急性心衰药物治疗：利尿剂（24年心衰指南版）
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2025-3-26 20:33 编辑以下文章来源于心血管时间 ，作者张臻
前言利尿剂是急性心力衰竭治疗的基石，在缓解淤血症状、改善患者预后方面发挥着重要作用。作为心内科的常用药物，利尿剂在急性心衰和慢性心衰的使用上有着显著的差异。我们继续根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》，探讨急性心衰中利尿剂的应用特点。
液体潴留的临床表现使用利尿剂的前提是患者存在液体潴留的证据。液体潴留主要表现为：
[*]外周水肿：下肢、骶部或全身性水肿，常为凹陷性
[*]颈静脉充盈：反映右心房压力升高
[*]肺部湿啰音：提示肺淤血
[*]胸腔积液：严重时可闻及呼吸音减弱
[*]肝脏肿大和压痛：体循环淤血的表现
[*]腹水：严重右心衰竭患者可出现
[*]体重短期内突然增加：如3天内增加2kg以上
[*]端坐呼吸：严重肺淤血患者常见
急性心衰与慢性心衰利尿剂使用的对比急性心衰和慢性心衰中利尿剂的应用存在多方面差异：
急性心衰中的利尿剂治疗根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》，有液体潴留证据的急性心衰患者均应使用利尿剂（Ⅰ类，B级证据）。首选静脉襻利尿剂，应及早应用。
推荐剂量与给药方式对于既往没有接受过利尿剂治疗的患者，宜先静脉注射呋塞米20~40 mg（或等剂量其他襻利尿剂，如托拉塞米10~20 mg）。如果长期使用口服襻利尿剂治疗，最初静脉剂量应加倍。
推荐每日静脉注射2~3次或连续输注，如果反应不足则增大剂量。当治疗后2 h尿钠含量>50~70 mmol/L和（或）在起初的6 h内尿量>100~150 ml/h，则可认为利尿剂反应良好。
利尿剂抵抗及处理
利尿剂抵抗是指在使用足量利尿剂后，患者体内的水钠排泄仍不满意，水肿充血状态未得到解除的现象。对于常用的襻利尿剂如呋塞米，如果每日静脉注射的剂量达到或超过80mg，但患者的尿量仍然不达标（每日<0.5-1.0ml/kg），或者体重每天减少不到0.5-1.0kg，则可以认为存在利尿剂抵抗。
诊断利尿剂抵抗可参考以下指标：
[*]滤过钠排泄分数(FeNa) <0.2%
[*]尿钠浓度 <50mmol/L
[*]尿钠/尿钾比率 <1.0
处理利尿剂抵抗的策略包括：
[*]增加襻利尿剂剂量或更换另一种襻利尿剂
[*]改变给药方式
[*]静脉多次推注或推注后持续滴注
[*]静脉推注联合持续静脉滴注
3.联合使用不同机制的利尿剂（Ⅱa类，B级证据）
[*]襻利尿剂联合噻嗪类利尿剂
[*]加用血管加压素V2受体拮抗剂（如托伐普坦）
4.应用增加肾血流的药物（Ⅱb类，B级证据）
[*]小剂量多巴胺
[*]重组人利钠肽
5.纠正相关病理状态
[*]低血压、低氧血症、代谢性酸中毒
[*]低血容量、低钠血症、低蛋白血症、感染等
6.超滤治疗
[*]适用于严重淤血且对常规利尿治疗反应不佳的患者（Ⅱa类，B级证据）
慢性心衰中的利尿剂治疗在慢性心衰中，利尿剂主要用于控制液体潴留症状和体征。根据指南建议，对于有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂（Ⅰ类，C级证据）。
常用药物及剂量慢性心衰中常用的利尿剂种类更为多样，包括襻利尿剂、噻嗪类利尿剂、醛固酮受体拮抗剂和血管加压素V2受体拮抗剂等。
常用利尿剂及其剂量：
药物类别药物名称起始剂量每日常用剂量(mg)每日最大剂量(mg)
襻利尿剂呋塞米20~40 mg，1~2次/d20~80600
布美他尼0.5~1 mg，1~2次/d1~410
托拉塞米10 mg，1次/d10~40200
噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪25 mg，1~2次/d25~50200
美托拉宗2.5 mg，1次/d2.5~1020
血管加压素V2受体拮抗剂托伐普坦7.5~15 mg，1次/d1530
用药原则与监测根据患者淤血症状和体征、血压及肾功能选择起始剂量，根据患者对利尿剂的反应调整剂量，体重每日减轻0.5~1.0 kg为宜。一旦症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持，防止淤血症状复发。
利尿剂使用过程中应监测：
[*]每日体重变化（重要的监测指标）
[*]电解质（特别是钾、钠、镁）
[*]肾功能
[*]血压
[*]淤血症状改善情况
利尿剂的不良反应及处理无论在急性还是慢性心衰中，利尿剂的使用均可能带来一系列不良反应：
1. 电解质紊乱低钾血症：利尿剂导致的低钾、低镁血症是心衰患者发生严重心律失常的常见原因。
[*]血钾3.0~4.0 mmol/L可给予口服补钾
[*]血钾<3.0 mmol/L应采取口服和静脉联合补钾
[*]必要时经深静脉补钾
低钠血症：需区别缺钠性和稀释性低钠血症
[*]缺钠性低钠血症：补充钠盐
[*]稀释性低钠血症：限制水入量，可考虑托伐普坦
[*]严重低钠血症合并容量不足时，可考虑停用利尿剂
2. 低血压
[*]首先区分容量不足和心衰恶化
[*]纠正低钠及低血容量
[*]若无淤血症状及体征，应先减少利尿剂剂量
[*]若仍伴有低血压症状，调整其他扩血管药物（如硝酸酯）的剂量
3. 肾功能恶化利尿剂治疗中可出现肾功能损伤（血肌酐升高），应分析可能的原因并进行处理：
[*]利尿剂不良反应：联合使用襻利尿剂和噻嗪类利尿剂者应停用噻嗪类利尿剂
[*]心衰恶化：肾脏低灌注和肾静脉淤血都会导致肾功能损害
[*]容量不足：调整利尿剂剂量
[*]肾毒性药物：避免使用非甾体抗炎药等
4. 高尿酸血症
[*]生活方式干预和加用降尿酸药
[*]痛风发作时可用秋水仙碱，避免用非甾体抗炎药
容量管理的监测与调整对于急性心衰患者，容量管理需要综合多种评估方法：
[*]临床评估：症状和体征、体重变化、液体出入量
[*]生物标志物：BNP/NT-proBNP、肾功能指标
[*]影像学检查：超声心动图、胸部X线检查、肺部超声（B线）
[*]血流动力学监测：颈静脉压评估、右心导管检查
总结利尿剂是急性心衰治疗的关键药物，对于有液体潴留证据的急性心衰患者，应及早使用静脉襻利尿剂。与慢性心衰相比，急性心衰中利尿剂的使用更加紧急，剂量调整更为迅速，且需要特别关注利尿剂抵抗的问题。
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