超声引导四肢神经阻滞技术大咖答疑系列（九）
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2024-10-21 23:51 编辑你所疑惑的、关心的都在这里！梅伟教授团队微信群神经阻滞技术问答系列（一）超声引导四肢神经阻滞技术交流群大咖答疑系列（二）超声引导四肢神经阻滞技术大咖答疑系列（三）超声引导四肢神经阻滞技术大咖答疑系列（四）超声引导四肢神经阻滞技术大咖答疑系列（五）超声引导四肢神经阻滞技术大咖答疑系列（六）超声引导四肢神经阻滞技术大咖答疑系列（七）超声引导四肢神经阻滞技术大咖答疑系列（八）
在深化超声引导四肢神经阻滞技术的探索之旅中，我们再次并肩启程，为您精心筹备了本系列的第九轮精彩答疑！
这些问题，都是源自全国各地医疗同仁的真诚求教，每一个问题，都代表了一线临床工作者在实际操作中的真实困惑及技能提升的深切渴望；每一份回答，则是凝聚了梅伟教授团队的智慧与心血，更是荣幸地得到了王云教授和梅伟教授本人的亲自审阅与精心把关，确保了每一条解答的专业深度与权威可信。请相信，我们将持续以严谨的态度和满腔的热情，对待每一位同仁的提问，力求给予最全面、最深刻的解答。
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指导专家
刘勇老师答疑
问题一：在臂丛肌间沟超声下显影尚可、联合的神经刺激仪却没有引出目标肌群的收缩的情况下给药，最终麻醉效果还比较满意，这种情况应该怎么进行麻醉总结？
答：影响刺激仪引起肌肉收缩的因素包括是否接近神经的运动纤维、距离神经纤维的距离、刺激电流大小、患者神经对电流的反应性（如糖尿病神经病变患者的神经对电刺激就不敏感）等等，有时甚至针尖刺入神经内才能诱发目标肌肉收缩。对于部位表浅，神经结构显示清楚，操作熟练者，没有必要联合使用超声和神经刺激器，超声下直接观察局麻药扩散，保证局麻药能充分包裹神经即可保证阻滞效果。
问题二：股骨颈骨折患者超前镇痛在病房里如何实施？适用的药物浓度及目标神经如何选择？
答：可采用的方案有：①腹股沟韧带上方髂筋膜阻滞：0.2%～0.25%罗哌卡因，30ml；②髋关节囊周神经阻滞(pericapsular nerve group block，PENG阻滞)：0.2%～0.25%罗哌卡因，20～30ml。
问题三：糖尿病合并周围神经病变的患者是否适合做周围神经阻滞呢？
答：糖尿病存在周围神经病变并非周围神经阻滞的绝对禁忌，要考虑患者全身情况，权衡利弊后作出决定。如果患者无慢性心肺系统疾病，而周围神经病变症状又非常明显，可考虑全身麻醉。如患者有慢性呼吸系统疾病，全身麻醉不是最佳选择，可考虑周围神经阻滞麻醉。但是要注意以下几点：①和患者充分沟通，取得患者理解和信任；②局部麻醉药敏感性增加，建议用低浓度，避免使用高浓度局部麻醉药。③神经毒性更明显（建议使用神经毒性最低的布比卡因，不添加任何佐剂），特别是不要添加肾上腺素（神经滋养血管收缩风险）；④作用时间长，建议单次阻滞，不要采用置管连续阻滞（增加感染风险）；⑤对电刺激不敏感（建议超声引导，可使用刺激器高保护性电流＞2mA，不能单纯依靠刺激器）；⑥重视神经保护措施（药物，非药物）。
问题四：尿毒症患者做普外、妇科或骨科手术，是否适合做周围神经阻滞？如何可以，阻滞前需要重视哪些评估？
答：尿毒症患者手术不是神经阻滞的绝对禁忌。但是要注意，对于存在尿毒症周围神经病变的患者，实施周围神经阻滞要谨慎。另外，酯类局麻药是血浆假性胆碱酯酶代谢，酰胺类局麻药是肝脏代谢，两类局麻药都是经过肾脏排出。尿毒症患者可能出现血浆假性胆碱酯酶活性降低，增加酯类局麻药蓄积风险，因此建议优先选用酰胺类局麻药。对于尿毒症患者，术前评估需要评估患者是否有酸中毒、高钾血症、肝功能不全。若存在这些情况，局部麻醉药需要减量使用。
刘天柱老师答疑
问题五：在预麻间实施神经阻滞前需要三方核对吗？如何实施？
答：需要。阻滞操作为有创操作，为避免人为的差错，三方核对是必要的。需要由麻醉医师、手术护士和外科医师三方共同核对并记录确认患者信息、手术方式、阻滞侧和特殊病史等关键信息。
问题六：下肢神经阻滞麻醉镇痛不全发生率高，如何分析与改进？
答：下肢神经阻滞技术中，腰丛、骶丛、坐骨神经阻滞有些入路部位较深，超声下难以清晰显示药物扩散，分辨局麻药是否充分包绕神经，加上下肢神经比较粗大，因此，阻滞不全的发生率偏高。改进建议如下：①部位较深的入路建议联合神经刺激器；②适当提高局麻药浓度（如使用0.5%罗哌卡因）；③通过测试平面了解是哪些分支阻滞不全，可以考虑做补救性分支神经阻滞。
问题七：如何提高对阻滞神经的辨认能力？
答：①表浅部位选用高频探头；②动态扫描追踪神经走行，可提高神经的辨认能力；③在解剖结构清楚的标准切面扫查并寻找神经。
问题八：外周神经阻滞的临床研究方向有哪些？
答：外周神经阻滞目前的临床研究较多。联合阻滞、创新阻滞方法、不同阻滞方式效果对比、神经阻滞的机制研究、疼痛管理、神经阻滞并发症的预防及处理、临床应用场景拓展和人工智能的应用等是目前较热门的研究方向。
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杨曙光老师答疑
问题九：锁骨上臂丛神经阻滞如何能更好地避免膈神经阻滞，比如鞘内注射？答：过去文献报道锁骨上臂丛神经阻滞膈神经麻痹的发生率可高达50%～67%。几点建议，包括使用超声引导技术，准确定位锁骨上臂丛位置，尽量贴近锁骨，此处膈神经相距较远；采用角袋注射技术、低压、慢速注射，控制局部麻醉药容量，减少向头侧扩散，可大大降低膈神经阻滞发生率。
问题十：麻醉与镇痛是两个不同的概念，临床上神经阻滞是否在镇痛方面更具优势？答：使用神经阻滞技术进行麻醉与镇痛有些区别。①阻滞深度不同，麻醉要求痛觉消失肌力减弱，镇痛要求痛觉减退即可，可以通过调节局部麻醉药浓度实现；②阻滞范围不同，麻醉要求手术区域涉及的所有神经都被阻滞，镇痛可部分阻滞主要的神经即可大大缓解疼痛，降低阿片类药物用量。总体来说，神经阻滞麻醉的要求更高，神经阻滞的镇痛可以更广泛地应用。
问题十一：腹股沟疝修补术，采用单纯椎旁神经阻滞时需要阻滞哪几个节段？L1单节段阻滞能满足手术需要吗？答：对于开放疝气手术，单节段L1椎旁阻滞往往不能满足腹股沟疝修补术的需要，阻滞节段一般需要覆盖T10～L1范围。腹腔镜下疝修补术涉及气腹，需要做全身麻醉，可选用腹壁神经阻滞用于辅助全麻，减少术后镇痛药物用量。
问题十二：请问对于外周神经阻滞加佐剂的看法，加入右美托咪定、地塞米松还是舒芬太尼？答：目前有研究支持的能够延长神经阻滞镇痛时间且被指南推荐的局部麻醉药佐剂只有右美托咪定。地塞米松建议静脉使用也可达到延长局麻药作用时间目的。脂溶性高的阿片类药物如舒芬太尼加入局麻药用于周围神经阻滞有一定作用，但是水溶性高的阿片类药物加入局麻药用于周围神经阻滞是无效的，但是这些都属于超说明书用药，需要慎重。
柯希建老师答疑
问题十三：髌骨骨折能否直接打股神经阻滞就能满足？
答：一般来说，对于单纯髌骨骨折需要手术治疗时单纯股神经阻滞可以满足手术和术后镇痛要求。但是如果手术要用到止血带，仅做股神经阻滞是不够的。
问题十四：如何做好股神经阻滞？
答：股神经是腰丛的主要分支，在髂肌的表面、髂筋膜的深部，于腹股沟韧带的下方进入股三角后，很快分支。支配股四头肌的运动、大腿前部和小腿内侧部的皮肤。
超声引导股神经阻滞，患者取仰卧位，高频超声探头置于腹股沟下方，首先寻找搏动且不易压闭的圆形无回声的股动脉，然后在其外侧寻找稍高回声柳叶片状的股神经，采用平面内技术，由外侧进针，至股神经周围注射局部麻醉药10～15ml包裹神经。
股神经阻滞要点：①股神经在腹股沟韧带下方很快分支分散，应当向头侧滑动探头查找其主干；②股神经和股动脉由髂筋膜分隔；③股神经存在明显的“各向异性”，探头倾斜可使之显像更突出；④在穿刺过程中，要小心谨慎，只有在针尖可视的情况下才能继续进针，避免股神经和血管损伤；⑤使用“水分离”技术，避免针尖直接接触神经；⑥此处也适合置管做连续股神经阻滞，以维持长时间的术后镇痛。
问题十五：对于全膝关节置换术的术后镇痛，是不是更提倡近端股三角阻滞联合IPACK阻滞？
答：近端股三角阻滞联合IPACK阻滞在全膝关节置换术后镇痛中越来越受到重视。①镇痛效果：联合应用这两种阻滞技术可以覆盖膝关节前部侧面和后侧的疼痛传递路径，提供更全面的镇痛效果；②肌力保留：股三角阻滞比传统的股神经阻滞更少影响股四头肌的力量，有助于患者术后早期活动和康复；③减少副作用：IPACK阻滞侧重膝关节后侧疼痛而不影响肌力，有助于减少前部肌力减弱带来的不便和副作用。但是要注意，近端股三角内有股内侧肌神经，阻滞还是会导致一定程度的肌力减弱。
问题十六：隐神经能支配到内踝关节哪个部位？
答：隐神经的分支确实能够支配内踝区。①隐神经路径：隐神经是股神经的一个分支，沿着大腿内侧一直到小腿内侧；②支配区域：其分支包括膝盖下方和小腿内侧皮肤，最终抵达内踝及其周围区域；③临床意义：在进行下肢手术时，如果涉及内踝的部位应考虑隐神经的麻醉或镇痛处理。
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