病例报道｜患儿肠道手术麻醉苏醒期并发Wernicke脑病一例
以下文章来源于临床麻醉学杂志，作者牟正前、邹小华等患儿肠道手术麻醉苏醒期并发Wernicke脑病一例牟正前1 胡娜2 陈惠1 邹小华11贵州医科大学附属医院麻醉科2贵州医科大学附属医院影像科通信作者：邹小华Email: [email protected]基金项目：贵州省科技成果应用及产业化计划（临床专项）（黔科合成果-LC〔2024〕067）
患儿，女，13岁，163 cm，54 kg，因“腹痛伴便血5 d”入院。家属诉患儿5 d前无明显诱因出现左下腹疼痛，呈阵发性胀痛，伴不自主排便、便血，无畏寒、发热、呕吐等不适，遂来我院。全院会诊考虑为亚急性期肠系膜静脉栓塞，予那屈肝素4 000 IU皮下注射、罂栗碱30 mg静滴、抗炎、禁饮禁食、全肠外营养等治疗1月余，患儿仍有便血，多次输血仍贫血。体格检查：贫血面容，精神一般；心肺听诊未闻及异常；左下腹压痛，可触及一无活动性包块。腹部CT：门静脉及肠系膜上静脉血栓形成；腹腔多发迂曲、增粗血管，侧枝循环形成。肠镜：乙状结肠广泛糜烂坏死，多发溃疡；直肠、结肠多发黏膜肿胀隆起及毛细血管扩张。病理活检：黏膜固有层见广泛血栓，倾向透明血栓。血常规：Hb 79 g/L，白细胞2.13×109/L。肝功能：白蛋白35.8 g/L，总蛋白56 g/L。维生素D 6.45 ng/ml。电解质、凝血基本正常。术前诊断：（1）亚急性期肠系膜静脉栓塞；（2）消化道出血；（3）重度营养不良；（4）中度贫血。拟在全麻下行“开腹探查术”。
入室监测HR 85次/分，BP 102/63 mmHg，SpO2 96%。采用快诱导麻醉：静推咪达唑仑3 mg、丙泊酚100 mg、罗库溴铵30 mg、舒芬太尼20 μg后通气良好，插入6.5#气管导管机控呼吸，插管深度21 cm。麻醉维持：持续吸入2.0%～2.5％七氟醚、静脉泵注丙泊酚2 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.2～0.4 μg·kg-1·min-1，间断静注罗库溴铵5～10 mg。持续体温监测及保温治疗，行动脉、中心静脉穿刺置管，CVP 5～8 mmHg，泵注去甲肾上腺素0.05～0.1 μg·kg-1·min-1维持MAP 60～70 mmHg；根据血气分析及时输血、纠正内环境。手术时间6 h。术中失血量1 000 ml，尿量700 ml，不显性蒸发800 ml；输注红细胞悬液800 ml，血浆400 ml，羟乙基淀粉500 ml，复方乳酸钠液2 000 ml。累计使用罗库溴铵60 mg、舒芬太尼40 μg。静脉自控镇痛泵配方：舒芬太尼108 μg、帕洛诺司琼0.25 mg用生理盐水稀释至100 ml，背景剂量2 ml/h，单次按压剂量0.5 ml。入恢复室10 min自主呼吸恢复，睁眼躁动，予拔管，患儿哭闹，言语含糊，可见眼球震颤，考虑苏醒期躁动，静注丙泊酚30 mg、舒芬太尼5 μg镇静镇痛。10 min后患儿再次苏醒，诉头晕、视物模糊，双侧瞳孔等大等圆约2.5 mm，对光反射稍迟钝。考虑麻醉药物残留，给予言语安抚，继续观察30 min未见好转。查动脉血气分析：pH 7.38，Hb 84 g/L，PaCO2 42 mmol/L，K+ 3.3 mmol/L，PaO2 97 mmol/L。此时HR 118次/分，BP 112/66 mmHg，吸空气SpO2 96%，查体肌力5级，肌张力正常，基本配合。请眼科急会诊，考虑双眼视网膜分支动脉阻塞，予双眼球后注射山莨菪碱5 mg散瞳治疗，继续观察30 min无明显改善。因患儿有肠系膜栓塞病史，不排除脑卒中可能，急做头颅CT，未见异常。患儿在恢复室停留140 min仍头晕、双眼视物不清，家属拒绝入ICU，返回病房。术后第2天，患儿出现意识障碍加重，嗜睡，视力未恢复，请多学科会诊，行头颅MRI：双侧尾状核、丘脑、豆状核对称性信号增高，考虑Wernicke脑病急性期改变（图1A）。肌注维生素B1 0.1g，12 h一次，1周后症状逐渐消失，2周后复查头颅DWI序列示病变已吸收（图1B），3周后改口服。术后50 d出院，无明显后遗症。
讨论维生素B1又称硫胺素，是三羧酸循环及磷酸戊糖代谢的辅酶，缺乏将导致细胞糖代谢障碍。维生素B1缺乏可引起脚气病，脚气病可分为干、湿性两类。干性脚气病以神经系统受损为主，表现为对称性周围神经炎或中枢性脑病（Wernicke脑病）。湿性脚气病以心功能不全为主，表现为心慌、胸闷、下肢水肿等，严重者发生急性心力衰竭（Shoshin脚气病）。Wernicke脑病是维生素B1严重缺乏引起的急性代谢性脑病，常对称性地累及乳头体、丘脑、第三脑室等糖代谢快的部位。典型临床表现三联征：精神意识障碍、眼部症状、共济失调，但多数患者仅出现一或两个征象。颅脑MRI是首选检查方法，CT在急性期大多数为阴性。实验室检查可通过高效液相色谱法测量血液维生素B1含量、红细胞转酮酶活性辅助诊断，但大部分医院未开展。Wernicke脑病的诊断采用2010年欧洲神经病学联盟发布的指南：营养不良、眼部症状、小脑功能障碍、精神状态异常，满足以上四条中的两条即可高度怀疑。一旦怀疑本病立即给予维生素B1，每天至少补充100 mg，应用至临床症状完全消失。值得注意的是，在补充维生素B1之前应避免给与大剂量的葡萄糖或糖皮质激素，血糖升高将加剧维生素B1消耗，加重病情。
Wernicke脑病临床表现缺乏特异性，容易被误诊或漏诊。对于存在维生素B1缺乏风险的患者，目前尚无围术期麻醉管理指导意见，可以从以下几个方面考虑：（1）术前评估。存在营养不良风险的患者应详细询问饮食情况，对肠外营养者查看营养液中是否含维生素B1，有条件者可行维生素B1浓度检测，维生素B1缺乏者及时补充。此外，注意评估是否有神经、心血管系统损害，特别是新发的异常，必要时请多学科会诊。（2）术中管理。选择具有脑保护作用的药物，维持血流动力学稳定，保证心脑灌注，避免加重损害；将血糖控制在正常水平，避免使用糖皮质激素和高糖溶液进一步消耗维生素B1。术前未充分治疗的患者可酌情静滴维生素B1 200 mg。（3）麻醉苏醒。由于麻醉药物残余作用的干扰，苏醒期Wernicke脑病识别诊断较困难，需与苏醒期谵妄、脑卒中等脑功能障碍相鉴别。患儿苏醒期谵妄一般发生在苏醒后45 min内，表现为兴奋躁动和定向障碍并存，伴有无意识运动、缺乏眼神交流、哭闹等。大多数患儿苏醒期谵妄具有自限性，给予适当的镇静、镇痛治疗效果较好。苏醒期脑卒中是急性脑血管疾病，属于器质性改变，表现为苏醒延迟、神志不清、神经功能缺失等，用麻醉药物拮抗剂不能缓解，头颅CT或MRI检查帮助诊断。
本例患儿处于青春期，对维生素B1需求旺盛；禁饮禁食1月余且肠道持续出血，营养液中未添加维生素B1，摄入不足并持续流失；术中出血较多，短时间内急性丢失，大量输血补液进一步稀释。以上原因导致维生素B1缺乏，在麻醉苏醒期发生了Wernicke脑病。麻醉科医师对Wernicke脑病临床表现认知不足，苏醒期未能及时辨别Wernicke脑病及苏醒期谵妄的不同，这是本病例不足及警醒之处。
综上所述，营养不良的患儿行手术治疗，在围术期应警惕维生素B1缺乏的风险。许多疾病都可能导致营养不良，麻醉科医师应提高对Wernicke脑病的认识，减少漏诊和误诊。
参考文献略。DOI:10.12089/jca.2025.01.023
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