一例病态肥胖合并心功能不全、上呼吸道感染的剖宫产手术
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2025-2-17 09:15 编辑一例病态肥胖合并心功能不全、上呼吸道感染的剖宫产手术张博 西安市人民医院（西安市第四医院）麻醉科
患者孙某某，女，34岁，3天前出现咳嗽，咳痰在当地医院住院治疗，产妇治疗时 感气憋、呼吸困难，考虑心衰，建议转院治疗， 遂以"孕5产0、33+6周孕、妊娠合并慢性高血压、妊娠期糖尿病、心功能不全？"收住我院。
入院一般检查：身高158cm、体重150kg、BMI指数60.8，口唇青紫，呼吸急促。血压140/80mmhg、SPO282%
产科检查：宫底高：35cm，腹围：160cm，臀先露，衔接浮，胎方位：左骶前（LSA）,胎心率145次/分。积极完善各项检查后产科发现怀孕以来该产妇未规律产检，产妇合并妊娠期高血压、子痫前期重度、心功能不全？低氧血症、上呼吸道感染、妊娠期糖尿病、妊娠合并病态肥胖、初产臀位。怀孕以来一直口服阿司匹林。继续妊娠风险极高。需终止妊娠，随即完善各项实验室检查，请麻醉科会诊。我科会诊后建议完善全院MDT。
术前检查：血常规：白细胞11.29,中性粒细胞9.76，红细胞3.7；C-反应蛋白12,45，超敏C反应蛋白>10；凝血：FIB4.1，D-二聚体1.12；白介素27,2；BNP22.7；肌钙蛋白33.1；24小时尿蛋白430；血气分析：PO2 64.8，PCO2 44，BE 3.8，乳酸2.3;肝肾功：总蛋白52.4，白蛋白25.89，血糖7.56.心电图（-） 心超：EF:63%未见反流。下肢血管B超：肌间静脉显示不清。CT：双肺斑片影，肺部炎症，肺水肿不除外。
MDT：产科：患者现不能平卧，抬高床头仍有明显胸闷、气短、呼吸费力、24小时动态血压最高200/110mmhg，积极治疗后目前病情不平稳，短时间无法分娩，可放宽剖宫产指正。
内分泌：地特胰岛素睡前20U、门冬胰岛素早中晚餐前各15单位、二甲双胍0.5g每日4次（三餐前＋睡前）；监测记录血糖。
心内、呼吸：睡眠呼吸监测、抗感染、利尿、控制入量、必要时呼吸机治疗。
麻醉科：查体患者背部脂肪极厚，脊柱间隙不清，双肺散在湿啰音，床边半坐位呼吸困难稍缓解，靠床半坐呼吸困难加重，现阿司匹林以暂停5日优先考虑椎管内麻醉，如穿刺不顺利改全身麻醉。
麻醉预案：方案一：超声定位后椎管内穿刺+高流量吸氧；方案二：超声引导下腹横肌平面阻滞+局麻娩出胎儿后全身麻醉；方案三：全身麻醉。
下午患者急诊入室。
超声定位下腰1-2略清楚，尝试行腰1-2硬膜外穿刺，穿刺顺利，正常穿刺针8cm全部进针未够及硬膜外腔按住针继续进针让皮肤凹陷够到硬膜外腔，另一麻醉医生进行置管皮下留管14cm。（术前联系了厂家定制加长针得到回复20天左右制作完成）
患者转平卧位后给与高流量吸氧：流量20L/min，浓度60%。快速建立有创动脉。
外膜外给与氯普鲁卡因首剂量（3+5+7）ml,十分钟后测麻醉平面（上到胸6水平）麻醉平面明确开始消毒铺巾。
胎儿娩出后给与咪达唑仑1mg，昂丹司琼4mg，地塞米松10mg，奥美拉唑40mg。
术后镇痛：未使用镇痛泵，选择腹膜关闭后给与氟比洛芬酯50mg，硬膜外氢吗啡酮0.4mg，及双侧腹横肌平面阻滞0.375%罗哌卡因各20ml，手术麻醉历时3.5小时，追加0.5%罗哌卡因两次（8+7）ml，术中补液仅800ml（乳酸林格500ml+羟乙基淀粉300ml）术中生命体征基本平稳。血气分析一次，PCO280、PO2156、Lac0.3、BE-0.8
PCO2过高考虑和因为过度肥胖和镇静剂相关。
术后安返ICU，第二天术后随访患者已下地静息VAS评分1分，活动VAS评分<3分术后SPO290%，双肺啰音略减轻，体重减轻9kg。
讨论：该患者病态肥胖合并妊娠，体重高达150kg，体重指数60.8;虽然心电图、心超、BNP、心肌损伤标记物问题不大，但是患者双肺散在湿啰音，呼吸困难明显，SPO2低，心功能不全诊断明确，心功能NYHA分级三级，全身麻醉呼吸循环管理难度大，患者本身存在睡眠呼吸暂停术后风险也高，但是由于过度肥胖，椎管内穿刺难度风险依旧很高。综合考虑后参考肥胖患者麻醉管理专家共识：区域阻滞相比全身麻醉更可取，因此我们优先考虑了椎管内麻醉，然而背部脂肪过厚麻醉穿刺难度大为了避免反复穿刺造成损伤我们超声定位后选择了难度更低的硬膜外阻滞。
超声引导下的椎管内麻醉是利用超声波成像技术来指导椎管内麻醉的穿刺过程。这种技术显著提高了麻醉的精确性和安全性，特别是在肥胖患者的椎管内麻醉中得到广泛应用。由于实时引导技术的难度 ，该领域研究较少，样本量小于辅助定位，该患者我们也选择的是超声辅助定位技术。大多数文献并未纳入BMI指数>50的患者，Morimoto等的一例病案报道中也认为对于BMI为50的病态肥胖患者，术前超声引导椎管内麻醉是有效的。超声能够在椎管内麻醉前评估穿刺的困难程度、相对精确地确定腰椎穿刺间隙、选取最佳穿刺点以及测量穿刺深度，使椎管内麻醉变得可视化，减少椎管内麻醉的穿刺次数，显著提高椎管内麻醉的穿刺成功率，肥胖使得体表标志不清，超声可以提供清晰的解剖结构，帮助定位。那么利用超声我们如何进行椎管内穿刺的定位：
1. 探头的选择，采用2~5 MHz低频凸阵探头探头，将扫描深度调到5~10 cm，患者体位选择坐位或者侧卧位，正中横向扫描方法观察黄韧带-硬膜复合体、后纵韧带-椎体表面复合体是否可见。若都可见或仅有一个不可见则为图片质量佳，若二者均不可见则提示图片质量差。研究显示，若图片质量佳，则穿刺的阳性预测率为91.7%，若图片质量差，则阳性预测率仅为20.0%。
2. 确定穿刺间隙及穿刺点：在骶骨水平，中线旁开2 -3 cm，沿纵向扫描，确定L5和S1。然后向头侧扫描确定L4/5、L3/4、L2/3、L1/2间隙水平，并将各个间隙中点标记于皮肤。若上述方法实施不理想，可从T2开始向尾端扫描，分别确定L1/2、L2/3、L3/4、L4/5间隙水平。选定合适间隙水平后，90°转动探头，进行横向面扫描。测量硬膜外腔深度和扫描角度，并将间隙中点标记于皮肤。将标记点连接起来，交点就是穿刺点。然后按扫描角度穿刺。横断面扫查：显示椎板的水平和棘突的间隙，有助于观察椎管内的结构。矢状面扫查：有助于识别椎板间隙和棘突间隙，指导针的插入路径。见图一
图一
该患者长期处于缺氧状态，近期不能平卧，麻醉后鼻导管、面罩均不能满足患者氧合，考虑到无创CAPA的舒适性差，我们选择了经鼻高流量的氧合方式，药物的选择实验剂量与首剂量我们选择了起效更快的3%氯普鲁卡因，追加选择维持时间更久的0.5%罗哌卡因，使得血流动力学更加稳定。预防仰卧位低血压我们制备了去氧肾上腺素，将手术床头略高、左倾20°并嘱患者做腹式呼吸。预防术后恶心呕吐我们选择了地塞米松加昂丹司琼的多模式预防，术后镇痛考虑到阿片类药物的呼吸抑制，我们摒弃了术后镇痛泵，选择了硬膜外氢吗啡酮＋非甾体抗炎药＋腹横肌平面阻滞的多模式镇痛方案。有利于患者术后快速康复且得到了较为理想的术后镇痛。并且昂丹司琼和氟比洛芬酯都有降低肺血管阻力，舒张支气管平滑肌，降低迷走神经张力的功能可以一定程度的降低患者的心脏负荷。术中PCO2升高考虑因为仰卧位肺顺应性降低气道阻力增加更为明显加之我们尝试性的给与咪达唑仑1mg，使得CO2生成增多。术后我们建议产科12小时后开始低分子肝素血栓预防。经过我们麻醉团队的不懈努力该患者得到了一个较为满意的转归。
参考文献 王国年, 邓小明, 左明章, 等. 肥胖患者麻醉管理专家共识. 2017. Zhang Y, Peng M, Wei J, et al. Comparison of ultrasound-guided and traditional localisation in intraspinalanesthesia: a systematic review and network meta-analysis. BMJ Open, 2023,13(11):e71253. Morimoto Y, Ihara Y, Shimamoto Y, et al. Use of ultrasound for spinal anesthesia in a super morbidly obese patient. Journal of clinical anesthesia, 2017,36:88-89. 师永倩, 穆如月, 石翊飒. 超声技术在椎管内麻醉穿刺中的应用进展. 国际麻醉学与复苏杂志, 2020,41(3). 杨源锋, 李斌飞, 张志刚. 超声在椎管内麻醉中的应用. 国际麻醉学与复苏杂志, 2014,35(2). 吕瑞兆. 超声技术在椎管内麻醉穿刺中应用的技术更新. 新青年麻醉论坛, 2024.
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见过100kg的，{:12:} 学习了：B超引导硬膜外穿刺，高流量吸氧，非阿片术后镇痛。
向你们致敬! 术前评估：34岁产妇，体重指数60.8（超级肥胖），合并重度子痫前期、妊娠期糖尿病、上呼吸道感染、低氧血症、初产臀位、多次怀孕（怀疑不良产史）、口服阿司匹林。综合评估该产妇属于极高危。合并多重疾病的极高危产妇需要MDT讨论，讨论重点应该包括：首先是合并症的治疗优化，尤其是血压、血糖 、感染控制以及低氧血症治疗。由于孕33+6周胎儿未足月，所以在合并症相对稳定时应尽量延长孕周，提高胎儿肺成熟度，减少胎儿产后肺部并发症。麻醉重点检查产妇腰背部和气道情况，评估椎管内麻醉穿刺难易程度和全麻气管插管难度。同时对该患者心肺功能以及运动耐量进行评估，以了解该患者对手术麻醉的耐受程度。重点询问产妇在孕期能否平卧，或者平卧时是否会发生胸闷气短头晕等仰卧位低血压症状，产妇是否存在腰腿疼等。该产妇现不能平卧，抬高床头仍有明显胸闷、气短、呼吸费力、24小时动态血压最高200/110mmhg，心肺功能差，对麻醉手术耐受差，风险较高。咳嗽、咳痰，双肺散在湿啰音，低蛋白血症，增加肺水肿风险。虽然下肢血管B超未显示血栓形成，但是肥胖产妇依然是围手术期血栓形成高风险人群，应在围手术期严密监测、评估和预防血栓，一旦出现肺栓塞症状或者下肢疼痛水肿等应及时进行治疗。心超：EF:63%；BNP22.7；肌钙蛋白33.1，虽然可以排除心衰，但是存在导致心衰的危险因素：肺部感染、妊高症、低蛋白血症、妊娠，所以应该做好心衰预防措施。肥胖患者合并妊娠期糖尿病和上呼吸道感染增加围手术期感染风险，应该加强抗感染治疗。肥胖产妇围术期出血风险增加。术前还应了解妊高症产妇的具体用药，如硫酸镁、拉贝洛尔、硝苯地平、胰岛素、抗生素、雾化药物等的使用情况及效果。硫酸镁+硝苯地平可能增加椎管内麻醉后低血压风险，应该做好低血压治疗措施。硫酸镁使用可能会增加全身麻醉时的肌松作用，导致肌松延长。胰岛素可能会导致低血糖的发生，如果术晨使用了胰岛素应该加强血糖监测。
分娩方式及时机的选择：初产臀位；超级肥胖增加剖宫产率；妊娠期糖尿病增加巨大儿风险；重度子痫前期控制不稳定或者发生胎儿缺氧都是剖宫产指征。肥胖产妇发生困难穿刺、插管、反流误吸、手术风险大，综合考虑该高危产妇首选择期剖宫产手术比较合适。但由于该产妇孕33+6周胎儿未成熟，可能会考虑期待治疗，以促进胎儿肺成熟。在此期间如果出现病情不稳定或者胎儿出现危险，应及时终止妊娠。择期手术优点有：充足的时间（肥胖患者麻醉手术难度都大，一旦胎儿出现异常需要尽快娩出，会给麻醉医生、产科医生、新生儿科医生带来巨大压力）；充足的人力（高年资医生助阵）；充足的设备（加长穿刺针、超声仪的准备）；ICU联系等。
麻醉方式选择：根据世界卫生组织根据体重指数肥胖分级，该产妇BMI指数60.8应该为3级，然而椎管内麻醉可以成功应用于3级肥胖行剖宫产手术的产妇，只有1.8%的产妇需要实施全麻。椎管内麻醉操作时间随BMI增长而增长。3级肥胖的产妇实施椎管内麻醉存在以下技术难点。第一，解剖结构例如中线、髂嵴和棘突经常被脂肪组织覆盖而难以定位。第二，随着BMI的增加，皮肤到硬膜外间隙的距离增加。第三，由于脂肪增加以及激素导致的韧带变软，可能出现假性阻力消失或意外穿破硬脊膜。对于大多数肥胖孕妇，普通长度的穿刺针可以到达硬膜外清，因此建议先用普通长度的穿刺针，如有困难再改用加成的穿刺针。因为普通长度的穿刺针更符合日常习惯，方便操作。对于肥胖，特别是病态肥胖的孕妇，坐位穿刺有助于辨认中线。侧卧位时由于重力影响，可能会使行性的脂肪下垂，并掩盖中线。观察第7颈椎棘突和臀裂有助于更好的辨认中线。在穿刺期间询问产妇感知针的位置也有助于辨别中线。用针头探测皮下组织也可以帮助识别棘突，并辅助确定腰椎间隙。前两点可以通过应用脊柱超声来解决，后者可以明确椎间隙穿刺部位，最佳穿刺点，皮肤至硬膜外间隙距离以及脊柱侧突的异常解剖结构。但是超声成像在肥胖患者中会更加困难，需要麻醉科医师更熟练的掌握操作技能。此外，需要注意探头压迫软组织，导致肥胖女性硬膜外侵的深度被低估的情况。此外，每一位行剖宫产的产妇均应完成气道评估。Mallampati分级3-4级，与困难插管以及困难面罩通气密切相关。3级肥胖产妇困难插管主要原因是下颚、咽喉部及颌下腺软组织脂肪过度堆积。肥胖产妇阻塞性睡眠呼吸暂停综合征发生率高。在体重指数大于40 kg/m2患者的发生率高达24%。不仅困难气道发生率增加，产后使用阿片药物镇痛时可能增加气道并发症。胃内产酸增加，吸入性肺炎发生率高，成人型哮喘多。因此除非有强烈全麻指征，一般应避免在3级肥胖产妇中实施全麻。研究指出3级肥胖产妇行择期剖宫产手术应谨慎选择麻醉方式。此类产妇的麻醉和手术操作时间均延长，因此应有效协调手术室资源。椎管内麻醉的实施尽量在没有临产出现产痛时实施，因为一旦临产产妇由于产痛配合度会降低，增加椎管内穿刺的难度和风险，这在肥胖产妇中尤其重要。
手术麻醉管理
麻醉前准备：对这类患者建立静脉通道可能也颇具挑战。建议在硬膜外阻滞前至少用18G静脉留置针开通静脉通路。必要时，使用床旁超声或静脉成像灯建立通道。
了解手术床的承重限度。同时准备好应有的延展设施和器械来帮助患者在手术床上摆好体位。在术前体位摆放过程中，注意监测患者的呼吸和血压情况，防止仰卧位低血压综合征的发生。由于体重问题，应注意子宫左斜位时患者的坠床风险。必要时可让患者取坐位直至麻醉取得手术平面、血液动力学稳定后，再将患者转为平卧位加子宫左倾位，以减少仰卧位低血压综合征对母婴的危害。使用大小合适的血压计袖带。血压计的袖带长度应超过患者臂围的40%。在肥胖患者当中，上臂通常是呈锥形的。传统的血压计袖带在上臂量出来的血压不一定能准确地反映患者的真实血压。在这种情况下，可以用前臂的血压来进行监测。通常来说，前臂的血压会比上臂的血压值高10mmHg左右。某些极端情况下，可以通过有创动脉血压监测。常规的硬膜外针或腰穿针可以应对大部分的肥胖患者。我们通常先尝试正常长度的穿刺针，在长度不够时，再考虑置换长的穿刺针。新兴的床旁超声技术也可以通过测定中线和可能的进针深度帮助提高穿刺置管成功率。由于妊娠激素水平的改变和妊娠期间硬膜外腔静脉曲张，椎管内的潜在空间相对较小，跟非妊娠妇女比起来，妊娠妇女需要的椎管内药物剂量相对较低。跟非肥胖的孕妇相比，肥胖孕妇所需要的鞘内麻醉药物剂量可能更低。因此，在这部分肥胖的患者当中出现麻醉平面过高的可能性增加。在进行剖宫产皮肤消毒前，有时候需要在患者的腹部贴上胶带，将腹部脂肪拉向患者头部方向以便最大限度地暴露手术区域。该肥胖产妇在超声定位下采用作为硬膜外穿刺成功，体现了麻醉团队的高超技术。肥胖产妇由于超声显像定位也会有困难，所以找到相对好找的T1-2间隙，此间隙只能采用硬膜外麻醉，如果在此间隙进行腰麻是违反操作原则的。硬膜外麻醉循环稳定，平面缓慢建立有利于血压监测和调节，对该重度子痫前期产妇是有利的。由于该产妇存在呼吸系统感染、低氧血症、可能的OSA,所以尽量避免不必要的镇静和阿片类药物的使用。该产妇在使用少剂量的咪达唑仑后出现呼吸抑制导致高碳酸血症，此时应该加强呼吸管理，如提下颌开放气道，加大氧流量和氧浓度，面罩加压通气，甚至可以静注氟马西尼对苯二氮卓类药物进行拮抗和语言唤醒。避免硬膜外大剂量局麻药后导致麻醉平面过高，进一步加重呼吸困难。术中应该控制输液速度和输液量，避免肺水肿和心衰。术后镇痛可以通过硬膜外小剂量吗啡2mg镇痛+非甾体抗炎药或者TAP+非甾体抗炎药。如果硬膜外腔使用大剂量局麻药+TAP神经阻滞，需要考虑总的局部麻醉药的使用量，避免发生局部麻醉药的全身毒性。有研究显示如果进行了硬膜外镇痛原则上就不应该使用TAP，因为TAP神经阻滞的时间有限，存在重复操作。术后应该严密监测血压、血糖、出血、血栓预防、尿量、体温。可以通过下肢机械泵预防血栓。术后半卧位以利于肺部恢复。
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