病例报道｜患儿前上纵隔巨大肿瘤切除术的麻醉管理一例
本帖最后由 关关去闯关 于 2025-1-27 10:00 编辑以下文章来源于临床麻醉学杂志，作者张晴，杜溢等患儿前上纵隔巨大肿瘤切除术的麻醉管理一例
张晴1 张箐箐2 江来2 杜溢21郑州大学附属郑州中心医院麻醉与围术期医学科2上海交通大学医学院附属新华医院麻醉与重症医学科通信作者：杜溢Email: [email protected]
患儿，男，7岁，122 cm，21.9 kg，因“发现纵隔巨大占位1个月”入院。患儿1个月前因“鸡胸、体重不增”在当地就诊，外院胸部CT：右前纵隔巨大占位。7 d前活检，病理显示韧带样纤维瘤。患儿足月剖宫产出生，出生后生长发育未见明显异常。体格检查：体温36.3 ℃，HR 86次/分，BP 90/50 mmHg，RR 18次/分。神志清楚，日常活动未见明显不适，玩耍时喜俯卧，夜间睡眠不宁，常反复翻身。胸廓饱满突出，无颈静脉怒张和头颈部肿胀，双上肺呼吸音弱，余心肺听诊未见明显异常，Mallampati Ⅱ级。辅助检查：血生化检查未见异常。心电图：窦性心律不齐，不完全右束支传导阻滞。心脏彩超：肺动脉受压，流速增快，速率3.42 m/s，心包积液（液性暗区10 mm）。胸部增强CT：前上纵隔内巨大不规则肿块，约15 cm×8.3 cm×11.5 cm，纵隔内心脏及大血管明显受压后移，气管及气管分叉受压后移（最窄处4.38 mm），心包腔增宽（图1）。入院诊断：前上纵隔巨大肿瘤，心包积液。拟在全麻下行“前上纵隔巨大肿瘤切除术，心包切开引流术”。
入室常规监测生命体征，HR 128次/分，BP 110/65 mmHg，SpO2 100%。静注阿托品0.01 mg/kg、咪达唑仑0.1 mg/kg、艾司氯.胺.酮1 mg/kg，待患儿安静后，6%七氟醚预充回路后紧扣其口鼻，继续吸入七氟醚至患儿意识消失及睫毛刺激反应消失后，用可视喉镜探查会厌声门并喷洒1%利多卡因3 ml，等待30 s后插入加强型ID 5.5气管导管，固定导管深度19 cm，插管期间患儿生命体征平稳，无呛咳。气管插管后进行动脉置管，动脉血气：pH 7.22，PaCO2 61.8 mmHg。予同步间歇指令-容量控制模式机械通气，VT 200 ml，RR 17次/分，触发流速2.0 L/min，压力支持2 cmH2O。给予丙泊酚1.5 mg/kg、芬太尼2 μg/kg，用纤维支气管镜探查发现气管下段至隆突处受压变扁，左右支气管受压呈扁线状，右侧为甚，接近闭合（图2），在纤维支气管镜引导下将导管深入至尖端恰好位于隆突，观察气道压由22 mmHg下降至17 mmHg。行右侧颈内静脉穿刺置管，CVP 11 mmHg。麻醉维持采用吸入2.0%～2.5%七氟醚，静脉泵注丙泊酚0.05 mg·kg-1·min-1、瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1。气道压最高达30 mmHg，PaCO2偏高，肺顺应性约为8～9 ml/mmHg，期间气管导管深度没有变化，考虑肿瘤压迫所致，未予纤维支气管镜探查，追加芬太尼50 μg后切皮。胸骨正中切口，探查见前上纵隔巨大肿瘤占据整个纵隔，质硬，自胸骨上窝至膈肌水平，向两侧胸腔延伸。开胸后肺顺应性改善，复查血气：pH 7.361，PaCO2 42 mmHg，HCO3- 24.9 mmol/L，PaO2 337 mmHg，SaO2 100%，K+ 3.8 mmol/L，Na+ 140 mmol/L，Ca2+ 1.24 mmol/L，Lac 0.8 mmol/L（吸入氧浓度80%）。游离肿瘤，探查心脏及大动脉明显向后推压，肿瘤包绕血管，心包腔内积有200 ml血性积液。术中发现PETCO2消失，立即嘱外科医师停止操作，气道受压情况缓解，PETCO2恢复至约32 mmHg。肿瘤大部分切除后，予以顺式阿曲库铵4 mg，气道阻力以及PETCO2无明显变化。术中牵拉肿瘤时血压降低， MAP 最低46 mmHg。术中MAP波动在59～76 mmHg范围内，HR波动于88～120次/分。切除肿瘤称重1 kg，手术时间6 h 45 min，麻醉时间7 h 30 min，出血量约600 ml，输入晶体液1 500 ml，红细胞悬液2 U，冰冻血浆200 ml，尿量260 ml。术毕受压接近闭合的右主支气管腔明显恢复。静脉镇痛配方：氢吗啡酮4 mg、地塞米松5 mg、多拉司琼15 mg加生理盐水稀释至100 ml，背景剂量2ml/h。术毕血气恢复正常，带气管导管入ICU。次日晨撤机并拔管，转回普通病房，术后第10天出院。
讨论由于低龄患儿在手术麻醉时配合度差，围术期麻醉风险较成人患者更大。而对于伴有前、上纵隔肿瘤患儿，手术麻醉风险更加显著。目前关于小儿前纵隔肿瘤的麻醉处理较少，多是参考成人纵隔肿瘤的麻醉管理经验。
由于源自前上纵隔的肿瘤对患儿呼吸和循环功能会造成更加严重的影响，需要根据患儿的症状、体征和影像学资料，结合外科医师的治疗方式来对患儿进行术前风险评估。但是，需要引起警惕的是即便症状很轻的前上纵隔占位患儿，在围术期也有发生呼吸循环衰竭的可能［2］。
本例患儿ASA Ⅲ级，NYHA心功能分级Ⅱ级，Mallampati分级Ⅱ级。患儿虽无呼吸困难的主诉，但喜欢俯卧位以及夜间睡眠时频繁翻身，提示心脏大血管和气道存在一定的压迫症状。影像学资料显示心脏及大血管明显受压，气管及气管分叉受压后移，支气管最狭窄部分小于正常位置直径的50%。心电图符合心脏受压推移的改变。根据以上情况，预计麻醉诱导和维持期间有气道梗阻的风险。本例患儿在症状上处于轻中度，全身麻醉安全分级属于“不安全”［3］，按照Pearson等［4］的危险程度分级为中至重度，在围术期可能发生呼吸循环衰竭的严重后果。患儿肿瘤穿刺活检结果为“韧带样纤维瘤”，肿瘤质地偏硬，不含包裹性液体，不能通过抽吸液体实现减压，也不适用皮质类固醇来减瘤。经过小儿胸外科、放射科、小儿肿瘤科和小儿麻醉科医师的多学科会诊，认为患儿需要在全身麻醉下手术切除肿瘤。
麻醉诱导需要在至少两位高年资小儿麻醉科医师和小儿胸外科医师在场，备紧急开胸解除肿瘤对重要器官结构的压迫。由于患儿不能配合在局麻下完成心肺转流所需的血管穿刺操作，因此未在麻醉前备心肺转流，只在术中备有心肺转流医师待命。自主呼吸是负压呼吸，对气道的支撑和扩张作用在前上纵隔肿瘤压迫周围的情况下对维持气道通畅格外重要，自主呼吸形成的胸腔负压对静脉回流也有很大作用，所以选择保留自主呼吸麻醉诱导。本例患儿没有明显的上腔静脉回流障碍，中心静脉通道选择常规的右侧颈内静脉并开放了下肢静脉。若患儿有上腔静脉综合征，可以抬高上半身，以下肢静脉通路为主。可在支气管镜下探查气道受压情况，及时清理呼吸道分泌物。手术中密切观察气道阻力和肺顺应性，一旦出现气道完全梗阻，立即停止外科操作，将肿瘤上抬以缓解压迫。确定肿瘤大部分切除后，可尝试给予肌肉松弛药，并且密切观察气道阻力和肺顺应性。术后呼吸机支持治疗，待呼吸、循环稳定后再拔管。综上所述，对于患儿前上纵隔肿瘤切除术的麻醉和围术期处理，关键在于术前准确地评估气道和心脏大血管受压情况和术中安全、有效地建立气道并维护气道通畅以及维持循环稳定。
参考文献略。DOI:10.12089/jca.2025.01.021
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