扁桃体、腺样体切除手术及术后出血止血手术的麻醉关注点
本帖最后由 关关去闯关 于 2025-1-22 10:43 编辑寒假到了，切扁桃体的小孩多了起来，一天六七台手术，可能要忙到年后正月十六。过完年开学，老师问：“怎么没做完作业？”一些小朋友可能会回答：“对不起，老师，做了扁桃体的手术。”
作为一名麻醉医生，也理所当然的是周边亲戚朋友的家庭医生。表妹问我：“小孩扁桃体肥大，要不要做手术。”我的意见是：如果经耳鼻喉科医生评估后需要做，那咱就坚决做。为啥呢？因为扁桃体肥大看似是小问题，却有大隐患。
扁桃体肥大的存在会导致反复上呼吸道感染、张口呼吸、阻塞性睡眠呼吸障碍等诸多问题。若阻塞性睡眠呼吸障碍长期未得到治疗，孩子会出现慢性缺氧、面部畸形、生长发育迟缓、注意力不集中、认知障碍等。你想想，孩子晚上睡觉打呼噜，张着嘴喘气，慢性缺氧导致休息不好，白天上课也没精神，长此以往影响发育不说，还会出现“腺样体面容”。所以，如果孩子不长个，脸上说不出来哪里不协调，学习也不好，千万别忽视了扁桃体、腺样体的问题。
切扁桃体、腺样体现在采用的是低温等离子技术。其原理是利用低温等离子射频产生的能量，以较低的温度（40-70度）打开细胞间分子结合键来进行组织的切除，从而避免组织损伤，这种方法出血少，对人体的损伤极小，术后反应轻，痛苦小，是目前最先进的扁桃体、腺样体切除方法。
俗话说：只有小手术，没有小麻醉。扁桃体、腺样体切除手术虽然相对简单，但因为患者多是儿童，手术时间短，呼吸道管理要求高，尤其苏醒期要求平稳、不躁动、不呛咳，对麻醉要求也高。
麻醉关注点
术前访视
术前访视使我们能够对患儿气管插管情况进行充分评估。尤其现在经济条件好了，有些七八岁的小孩甚至能达到100斤。因为小儿喉头位置较高，加之肥大的腺样体阻碍，我们需要选择合适的气管导管。现在普遍采用加强管，需要在“年龄÷4+4”这一公式基础上，再减去0.5~1.0，这样插管成功率较高，以免反复试插来回换管，造成不必要的恐慌及喉头水肿等。
麻醉用药麻醉诱导：
力月西：0.06mg/kg芬太尼2～4ug/kg，或者舒芬太尼0.2～0.3ug/kg（5岁以下患儿建议用芬太尼）丙泊酚2mg/kg
顺式阿曲库铵0.2mg／kg
插管前可给予利多卡因喷雾声门下表面麻醉。
麻醉维持
丙泊酚4～10mg/kg/h瑞芬太尼0.05～0.1μg/kg/min
七氟烷吸入0.3～0.5MAC
苏醒
小儿扁桃体、腺样体切除手术，苏醒期躁动发生率较高，选择合适的药物、把握停药时机很关键。手术医生及时告知我们手术进程，便于我们按照药物代谢速度停药；声门下表面麻醉可以增加气管插管的耐受性，避免小儿在苏醒期因不耐受导管而出现躁动；也可静脉注射利多卡因1mg/kg，差不多1分钟起效，维持时间10分钟，具有抗应激作用，有助于平稳拔管。
常见并发症：术后出血的麻醉关注点
扁桃体切除术后出血属于突发紧急情况，需要急诊手术止血，家长很焦虑，手术医生很着急，麻醉医生也压力山大。
大多数扁桃体术后出血能够被成功解决且预后良好，但不应忽视潜在的严重不良后果包括术后出血阻塞气道而死亡。被报道的严重不良事件包括紧急气管切开、缺氧性脑损伤，以及由出血、误吸或气道梗阻导致的死亡。
麻醉术前评估的关键问题是：是否能维持呼吸道通畅，是否是活动性出血。麻醉主要考虑的问题是低血容量、贫血、误吸的风险以及气管插管困难。
预充氧期间将患儿置于左侧卧位以利于血液从口中排出。这些患儿应视为“饱胃”，所以应进行快速序贯诱导。如果患者血流动力学稳定，可以使用丙泊酚，但如果患者血流动力学不稳定应考虑使用依托咪酯和艾司氯.胺.酮。应对麻醉引起的血管扩张和随后的低血压做好准备。选择高剂量的罗库溴铵还是琥珀胆碱取决于权衡罗库溴铵肌松起效稍慢的风险与避免琥珀胆碱副作用的益处。如果使用琥珀胆碱，应准备好抗胆碱能药物，如格隆溴铵或阿托品，来拮抗琥珀胆碱引起的心动过缓，这在儿童当中更为常见。大剂量的非去极化肌松药可能导致患者术后肌肉仍无力。诱导期间外科医师必须在手术室内。若置入喉镜后发现口咽部因血液积存而视野不清，需助手用吸引器持续吸引，并可轻轻按压胸部模拟吸气，这样在声门口产生气泡，从而引导气管插管。
大多数缺氧事件发生在麻醉苏醒和拔管期间，因此需要特别注意。应待患儿完全清醒且喉反射恢复时再拔除气管导管。
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