合并肾衰的髋部骨折患者行PFNA术一例
本帖最后由 关关去闯关 于 2025-1-13 17:36 编辑以下文章来源于醉心于麻，作者王伟、杨洁
病例简介
基本情况：患者，女性，58岁，因“左髋部外伤后疼痛伴活动受限”于10月26号下午收入院，诊断为左侧股骨粗隆间骨折，入院血压169/93mmHg，心率86次/分。
既往史：肾功能衰竭1年，近4个月来接受“血液透析治疗”，约3次/周，患有高血压病约5年，口服“甲磺酸多沙唑嗪缓释片”、“沙库巴曲缬沙坦钠片”、“硝苯地平控释片”等药物治疗，患有“冠心病”约5年、“心脏衰竭”约3个月，平时口服“琥珀酸美托洛尔缓释片”、“单硝酸异山梨酯片”等药物治疗，患有“糖尿病”约16年，平时注射胰岛素治疗，患有“糖尿病性视网膜病变”约1年，具体不详，患者于1年前因“白内障”行手术治疗，于6个月前因“视网膜病变”行手术治疗，具体不详，否认重大外伤史，曾因“胰腺炎”接受输血治疗。
体格检查：患者神志清，疼痛貌，T：36.5℃ P：86次/分 BP：169/93mmHg。侧身配合困难,脊柱未见明显异常，心肺听诊未见明显异常。
辅助检查：血常规：Hb106.0g/L、PLT225ⅹ10^9/L、RBC3.87×10^12/L、WBC6.46ⅹ10^12/L；肾功：尿素6.7mmol/L、尿酸177.0umol/L、肌酐254.0umol/L、β2微球蛋白12.4mg/L;血糖：8.58mmol/L；心肌标志物（10.27）：BNP13451pg/ml、肌红蛋白309.60ng/ml、肌酸激酶同工酶7.10ng/ml；心肌标志物（11.02）：BNP7583pg/ml、肌红蛋白113.90ng/ml、肌酸激酶同工酶3.70ng/ml；凝血检查：D-二聚体3.69mg/L；电解质：K4.05mmol/L、Na138.0mmol/L、CL103.6mmol/L、AG9.3mmol/L；ECG：正常窦性心律、I度房室传导阻滞、侧壁心肌梗死可能性；心脏彩超：做心轻大、少量心包积液、二三尖瓣轻度反流，左心射血分数54%；下肢静脉超声：双侧小腿肌间静脉血栓形成，分别最宽为0.3cm、0.5cm；胸部CT未见明显异常。
术前诊断：股骨粗隆间骨折（左侧）、慢性肾脏病5期、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能不全、2型糖尿病、高血压、糖尿病性视网膜病变、胰岛素使用史、眼部手术术后、下肢静脉血栓形成、心包积液。
诊疗经过：患者于26日下午在接受“血液透析治疗”后摔伤左髋部，随即收入院。27日下午在椎管内麻醉下行股骨骨折闭合复位PFNA内固定术，患者入手术室后袖带测无创血压为230/100mmHg，术前沟通时家属突然想起患者平时口服氯吡格雷片，于是暂时取消手术，调控血压于安全范围内再进行手术治疗。最后定于11月3日下午在椎管内麻醉下行股骨骨折闭合复位PFNA内固定术。
术前访视：患者主诉于10月26号在进行血液透析后不慎摔倒，伤及左髋部，随后收入院，既往高血压、冠心病、糖尿病、肾功能衰竭、心脏功能衰竭等病史，入院期间规律口服药物，血压控制不太理想，28号停用氯吡格雷，增加低分子量肝素钙0.4ml皮下注射，其他治疗保持不变，一周三次透析治疗，最后一次透析时间为11月2号，嘱患者术前禁饮食，口服降压药物至术晨。
拟行手术：左股骨骨折闭合复位PFNA内固定术
拟行麻醉方式：椎管内麻醉
入室情况：14:25入室，患者神志清楚，疼痛较之前减轻，连接心电监护仪显示，NIBP：219/98mmHg、P：96次/分、脉氧95%(未吸氧)；14:30开放右上肢外周静脉，面罩吸氧5L/min，行右侧桡动脉穿刺置管，IBP：240+/90+ mmHg。
麻醉过程：14：45于L3-4间隙进行穿刺，回抽脑脊液通畅，腰麻给予0.75%布比卡因1.3ml，置管顺利，平面到达T6，疼痛显著减轻，患者无明显不适，效果满意，IBP在半小时内稳定在220/100mmHg左右。
术中管理：15:15开始血压开始升高，心率较之前无明显变化，此过程患者无明显不适表现。分别于15:15、15:18、15:21iv给予5mg乌拉地尔，患者血压无下降趋势，直至15:25升到最高值294/100mmHg；15:23将浓度为4ug/ml的右美托咪定以30ml/h的速度泵入，动脉血压于15:25开始缓慢下降，15:37右美托咪定停止泵入，此时血压到达230/95左右，并一直稳定维持在此水平，患者无明显不适；15:55手术结束，术中补液500ml复方氯化钠，出血约为50ml，尿量约为100ml；16:00平稳出手术室。
病例分析
1. 针对围术期液体管理、凝血管理、循环管理、电解质管理？
（1）肾功能衰竭围术期补液原则是量出为入，宁少勿多，具体是根据患者每天入水量＝湿性失水量+非湿性失水量—内生水量。液体治疗应首选晶体液，尤其是平衡盐液最为适合，应尽量避免人工合成胶体溶液。对于需大量液体复苏又应避免液体输入过多的患者，仍应考虑适当补充胶体溶液，但胶体液的种类及输入量仍需进一步严谨的大样本观察研究。此外每两次透析间期的体重增长以不超过自身体重的5%，最好控制在3%，即60kg患者透析间期体重增长应在1.8kg-3kg之间。
（2）血液透析时需要应用抗凝剂，防止血液在体外循环中凝固，保证血液透析顺利进行。常用的抗凝剂有肝素、低分子肝素以及局部拘橼酸抗凝。低分子肝素的半衰期一般在4-6h，一支肝素完全代谢完大约需要3-5个半衰期，在手术时怕增加出血风险可以采用无肝素透析或拘橼酸抗凝。肝素使用时可采用持续给药法或间歇给药法，持续给药法对凝血时间的影响比较小，比较常用。
（3）慢性肾衰时常见的电解质紊乱主要包括低钠血症、高钾血症、低钙血症和高磷血症。
a：低钠血症：由于肾脏排泄功能下降，可能导致体内钠的潴留或排出过多，引起低钠血症。临床上需根据血压、水肿、体重和尿量等情况，调节水分和钠盐的摄入。在无水肿的情况下，一般不应限制水分摄入及严格限钠；有明显水肿、高血压者，钠摄入量应控制在2-3g/d。
b：高钾血症：慢性肾衰时，肾脏排泄钾的能力下降，易导致高钾血症，严重时可危及生命。全身钾水平（总K＋）较高，应通过低钾饮食限制入量、促进胃肠道钙钾交换增加排出或透析治疗。术前血钾如超过6.5mmol／L，应尽力使之降至5mmol／L以下，可静脉注射高渗葡萄糖、胰岛素，或加用钙剂和碳酸氢钠，或口服聚苯乙烯磺酸钙树脂，甚至透析等。
c：低钙血症和高磷血症：肾功能受损会影响钙磷代谢，导致低钙血症和高磷血症，进而引发骨质疏松和心血管等并发症。
d：在终末期肾衰患者普遍存在慢性代谢性酸中毒，尽管血浆HCO3很少低于12-15mmol／L，当遭受急性酸中毒如酮症酸中毒、败血症等情况时，这类患者几乎没有缓冲储备。
（4）麻醉前需进行全身情况的综合评估和手术风险评估，治疗和纠正肾功能衰竭的所致一系列生理生化异常，如水电解质酸碱平衡，低蛋白，贫血等。术前24小时采用无肝素血液透析可避免患者低凝状态，减少出血风险，排除体内蓄积的代谢毒素，改善内环境状态，减轻心脏负荷，维持电解质平衡，提高患者对手术的耐受性。手术原则尽量不扩大手术范围，减少创伤和出血，尽量缩短手术时间。选择对肾功能影响小的麻醉药物，尽量避免使用具有肾毒性的药物。术中注意维持血流动力学和有效循环血量稳定，在维持循环稳定的前提下，严格控制液体输入量。
2.老年髋部骨折患者手术时机和生存分析？
目前国内外老年髋部骨折指南关于术前等待时间不一,由于医学伦理的要求,随机双盲实验无法实施：英国、澳大利亚和新西兰指南建议入院36h内手术；美国指南建议入院24-48h内手术；国家卫建委建议入院48h内手术，均要求尽快完成手术；手术延迟超过48h,1年内病死率可能增加32%；通过积极改善内科疾病,有57%的患者可以避免死亡；多学科轮番会诊、评估是手术延迟的主要原因。
（1）对"相对健康"的老年髋部骨折患者，及时早期手术
该类患者通常无合并症或合并症少且稳定，具备良好的生理储备，早期手术有助于减少长期卧床带来的并发症，加速功能恢复，同时缩短住院时间并减轻医疗系统负担。多国临床指南以及基于循证结论所达成的专家共识均建议尽早手术干预以提高患者预后。我国《老年髋部骨折诊疗专家共识（2017）》和《老年髋部骨折诊疗与管理指南（2022年版）》亦建议老年髋部骨折属于限期手术，应尽快实施，推荐在完善术前准备的前提下力争入院后48h内完成手术。上海市第六人民医院张长青教授团队的一项多中心前瞻性研究结果表明，手术延迟超72h可显著影响髋关节功能，不利于患者功能恢复 。
（2）对"相对衰弱"的老年髋部骨折患者，优化后尽早手术
"相对衰弱"的患者，指FRAIL衰弱量表判定为"衰弱前期"的患者，或CFS9个等级中的4~5级（即衰弱中期）的患者，通常伴有多种不稳定的内科合并症。此类患者在髋部骨折后，身体机能迅速下降，容易出现应激反应和多系统失代偿状态。但通过术前医学优化往往可使此类患者获益，因此，手术时机的选择不仅仅是一个时间问题，更是一个如何平衡手术风险与术前优化以期患者获益最大化的综合问题。既往研究结果表明，如未获得稳定即强行早期手术，其机体的应激反应可能加剧这些基础疾病的病情进展，并加剧个体围手术期相关并发症发生风险。因此，对于此类患者，在尽早手术的目标下，如何通过术前医学稳定及优化，最大限度降低患者术中及术后不良事件的发生风险，成为临床管理的核心难题。例如，术前控制糖尿病患者的血糖水平可以显著减少术后感染风险；对于心血管疾病患者，通过术前心功能评估与优化可降低围手术期的急性心血管事件风险。尽管手术延迟不可避免，但也并非毫无限制，术前优化的时间窗口应严格控制在合理范围内（如不超过72h），这就要求围术期医学优化的核心在于"尽快"，避免不必要的手术延迟。因此，对此类患者研究应重点关注如何更好地平衡术前医学优化和手术时机的延迟。英国和爱尔兰麻醉医师协会 以及我国《老年髋部骨折诊疗与管理指南（2022年版）》中明确列出了可通过干预获益的患者共病（ 下表 ）。
（3）对"严重衰弱"的老年髋部骨折患者，积极创造手术机会
"严重衰弱"的患者，即FRAIL衰弱量表判定为"衰弱"的患者，或CFS9个等级中的6~9级(即衰弱)的患者。此类患者往往同时合并5种以上疾病，如原发性高血压、糖尿病、急性心脏疾病发作、脑卒中、恶性肿瘤、充血性心力衰竭、哮喘、慢性肺部疾病、肾脏疾病等，术前状态极差，手术风险极高，此类患者的预后取决于手术能否及时进行。最新研究结果表明：对于90岁以上的超高龄老年髋部骨折患者，与手术干预相比，非手术治疗导致患者发生不良预后的风险高达3.25倍。因此，尽管手术风险大，手术依然是提高此类患者预后的最有效手段，其不仅关乎预后，更代表了临床决策中的技术挑战和伦理考量。通过新型的微创手术技术和先进的麻醉管理手段，将局部麻醉和短时手术操作相结合，可有效减少对"严重衰弱"患者全身状态的影响，降低围手术期风险。近年来，随着精准麻醉技术及无创血流动力学监测等现代围手术期监测技术的进步，使得临床医生可以更好地控制患者术中的生命体征，确保手术的顺利进行。出于伦理层面的考量，该"严重衰弱"患者人群如果不进行手术，无异于是放弃生命。在面对这些患者时，医疗团队的决策已不仅是为了治疗一个骨折，更是在挽救患者的生命与家庭。手术虽不能显著延长寿命，但可以提高生活质量、减少并发症并降低长期护理需求。因此，与家属充分沟通后，应动员一切力量积极创造手术条件，以实现患者获益最大化。
3.针对使用抗凝药物的患者药物是否停用？桥接？如何桥接？麻醉方式的选择？（1）抗血栓药物停用后血栓栓塞的风险评估心房颤动（房颤）、心脏瓣膜病、VTE、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑卒中、周围血管病等多种临床急慢性疾病，均存在不同程度的血栓栓塞风险，患者可能长期服用抗血栓药物，术前应根据专家共识或指南或相关科室会诊来对患者围手术期血栓栓塞风险进行评估。 (2）操作或手术的出血风险评估并对外科手术出血风险进行分级：围手术期出血风险主要受手术或有创操作的类型影响。通常来说任何长时间（超过45min）的手术操作以及在重要部位（如中枢神经系统和心脏）、血运丰富的器官（如肝脏、脾脏）或大血管、纤溶活跃部位（如泌尿系统）等进行的手术或有创操作应视为有高危出血风险。（3）常见抗血栓药物的停药及桥接策略：长期服用抗血栓药物患者围手术期药物管理策略的制定，需要谨慎权衡血栓栓塞风险和围手术期出血风险，最终方案的制定需要遵循个体化原则。在评估完患者的血栓栓塞风险以及围手术期出血风险后，决定是否需要停用抗血栓药物（比如低栓塞风险、高围手术期出血风险患者需术前停用抗血栓药物）。而药物的半衰期决定了术前停药时机，药物的起效时间决定术后恢复使用药物的时机。
桥接可以作为应用长效抗血栓药物患者接受有创操作前的一个替代治疗，其目的是增强抗血栓药物的可控性，在减小高危患者围手术期血栓栓塞风险的同时，尽量最小化大手术后的出血风险。不同类型抗血栓药物围手术期桥接获益不尽相同，下文将分别针对各类常见抗血栓药物推荐围手术期是否需要进行抗凝、抗血小板桥接以及具体桥接方案。临床上常用药物的停药时机、恢复用药时机见下表。
（4）区域阻滞麻醉及抗血栓药物
术前长期服用抗血栓药物的患者，在进行区域阻滞麻醉时同样存在出血风险。麻醉医生也需要考虑患者术前长期服用抗血栓药物的情况，根据停药时间进行麻醉方式选择。若需要进行硬膜外或神经阻滞置管，术后拔管也需要考虑恢复抗血栓药物时机。区域阻滞麻醉包括椎管内阻滞（包括硬膜外阻滞和蛛网膜下腔阻滞）和外周神经阻滞。区域阻滞操作的出血风险风险分级、抗血栓药物在区域阻滞操作前停药时间、操作后恢复用药时间如下表。
围手术期使用抗血栓药物的外科患者逐年增加，而其围手术期管理策略的制定和执行则需要外科、麻醉科、内科医师共同进行多学科协作，以及患者的积极参与。术前需要充分评估患者的血栓栓塞风险、拟行手术或操作的出血风险以及患者自身出血风险，并根据患者所服用药物的特性最终确认是否停药、停药时机及桥接方案。需要指出的是，抗凝桥接治疗仅针对患者术前服用抗血栓药物在围手术期所需的处理，若患者因手术原因术后长时间卧床，则需额外考虑是否需要给予抗凝治疗来预防深静脉血栓。
综上，该患者在不等待氯吡格雷停药时间而使用全麻并妥善管理循环也是一种可行的麻醉选择。
参考文献:
中华人民共和国国家卫生健康委员会医政司. 老年髋部骨折诊疗与管理指南（2022年版）. 中华创伤骨科杂志,2023,25(04)：277-283.
许鹏,郭骏飞,许珂.老年髋部骨折患者健康状态评估与手术时机的选择.中华创伤骨科杂志,2024,26(10):829-833
中国心胸血管麻醉学会非心脏麻醉分会,中国医师协会心血管内科医师分会,中国心血管健康联盟. 抗血栓药物围手术期管理多学科专家共识. 中华医学杂志,2020,100(39)：3058-3074.等
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