基础知识 | 精神分裂症患者的麻醉管理
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2024-10-29 00:06 编辑以下文章来源于梧桐医学，作者梧桐医学编辑组图片来源 | 全景视觉
最近工作中遇到两例『精神分裂症』的患者，一例虽已有20余年病史，但日常用药规律，病情控制良好，另一例在术前访视时发现用药不规律，沟通困难。
每每遇到特殊病人，少不了术前一晚翻书和上网查阅资料，借此回顾总结为以下内容，仅供参考。
一、精神疾病的概述
世界卫生组织统计发现，全球精神障碍终身患病率约为25%；我国的研究调查表明，成人精神障碍终身患病率达16.57%。目前，国际上将精神疾病分为以下10类：表1 精神疾病的分类及病因（ICD-10,WHO 2016）
虽然精神疾病包含的种类众多，但在临床麻醉中经常遇到的主要是酒精或药物性成瘾所致的精神障碍、精神分裂症和抑郁症。值得注意的是，精神疾病患者因其疾病的特殊性、长期服药对患者的影响、沟通的困难性等对麻醉医生均是特殊挑战。
本文总结回顾的患者即为精神分裂症患者，精神分裂症主要症状包括阳性症状（如幻觉、妄想、言语和行为紊乱）、阴性症状（如情感迟钝、失语、社交障碍、意志消沉、言语贫乏）和认知障碍（如思维障碍、工作记忆功能障碍、执行功能障碍、注意力缺陷）。其中，80%的患者有认知障碍，该症状被认为是精神分裂症的核心特征。
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二、抗精神分裂症药物
精神分裂症以抗精神病药（antipsychotics，APs）为『一线治疗方案』。精神分裂症的发生与谷氨酸、γ- 氨基丁酸（GABA）、多巴胺、乙酰胆碱和 5- 羟色胺（5-HT）等神经递质失衡有关，其中谷氨酸盐和 GABA 在精神分裂症的认知障碍中起着重要作用。
APs 按照药理作用可以分为两大类，一类为典型 APs，以经典的安定剂为主，为第1 代抗精神病药（first-generation antipsychotics，FGAs）；另一类为非典型 APs，以锥体外系反应（EPS）较少为特征，为目前常用的第 2 代抗 精 神 病 药（second-generationantipsychotics，SGAs）和第 3 代抗精神病药（third-generation antipsychotics，TGAs）。
抗精神病药作用机制分类
典型抗精神病药第1代抗精神病药（first-generationantipsychotics，FGAs）作用于多巴胺功能亢进，主要通过对多巴胺2型受体的阻断作用发挥治疗作用吩噻嗪类[氯丙嗪(chlorpromazine)、奋乃静(perphenazine)、氟奋乃静(luphenazine)、硫利达嗪(thioridazine)等]，硫杂蒽类[氟哌噻吨(fupentixol)、三氟噻吨(flupenthixol)等]，丁酰苯类[苯哌利多(benperidol)、氟哌啶醇(haloperidol)、五氟利多(penfluridol)等]，苯甲酰胺类[舒必利(sulpiride)等]。
非典型抗精神病药第2 代抗 精 神 病 药（second-generationantipsychotics，SGAs）同时作用于多巴胺和5-HT系统
二苯并杂䓬类[氯氮平(clozapme)、奥氮平(olanzapine)、阿塞那平(asenapine)等]，苯异噁唑类[利培酮(risperidone)、帕利哌酮(paliperidone)、棕榈酸帕利哌酮(paliperidone Palmitate)等]，苯并异噻唑类[齐拉西酮(ziprasidone)和鲁拉西酮(lurasidone)等]，苯甲酰胺类[氨磺必利]，苯基吡啶类[布南色林]。
第3 代抗精神病药（third-generationantipsychotics，TGAs）对多巴胺D2受体具有部分激动作用
立哌唑(aripiprazole)，布瑞哌唑(brexpiprazole),卡利拉嗪(cariprazine),卢美哌隆(lumateperone)。
三、精神分裂症的麻醉管理要点
3.1 术前访视
①详细了解病史，重点了解抗精神病治疗的药物种类、用药效果、用药时间以及目前精神症状控制情况（若为外科急诊，应向其家属询问受伤原因）。访视时，与患者交谈时尽量亲切温和，注意麻醉同意书应由其有行为能力的法定监护人签字。
②术前一般不主张停用精神类药物。
③长期服用抗精神病药如氯氮平应注意患者的肝肾功能情况。
④精神分裂症患者易罹患肥胖，应注意评价气管插管的困难程度。
3.2 术前准备①仔细核对患者，详细了解患者既往病史以及抗精神药物的使用情况。②术前给予适当约束，可考虑进行术前镇静。③尽量保证足够多的工作人员在场。④急诊自我伤害的精神疾病患者，尽可能收集相关病史，严密观察患者生命体征，及时预防处理失血性休克等急症情况。
3.3 术中管理①精神分裂症患者常不能很好合作，且由于长期服用氯丙嗪等药物而导致循环不稳定,因此一般进行全身麻醉。
②一些抗精神病药物可阻断外周肾上腺素受体，表现为外周血管扩张，血压下降，大剂量时可引起体位性低血压。术中麻醉管理时应选择合适的药物进行纠正低血压，在纠正有效循环血容量不足的基础上，慎用直接缩血管为主的去氧肾上腺素或去甲肾上腺素；如高血压发作，则应使用酚妥拉明。
③氯丙嗪类与巴比妥类静脉麻醉药合用，可降低惊厥阈值，产生肌颤现象。长期服用此类药物者避免使用恩氟烷麻醉。
④术前长期服用抗精神类药物常伴随着肝肾功能有不同程度的损害，应选用对肝肾功能影响较小且半衰期较短的麻醉药物，如丙泊酚、瑞芬太尼、阿曲库铵等。
⑤长期服药患者术中应加强体温监测，及时发现是否出现抗精神病药恶性综合征(neuroleptic malignant syndrome, NMS) ，常由服用抗精神病药诱发，临床表现为高热、肌强直、意识障碍、锥体外系症状、自主神经功能紊乱；实验室检查表现为血肌酸激酶升高和白细胞增多。
3.4 术后苏醒术后常出现苏醒延迟，但应在维持其镇静、镇痛的基础上，缓慢逐级递减麻醉深度，平稳苏醒，一般不主张使用催醒药物。
精神分裂症病程复杂、迁延，目前难以治愈，需要长期服药；抗精神病药物副作用较大，与麻醉药物有协同作用；部分患者可能存在沟通困难。因此，麻醉医生除了对此类患者的特殊性有充分认识之外，还应从术前访视到术后苏醒等整个围手术期对患者进行个体化准备和管理。
参考文献 韦石凤,马登磊,李林,等.精神分裂症药物治疗研究进展.中国新药与临床杂志,2023,42(04):209-215. 邓小明, 姚尚龙, 于布为, 等. 现代麻醉学（第5版）. 人民卫生出版社,2020.
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