择期手术，利血平术前到底停多久？
我们医院是一所基层区级人民医院，时不时会碰到病人术前长期服用利血平的情况，从参加工作起一直坚持让病人术前停药14天以上，这两年科室领导开始认定一种专家共识，说停药7天即可，外科系统医生为了手术工作量，也希望尽早手术，交代患者停药七天，在麻醉知情同意签字时，我还是希望患者多停几天，但是患者基本不理会麻醉医师的建议，只听从于手术医师。像这种情况，万一出现法律问题，法庭是遵循教科书，还是专家共识呢？各位老师、同仁，你们医院是如何要求得呢？2020年《麻醉前访视和评估专家共识》里提到利血平停7天 再议 “利血平”：术前停？还是不停？
非常开心的是，经过众人努力，学会（中国心胸血管麻醉学会非心脏手术麻醉分会）的又一部重磅专家共识“心脏病患者非心脏手术围麻醉期中国专家临床管理共识(2020)”，“怀胎十月”生出来了；更加令人开心的是，本共识总算给争论多年的利血平一个说法。然而，由于是“专家共识”，关于利血平的问题是在本共识里面并没有能够啰嗦个够。其实，这个问题在本公众微信号的第一篇推送就已经给出了答案，但是一直被疑问。所以本共识出炉后，很多人又再次问起，那这里就再次啰嗦总结一下。简化为2个问题：1 高血压药物为什么术前要调整？或停药？2 利血平，到底是停？还是不该停？
围术期高血压药物调整与否的核心原则：尽可能维持围术期血压稳定。简单来说，对于术前已经长期规律使用的抗高血压药物、且病人血压控制在可接受范围，不建议术前做大的调整。此建议符合该核心原则，且兼顾了我国目前外科病人的诊疗模式以及加速康复外科理念ERAS的实践要求。也就是说，病人在因外科手术入院之前本来用药物控制血压良好，入院后医务人员可能因为一些某些观念去调整病人已经适应的降压药物，短时间内未必能实现平稳调整。 对于确实需要调整的围术期抗高血压药物，不同专业学会的建议略有区别，且随着循证医学证据的改变在不断调整。目前，高血压患者术前降压药调整推荐意见下表。 表 高血压患者术前常用降压药应用推荐意见那么，对于术前抗高血压药物“利血平”的停药与否，一直是围术期备受关注且存在争议的话题。最初的担心源于半个世纪之前JAMA的一篇病例报道。一例接受利血平治疗的外科手术病人，术前停药10天，在硫苯妥钠全麻诱导时出现严重低血压，导致手术取消，继续停药六天之后再次手术则未出现类似并发症。此后，术前停用利血平1-2周的要求便逐渐出现在专业文献和教科书。 利血平目前已经极少单独用于高血压治疗，近10年欧美专业学会发布的相关指南不再提及围术期如何调整利血平用药，但是利血平依旧是复方降压药的主要成分，特别是在我国，仍然高血压治疗的常用药物。根据利血平复方制剂的药物说明书，其利血平是通过耗竭交感神经末梢儿茶酚胺，特别是去甲肾上腺素，来实现降低血压的目的。利血平作用产生缓慢、温和、持久，口服后3～7天见效，3～4周达高峰，停药后，其作用仍可以维持1-6周。因此，术前如果是真的需要停利血平，传统教科书上提到的1周时间也未必足够。 根据著名的药品信息数据库（DrugLib），即便术前停用利血平，也并不能保证麻醉后不出现循环波动。重要的是，麻醉医生应该了解病人术前抗高血压的用药情况，才可据此采取合适的循环管理策略。抗胆碱能药物和/或拟肾上腺素药（如：间羟胺，去甲肾上腺素等）都可以有效用于围术期循环抑制的处理。 经典教材Miller麻醉学（第7版 2009年）并没有提到术前是否停用利血平，但是明确指出，对于术前使用影响到交感神经递质释放、摄取、代谢或者受体功能的抗高血压药物的病人，麻醉后可能出现血压变化或者心动过缓，可以考虑使用直接的血管收缩药物，如苯肾上腺素或者提升心率药物，如阿托品等。 “Anesthesia and Co-Existing Disease”（第4版 2002年）是另外一本与Miller麻醉学等同重要的教材，在第5章（高血压）谈及利血平时，也明确提出在整个围术期应继续抗高血压药物的治疗。简单来说，对于术前已经长期规律使用的抗高血压药物、且病人血压控制在可接受范围，不建议术前做大的调整。因此，我们建议：以利血平为主的复方降压药手术当天停用即可。
总之，必须指出的是，关注围术期抗高血压药物术前是否停药、维持或调整，更应关注这类药物的药理学和药物潜在副作用、病人合并心血管疾病状态以及产生血压波动的手术麻醉因素。同时，据此准备好相关的血管活性药物和/或启动容量治疗，积极预防并处理可能出现的血压波动。
再啰嗦一句：围术期调整药物/停药，远不如了解病人在服用什么药物，并准备好应对手段重要；如果术中“真的”遇到因为使用利血平而导致的难以纠正的低血压（我没有碰到过），请找找其它原因哈 朱斌教授这篇文章可以比较客观的解答您的疑惑，我们在临床实践中也遇到过口服利血平制剂接受麻醉没有出现明显血流动力学改变的患者，不过我的病例是短时间麻醉没有较大容量丢失的无痛胃肠镜检查麻醉。现在如果还因为这个药物延误手术造成住院时间延长或者出院再入院，这是很糟糕的就医体验，可能会遭到医保或者患者投诉。我们还是应该在充分评估后做好应对措施，尽量减少禁饮时间，不要长时间比如12小时禁饮，从而导致麻醉诱导前容量不足。在麻醉诱导前适当扩容，使用对循环影响的药物比如依托咪酯，出现低血压时适当使用胶体溶液还有就是直接的血管活性药物。术中提醒手术医生使用技巧减少术中出血或者使用抗纤溶药物或者其他药物尽量减少出血。做足充分准备我想利血平导致的严重低血压也是可以轻松应对的。 不怪别人看不起麻醉，各种教材的类似数据乱七八糟，这个专家说三天，那个说8厘米…，外科医生说为什么你们每个麻醉医生的标准都不一样？我只能说每个病人不样，我自己都卑视。 wangbuguo 发表于 2024-11-26 15:31
再议 “利血平”：术前停？还是不停？
非常开心的是，经过众人努力，学会（中国心胸血管麻醉学会非心脏手术麻醉分会）的又一部重磅专家共识“心脏病患者非心脏手术围麻醉期中国专家临床管理共识(2020)”，“怀胎十月”生出来了；更加令人开心的是，本共识总算给争论多年的利血平一个说法。然而，由于是“专家共识”，关于利血平的问题是在本共识里面并没有能够啰嗦个够。其实，这个问题在本公众微信号的第一篇推送就已经给出了答案，但是一直被疑问。所以本共识出炉后，很多人又再次问起，那这里就再次啰嗦总结一下。简化为2个问题：1 高血压药物为什么术前要调整？或停药？2 利血平，到底是停？还是不该停？
围术期高血压药物调整与否的核心原则：尽可能维持围术期血压稳定。简单来说，对于术前已经长期规律使用的抗高血压药物、且病人血压控制在可接受范围，不建议术前做大的调整。此建议符合该核心原则，且兼顾了我国目前外科病人的诊疗模式以及加速康复外科理念ERAS的实践要求。也就是说，病人在因外科手术入院之前本来用药物控制血压良好，入院后医务人员可能因为一些某些观念去调整病人已经适应的降压药物，短时间内未必能实现平稳调整。 对于确实需要调整的围术期抗高血压药物，不同专业学会的建议略有区别，且随着循证医学证据的改变在不断调整。目前，高血压患者术前降压药调整推荐意见下表。 表 高血压患者术前常用降压药应用推荐意见那么，对于术前抗高血压药物“利血平”的停药与否，一直是围术期备受关注且存在争议的话题。最初的担心源于半个世纪之前JAMA的一篇病例报道。一例接受利血平治疗的外科手术病人，术前停药10天，在硫苯妥钠全麻诱导时出现严重低血压，导致手术取消，继续停药六天之后再次手术则未出现类似并发症。此后，术前停用利血平1-2周的要求便逐渐出现在专业文献和教科书。 利血平目前已经极少单独用于高血压治疗，近10年欧美专业学会发布的相关指南不再提及围术期如何调整利血平用药，但是利血平依旧是复方降压药的主要成分，特别是在我国，仍然高血压治疗的常用药物。根据利血平复方制剂的药物说明书，其利血平是通过耗竭交感神经末梢儿茶酚胺，特别是去甲肾上腺素，来实现降低血压的目的。利血平作用产生缓慢、温和、持久，口服后3～7天见效，3～4周达高峰，停药后，其作用仍可以维持1-6周。因此，术前如果是真的需要停利血平，传统教科书上提到的1周时间也未必足够。 根据著名的药品信息数据库（DrugLib），即便术前停用利血平，也并不能保证麻醉后不出现循环波动。重要的是，麻醉医生应该了解病人术前抗高血压的用药情况，才可据此采取合适的循环管理策略。抗胆碱能药物和/或拟肾上腺素药（如：间羟胺，去甲肾上腺素等）都可以有效用于围术期循环抑制的处理。 经典教材Miller麻醉学（第7版 2009年）并没有提到术前是否停用利血平，但是明确指出，对于术前使用影响到交感神经递质释放、摄取、代谢或者受体功能的抗高血压药物的病人，麻醉后可能出现血压变化或者心动过缓，可以考虑使用直接的血管收缩药物，如苯肾上腺素或者提升心率药物，如阿托品等。 “Anesthesia and Co-Existing Disease”（第4版 2002年）是另外一本与Miller麻醉学等同重要的教材，在第5章（高血压）谈及利血平时，也明确提出在整个围术期应继续抗高血压药物的治疗。简单来说，对于术前已经长期规律使用的抗高血压药物、且病人血压控制在可接受范围，不建议术前做大的调整。因此，我们建议：以利血平为主的复方降压药手术当天停用即可。
总之，必须指出的是，关注围术期抗高血压药物术前是否停药、维持或调整，更应关注这类药物的药理学和药物潜在副作用、病人合并心血管疾病状态以及产生血压波动的手术麻醉因素。同时，据此准备好相关的血管活性药物和/或启动容量治疗，积极预防并处理可能出现的血压波动。
再啰嗦一句：围术期调整药物/停药，远不如了解病人在服用什么药物，并准备好应对手段重要；如果术中“真的”遇到因为使用利血平而导致的难以纠正的低血压（我没有碰到过），请找找其它原因哈
太牛了老师 wangbuguo 发表于 2024-11-26 15:31
再议 “利血平”：术前停？还是不停？
非常开心的是，经过众人努力，学会（中国心胸血管麻醉学会非心脏手 ...
感谢老师指导{:9028:} wangbuguo 发表于 2024-11-26 15:46
朱斌教授这篇文章可以比较客观的解答您的疑惑，我们在临床实践中也遇到过口服利血平制剂接受麻醉没有出现明 ...
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regiba 发表于 2024-11-27 13:58
不怪别人看不起麻醉，各种教材的类似数据乱七八糟，这个专家说三天，那个说8厘米…，外科医生说为什么你们 ...
同感，就是这种感觉呢{:9014:}
这个看急诊手术还是常规手术，急诊手术休克的患者，给医务科报备，紧急救命，如果是常规手术跟外科医生沟通，外科不行跟家属沟通，报备医务处，家属愿意承担风险里，在没有好办法。 一、利血平的作用机制利血平为肾上腺素能神经抑制药，可阻止肾上腺素能神经末梢内介质的贮存，将囊泡中具有升压作用的介质耗竭，通过耗竭周围交感神经末梢的肾上腺素和心、脑等组织的儿茶酚胺和5-羟色胺达到降压作用。其降压作用温和、缓慢而持久，静注1 h后才出现明显降压作用，肌注4 h后作用达高峰，口服3~7天后才出现降压作用，2~3周达峰效应。停药后血压在2~6周内开始回升。利血平对神经递质（儿茶酚胺类）NE的合成、贮存和释放均有影响，停药后需新囊泡形成才能恢复交感神经末梢的传递功能；利血平透过血脑屏障，引起脑组织释放NE、5-HT和多巴胺，产生镇静和安定作用。二、含有利血平的常见降压药物复方利血平、复方利血平氨苯蝶啶片、复方降压胶囊、降压片、北京降压0号等。三、利血平术前是否需要停用，停用时间？1、术前抗高血压药物利血平停药与否存在争议, 利血平多为复方制剂, 通过耗竭交感神经末梢儿茶酚胺, 特别是去甲肾上腺素来实现降低血压的目的。 综合国内外最新文献, 建议以利血平为主的复方降压药手术当天停用即可, 术中出现低血压及心率减慢, 考虑使用直接的血管收缩药物, 如去氧肾上腺素或者提升心率药物如阿托品等。————————《心脏病患者非心脏手术围麻醉期中国专家临床管理共(2020) 》（可参考新青年麻醉论坛微信公众号《争鸣 | 再议 “利血平”：术前停？还是不停？》）2、高血压病患者了解平时降压药使用情况以及平时血压控制情况，ACEI和ARB类降压药可能引起围术期低血压，如病人平时血压控制较好手术当天早晨药量减半或暂停服用，长期服用利血平降压患者建议术前7天停用以免引起术中顽固性低血压，其他类降压药应服用至手术当天早晨。————————《麻醉前访视和评估专家共识（2020版）》3、利血平主要通过消耗外周交感神经末梢的儿茶酚胺而发挥作用。 服用该药的患者对麻醉药的心血管抑制作用非常敏感，术中很容易发生血压下降和心率减慢，故需特别警惕。术中出现低血压，在选用升压药物治疗时应格外慎重。直接作用的拟交感神经药物如肾上腺素、去甲肾上腺素，可发生增敏效应和引起血压骤升，而使用间接作用的拟交感神经药物如麻黄素和多巴胺则升压效应往往不明显。建议使用小剂量分次静注甲氧明，每次0.25mg以提升血压至满意水平。长期服用利血平患者最好术前7d停服并改用其他抗高血压药物，以保证手术和麻醉安全。——————————《围术期高血压患者管理专家共识（2021）》4、服用利血平的患者，麻醉过程中使用部分通过促进交感神经末梢释放去甲肾上腺素升压的药物如麻黄碱、多巴胺、间羟胺，其升压效果会变差，因为利血平会耗竭交感神经末梢释放囊泡内的去甲肾上腺素，宜使用去甲肾上腺素或去氧肾上腺素直接升压。—————————————《现代麻醉学（第5版）》（P2041）包括一些国外经典麻醉学书籍也提到了利血平术前应用的问题，是有争议的一个问题，在我们国内很多临床麻醉医师还是倾向于停用的，更有利于术中循环的管理。我个人认为：对于术前规律服用利血平且并无明显副作用表现的患者，根据患者身体素质及所实施手术的风险进行评估，如果是手术创伤较大、预测血流动力学不稳定的患者还是建议停用1周；如果是手术创伤很小且手术时间短的可以术前不停用，自己在临床上也是这样实施的。对于术前应用了利血平，急诊手术或术中、术后发生了顽固性低血压的患者，我们还是要做好充分的术前准备，具体措施建议如下：（1）麻醉诱导前适当扩容，备好升压药物如去氧肾上腺素、去甲肾上腺素等；（2）麻醉药物的选择尽量选用对循环抑制较轻的药物；（3）如果麻醉诱导后出现顽固性低血压，应选择去甲肾上腺素、大剂量糖皮质激素、钙剂、血管加压素及亚甲蓝等处理，尽量维持循环的稳定，保证重要脏器的灌注。 阿胡爱看麻醉 发表于 2024-12-12 21:46
这个看急诊手术还是常规手术，急诊手术休克的患者，给医务科报备，紧急救命，如果是常规手术跟外科医生沟通 ...
像我们医院，择期手术，手术医生术前已经和患者及家属“完全沟通”，患者百分之二百听他们的，至于麻醉医生说的，他们根本不听，也不信。至于医务科备案，就更不存在了,没有办法，遇到家属执意要求，就会在同意书上详细写上。 孙贺 发表于 2024-12-15 20:19
一、利血平的作用机制利血平为肾上腺素能神经抑制药，可阻止肾上腺素能神经末梢内介质的贮存，将囊泡中具有 ...
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也要看手术麻醉
术中有无低血压可能，麻醉对血压的影响如何 把药理学好，就不会有这个困扰了，利血平属于末梢递质耗竭剂，把囊泡里儿茶酚胺类物质消耗完发挥降压作用，起效较慢，作用发挥后持续时间较长。麻黄碱是促进囊泡释放儿茶酚胺类物质来兴奋心血管系统的，长期使用利血平，儿茶酚胺消耗超过了生成，无法发挥升压作用。临床上出现血压不稳定时可以使用苯肾或者去甲肾直接升压。
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