的情况，增加难产风险，需评估骨盆入口、中、出口平面及胎儿头部旋转过程，以确定最佳的穿刺点，确保分娩过程的顺利进行。
在枕横位中，若胎儿呈前不均倾位，尤其在扁平骨盆（如非裔人群）中，胎头可能会位于耻骨联合后方，压迫膀胱，从而引发耻骨联合上方的疼痛或腹股沟痛。这种疼痛通常由T12神经支配，需要较高浓度的局部麻醉药物，达到T12来缓解。
在枕后位中，胎头需旋转3/8圈才能达到出口，这导致更早和长时间的直肠压迫，从而使产妇较早感受到肛门下坠感。在这种情况下，如何平衡疼痛管理与产程进展？根据临床个人经验，可以使用短效药，根据需求多次加药，并且及时测量麻醉平面，密切关注宫缩频率及产程变化。因为当麻醉平面过高时，可能会降低宫缩频率。因此，在注射麻醉药物之前，需要仔细观察产程进展的宫缩频率图，以评估药物对产程的潜在影响。一旦麻醉药物注射后宫缩频率出现下降，麻醉医生应考虑到麻醉药物可能已经对产程产生了影响，并据此调整后续的治疗策略。
3.局麻药相关问题（1）过敏反应：酰胺类和酯类局部麻醉药在分子结构、代谢途径及副产物的生成上存在差异。真正的局麻药引起的过敏反应并不常见，发生率低于1%。酯类麻醉药的过敏反应相对常见，其代谢副产物主要是对氨基苯甲酸。而酰胺类麻醉药的过敏反应较为罕见，这可能与其中使用的防腐剂（如对羟基苯甲酸甲酯和对羟基苯甲酸丙酯）有关。因此，在进行分娩镇痛时，可以选择使用氯普鲁卡因。
（2）局麻药抵抗案例分析：患者女，年龄40岁，G1P0，孕37周，因先兆子痫入院引产，自述是局部麻醉药超快代谢者，阿片类药物无法缓解疼痛。引产后，患者要求硬膜外分娩镇痛，在L3~4顺利置入硬膜外导管，使用0.1%布比卡因加2 mcg/ml芬太尼，以12 ml/h的速度输注。患者起初诉疼痛缓解，用冰块测麻醉平面，感觉平面至T6，但1 h后患者感到不适，麻醉平面降至L1。麻醉医生手推补救剂量能够产生足够麻醉平面并有效缓解疼痛，且尝试了不同浓度布比卡因（0.125%、0.25%）和2%利多卡因加肾上腺素，但这种情况仍然多次出现，改用1.5%~2.0%氯普鲁卡因加芬太尼后，分娩镇痛效果更好。
本例患者经基因检测显示，其存在几个CYP异构体突变。CYP异构体突变可致使酰胺类局麻药与阿片类药物快速代谢，在此情况下可尝试使用酯类麻醉药氯普鲁卡因。Marti等人近期总结出5种可能引发局部麻醉药抵抗的不同机制，分别为电压门控钠离子通道受体突变、有蝎子叮咬史、Ehlers-Danlos综合征、阿片类药物过高消耗以及存在MCR1R突变的红发个体。
4.麻醉平面过高及阻滞效果过强相关问题Horner综合征是一种罕见的腰椎硬膜外麻醉并发症，在孕妇中较为常见。据统计，孕妇中的发病率约为1.3%，而在接受腰椎硬膜外麻醉进行剖宫产的孕妇中，这一比例更是高达4%，其主要原因有以下几点：①怀孕后硬膜外腔容积减小、压力升高；②体位的变化可能会产生影响，比如侧卧位的孕妇可能会出现麻醉平面过高的情况；③意外的硬膜下或鞘内管也可能导致该综合征的发生。
案例1：患者女，年龄30岁，引产后不久要求硬膜外分娩镇痛。在L2~3多次尝试，有标准的落空感且可见脑脊液流出。试验剂量阴性后，开始硬膜外输注，使用0.0625%布比卡因加2 mcg芬太尼，负荷量为8 ml，程控硬膜外间歇脉冲输注（PIEB）9 ml/40 min，硬膜外自控镇痛（PCEA）为8 ml，锁定时间为10 min。首次给药74 min后，患者出现右侧上睑下垂、睑孔缩小的症状。暂停硬膜外输注，30 min后症状有所改善，60 min后以标准PCEA（8 ml/h）重新开始硬膜外输注。该患者最终无并发症并顺利分娩。
案例2：患者女，年龄31岁，G1P0，有妊娠期糖尿病和妊娠高血压。在38周4天入院引产，于L4实施硬膜外分娩镇痛，给予负荷量为0.125%布比卡因10 ml加50 mcg芬太尼。30 min后，患者呈现出Horner's综合征的表现。停止硬膜外输注后，所有症状消失。回撤硬膜外导管5 mm，给予0.0625%布比卡因8 ml加2 mcg/ml芬太尼后，症状再次出现。即便在更高节段重新置管，Horner's综合征依然出现。由于胎心原因，患者中转剖宫产，经硬膜外导管给予2%利多卡因10 ml加1:200 000肾上腺素后，症状再次出现。手术过程顺利，在皮肤缝合时，患者症状得以改善。术后2 d内，所有症状完全消失。
5.肩胛间疼痛（ISP）问题硬膜外分娩镇痛引发的ISP首次在数十年前被报道，发生率为0.5%~1.0%，但其确切发病机制尚未明确，一些假说认为与硬膜外腔的快速输注、压力增加、胸段脊髓压迫以及脑膜拉伸有关，而另一些假说认为可能是硬膜外腔进入空气导致的不适。ISP的严重性可能限制了硬膜外镇痛的有效性，并可能影响手术时向硬膜外麻醉转换的成功率。有肩胛痛的产妇往往总体剖宫产率更高，体重更大，且更频繁地使用患者自控镇痛，同时硬膜外溶液的消耗量也更大。
案例：患者女，年龄35岁，G1P0，体重指数为39.1 kg/m2，无既往病史。在孕39周3天时入院，当宫颈扩张为3 cm时，进行了腰硬联合麻醉，鞘内输注2 mg布比卡因+15 mcg芬太尼。同时，在硬膜外腔使用浓度为0.0625%的布比卡因以及2 mcg/ml的芬太尼，PIEB为10 ml/60 min，PCEA为8 ml，间隔10 min，最大输注量为32 ml/h。分娩镇痛8 h后，患者主诉出现与PIEB和PCEA剂量相关的悸动性肩胛间疼痛，此时硬膜外累计注入药液量达176 ml。为控制疼痛，在硬膜外腔给予75 mcg可乐定，同时将硬膜外腔药液浓度调整为0.1%布比卡因+2 mcg/ml芬太尼，并调整硬膜外镇痛泵模式，持续输注8 ml/h、PCEA为6 ml，随后患者的症状消失。4 h后，宫颈口扩张至6 cm时，由于产程停滞，产科医生决定进行剖宫产。在给予硬膜外麻醉局麻药之前，先给予100 μg芬太尼，以防止后续向硬膜外腔给予15 ml 2%利多卡因时ISP的复发，最终获得了适当的麻醉水平。该产妇成功地接受了剖宫产手术。
6.复杂脊柱病变案例1：一位患者在14年前接受了腰椎侧突修复手术，切口位于L2~3位置。在产前，通过脊柱超声定位技术，成功标记了L3~4、L4~5等关键位置。分娩过程中，麻醉医生顺利在L3~4位置进行穿刺，经过5 h的等待，患者顺利分娩。
案例2：患者女，年龄34岁，G3P1，病态肥胖，有剖宫产史、静脉用药史，且术前MRI检查显示患者曾做过L4~S1和L4~S5两次椎板切除后外侧融合手术，L4、L5位置出现了假性脑膜膨出。在T12~L1进行了硬脊膜穿破硬膜外给药，并放置了硬膜外导管，穿刺深度为9.5 cm，于皮肤处（导管15 cm）妥善固定。最终，患者顺利完成了分娩，并进行了伤口缝合。
上述两个病例表明，为了实现有效的分娩镇痛，不必局限于L2~3的穿刺点。只要硬膜外导管的尖端能够覆盖到相关神经区域，就可进行个性化处理。
7.镇痛的相关问题（1）竖脊肌平面阻滞已用于分娩镇痛，尤其在第一产程案例分析：患者女，年龄22岁，G3P2，因会阴坏死性筋膜炎急诊切开引流入院。一年前，该患者因枪伤导致截瘫，并发L1~4硬膜外脓肿和骨髓炎、神经源性膀胱及压疮，入院后，患者出现严重表现的先兆子痫。在孕18周时，MRI显示存在稳定且复杂的硬膜外积液；孕38周时，在超声引导下于T12放置竖脊肌平面导管（尽可能低的位置）。在分娩前，左侧的竖脊肌平面导管脱落，但在分娩过程中疼痛依然得到了很好的控制。（VAS疼痛评分为0~2）。置管24 h后，患者顺利分娩。该病例表明，一侧的药物可以通过肌间隙或者一些潜在的腔隙，对双侧神经组织起到作用。
（2）脊髓DRG刺激器和脊髓植入物案例1：患者女，年龄38岁，G7P4（阴道分娩），孕38周进行引产。该患者有慢性背痛、多次腰椎手术以及脊髓电刺激器置入史。MRI显示植入式脉冲发生器位于左侧，脊髓电刺激器导联在T11~12进入椎管并延伸至T7。在孕34周时，完成了高危产科麻醉评估，患者希望采用硬膜外分娩镇痛。经MRI测量，T12和L4椎体之间的距离为13 cm，计划在L4~5放置硬膜外导管以规避破坏导联的风险，经皮深度为4 cm，在距离皮肤9 cm处固定导管。最终，患者顺利完成阴道分娩，且未出现任何麻醉并发症。
案例2：患者女，年龄38岁，G1P0，身高157.5 cm，体重69.5 kg，体重指数为28.8，因疱疹后疼痛而置入了背根神经节刺激器，既往有3次背部手术史，分别在2018年置入脊髓刺激器、2022年置入背根神经节刺激器、2022年背根神经节刺激器修正。鉴于慢性疼痛的情况，医生建议采用剖宫产，并且不建议使用硬膜外导管，避免硬膜外导管与背根神经节刺激器导线发生缠结的风险。因此，患者在单次腰麻下接受了手术，高比重布比卡因12 mg+吗啡150 mcg+芬太尼15 mcg。然而，在手术过程中发现患者的T7神经区域麻醉平面缺失，但麻醉效果可延伸至更高的麻醉节段，且这种效果不受体位变化的影响。在调整体位后，T7仍无法得到有效覆盖。在胎儿娩出后，患者转为全身麻醉，并顺利完成手术。
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