英国麻醉科的日常：从临床操作到团队协作的深度观察
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2025-4-20 23:12 编辑✿研修报告
2024年12月，经科室和医院的大力支持，我非常荣幸地参加了由四川省卫生健康委员会国际交流中心组织的医护人员国（境）外研修项目，赴英国伦敦Imperial College Healthcare NHS Trust Hammersmith Hospital进行为期三个月的研修。
时光飞逝，现三个月的学习已完成，得益于Hammersmith Hospital优秀麻醉医生们的悉心指导（图1），我第一次实地、直观的接触到了英国的医疗理念与技术，现将我的研修情况汇报如下。
图1 与麻醉科顾问医生的合影
抵达伦敦之际，正逢冬季，在充满圣诞节氛围的伦敦街头，感受着这座城市的繁华与喧嚣。伦敦，作为一座国际大都市，以其无与伦比的包容性而闻名于世。这里的多国、多人种共事盛况，不仅体现了城市的多元化，也是其经济和文化繁荣的重要基石。据统计，伦敦的居民来自超过300个不同的民族，说着超过300种语言。在这个多元文化的熔炉中，超过37%的伦敦居民是在英国以外出生的，这一比例在英国所有城市中是最高的。这种多样性在伦敦的工作场所得到了充分的体现。
我所研修的Hammersmith Hospital，员工的多元背景尤为显著。医院里的医护人员来自世界各地，他们共同构成了一个多国、多人种的工作团队。例如，在这个信托机构中，可能有超过50个不同的国籍的代表，他们在这里共同工作，为患者提供高质量的医疗服务。
在正式学习开始之前，我首先对NHS全民免费医疗系统进行了初步的了解。NHS（National Health Service）——堪称英国的“国家形象”。作为世界上第一个全民免费医疗系统，NHS建立于1948年，至今已有70多年的历史，为英国6000多万人口服务，可以说是全球最大规模的公立医疗系统，雇员达150万，其中包括9万医院医生、3.5万家庭医生、40万护士和1.6万急救人员，全国有1600间医院和特别护理中心。在英国持有永久居留权、合法居留签证（超过6个月，交过IHS费用）的人都可以享受NHS服务。它追求的目标是：不论个人收入多少，只根据不同需要，为人们提供全面的免费医疗服务。政府通过一般税收为医疗卫生融资，主要依靠公立医院面向全民普遍提供免费服务，服务的配给根据医学需要进行成本效益分析之后确定优先顺序。NHS的经费主要来源于英国财政部，大部分的经费来源于税收。财政部拥有过去两到三年的NHS经费预算，通过该预算的所有公共医疗将得到批准。医疗是国家主要的民生问题，每年大约能够获得1070亿英磅的的预算，相比之下教育预算约有530亿英磅，国防预算250亿英磅。这些数据足以说明医疗体系在国家体系中的重要地位。
其次，对Hammersmith Hospital进行了熟悉，该医院始建于1902年，经历过两次世界大战的洗礼，是帝国理工大学附属5家医院之一。帝国理工大学位于英国伦敦，是一所世界顶尖的研究型大学，与剑桥大学、牛津大学、伦敦大学学院、伦敦政治经济学院并称为“G5超级精英大学”，研究水平被公认为英国大学的五强之列。帝国理工大学包括5家附属医院：Charing Cross Hospital，St Mary’s Hospital，Hammersmith Hospital，Queen Charlotte’s and Chelsea Hospital，Western Eye Hospital，其中前三家医院是综合性医院。Charing Cross Hospital是以骨科手术和脑科手术为主；St Mary’s Hospital以创伤和产科为主，而我学习参观的Hammersmith Hospital，其心胸外科手术、心内科介入治疗、癌症治疗以及肾移植手术技术水平在英国享有盛誉。
在研修的三个月时间里，我主要就以下两个方面进行了学习：该医院临床麻醉工作及麻醉医生的培养过程。
01、临床麻醉工作（1）麻醉医生的工作环境及内容整个医院手术室包括2楼的外科手术室和1楼心脏导管室，我主要在2楼的外科手术室研修。2楼外科手术室共8个手术间，大部分为心胸外科手术，另外还包括消化系统、肾脏移植、妇科、甲状腺等手术，每个手术间均配备麻醉间（见图2）、护理材料间、手术间和洗手间(两个手术间共用一个)。
图2 麻醉间
医院麻醉医生的工作内容包括手术室内的择期、急诊手术的麻醉；介入手术的麻醉；内镜中心的临床麻醉（包括了内镜下手术的麻醉及硬支镜检查的麻醉）；产科病房的剖宫产手术麻醉及无痛分娩；在影像检查中的镇静麻醉以及麻醉门诊。
（2）观摩内容及体会进入麻醉科，第一个感受是惊叹于琳琅满目的麻醉药品及物品（图3），为麻醉医生的工作带来了无比的便利，同时也是保障患者安全的基础。
图3 麻醉间的药品柜（上）及物品柜（下）
第二个感受是标准而切实落实的工作流程——患者围术期安全的第二重保障。
每个手术间即组成一个手术小组，手术小组由手术医生，通常为一位外科Consultant（顾问医生）和一位外科低年资或高年资专科培训医生、麻醉医生（通常为一位麻醉科Consultant和一位低年资或高年资专科培训医生）、一位麻醉护士（anaesthetic nurse）或者手术室麻醉助理（operating department practitioner，简称“ODP”）、洗手护士、巡回护士、护士助理组成。每天早晨8点以前，手术小组的所有成员必须在各自手术室麻醉准备间进行晨交班（Briefing），交班的内容包括小组成员自我介绍（姓名和职务），由手术医生介绍今天手术患者基本情况、特殊关注点、手术顺序是否调整、需要的特殊器械或者设备以及各位成员对手术中的关注点是否存在争议或者建议。
每天早上7:40左右，麻醉护士或者ODP进行气管插管前喉镜、气管导管，静脉留置针、中心静脉穿刺套件、测压换能器等物品的准备，并将心电图监测线等置于手术床上并在线上覆盖一次性垫巾。麻醉培训医生在患者到来之前根据术前访视结果以及麻醉科顾问医生的用药习惯，先把需要麻醉药品及急救药品准备好，药物标签的颜色也根据药物种类的不同而异，不仅方便查找药物，从另一个角度上来说也保证了患者的安全。配好的药物统一装在一次性的纸盘/塑料药盘里，急救药物一盘（阿托品、肾上腺素、间羟胺、去甲肾上腺素、硝酸甘油等）、麻醉诱导药物一盘（咪达唑仑、芬太尼、泮库溴铵）（图4），麻醉维持药物一盘（瑞芬太尼、丙泊酚等）。而其中一个很好的药物准备习惯是，配置好的药物空瓶要保留至麻醉顾问医生使用前进行二次核查，从而保障患者的用药安全。
图4 一台手术的麻醉诱导药物
交班后患者步行或推车推入麻醉间，由主麻医生和培训医生及麻醉护士或ODP一起对患者进行WHO病人安全核查，与患者进行十分友好的交谈，缓解患者的紧张情绪。麻醉医生建立静脉通道，对于高危手术（例如冠脉搭桥、心脏瓣膜置换、VATS下肺叶切除等）进行麻醉前动脉穿刺置管测动脉血压，之后进行麻醉诱导、中心静脉穿刺等，麻醉完成后，在麻醉间进行留置尿管以及第一次术野清洁消毒等。待准备就绪后，将患者推入手术间，由麻醉医师、手术医生、手术护士再次对患者进行WHO术前安全核查并开始手术。
麻醉诱导使用静吸复合或全凭静脉麻醉行气管内插管，开放另一14G或16G静脉通道补液，超声引导或盲探下行颈内静脉穿刺置管行CVP持续监测以及麻醉维持药物泵入。手术常规进行保温毯及加温输液器对患者进行围术期保温，常规应用弹力袜及小腿压力泵进行静脉血栓预防，术中常规监测BIS、体温等指标。对冠脉搭桥合并瓣膜置换的患者常规术中行食道超声监测（TOE）。
手术结束时，所有人停下手中工作，进行第三次的WHO安全核查工作。手术后经由手术间另一门将患者转至PACU或CICU。
感受之三，团队合作为患者共谋安全。因Hammersmith Hospital以心胸手术闻名，因此我还重点观摩了该医院的经导管主动脉瓣置换术（Transcatheter Aortic Valve Implantation， TAVI）。TAVI手术自2002年首例应用以来，目前已是主动脉狭窄患者的可选手术方式之一，近年来手术量持续增长。在Hammersmith Hospital，TAVI手术采用的麻醉方式大多数以麻醉医生参与的镇静镇痛（Monitored Anesthesia Care，MAC）加局部麻醉为主，患者手术全程处于MAC状态，但意识清晰，可与手术医生、麻醉医生进行交流，配合完成手术。其麻醉药物的选择根据各麻醉顾问医生的习惯不同而不同，有的顾问麻醉医生选择进行咪达唑仑+瑞芬太尼的镇静镇痛，有的顾问麻醉医生选择芬太尼镇静镇痛。
整个手术过程中，手术团队的所有成员，均着铅衣在手术室内守护着患者，各司其职，并没有任何一个团队人员因怕射线而躲到手术外。我所观摩的TAVI手术中，有出现术中心律失常甚至放置瓣膜时出现短暂心搏停止的情况，手术团队成员协力为患者保驾护航。看着监护仪上患者的心电图逐渐变为直线，团队成员们虽有紧张，但无慌张，顺利完成手术。
感受之四，遵循指南操作是他们标准化工作的另一值得借鉴的地方。医院有一个专门提供各指南的网站，麻醉医生存在疑问时，可随时登陆该网站进行指南的查阅，指导用药等，这也是保障患者安全的重要措施。例如，在有过敏史患者的抗生素应用这个问题上，麻醉医生即刻查阅指南，指导该患者的抗生素使用。
感受之五，随处可见的人文关怀。在临床麻醉的观摩中，我感触最深的是这里医护人员“以患者为中心”的医疗理念。在病房与患者交谈时，想方设法与患者保持水平的高度，或蹲下、或坐下、或跪下，诚心与患者进行沟通和交流。与患者耐心细致及有效的沟通，为取得患者的配合做了有效的保障。
由于是免费医疗，各医院、各科室之间不存在经济效益的竞争，运用医疗技术解决临床问题是根本目的，提升医疗质量是最终目标，医护人员非常注重患者隐私的保护和尊重患者的人格尊严，追求解除患者病痛。而设施设备更多倾向于让患者舒适化的体验，如每一例患者均配置一次性术中保温毯和加温输液装置，一次性使用的预防血栓弹力袜等。
感受之五，NHS的弊端。免费医疗也有其弊端，我观摩的主要感受是医护的工作效率偏低及医疗资源存在不同程度的浪费等。医院实行预约手术制，患者常常是手术当日入院，导致手术间等待患者、开台时间晚，无形中造成了医疗资源的浪费。而在医用耗材的使用上，因无需考虑费用问题，部分患者会使用超过常规数量的医用耗材，如我所见一例患者行双腔支气管插管出现肺隔离不佳，前后共使用了3根双腔支气管导管及1根可视双腔支气管导管。
02、麻醉医生的培养
为培养一名合格的麻醉医生，英国有一套完整的麻醉医生培养体系，包含了整个培养过程及相关的考核指标。图5显示了英国麻醉医生培养的流程。
图5 英国麻醉医生培训的阶段
CT, Core trainee 基础培训医生;HLOs, High-level Learning Outcomes 高层次学习成果; FRCA, Fellowship of the Royal College of Anesthetists皇家麻醉师学院会员资格; ACCS the Acute Care Common Stem 急性护理通用路径; ST Specialist trainee 专科培训医生; CCT Certificate of Completion of Training 培训结业证书
英国的麻醉医生，在完成5/6年（根据学校的要求）的大学学习之后，进入医院完成2年的Foundation Training，按照已安排的临床科室轮转进行轮转学习，这期间是进行基础的培训工作。之后申请进入专科培训，专科培训共7年。前三年(CT1-3)是Flexible, broad-based training, 通过Primary FRCA考试后进入Broad and generic specialty training（ST4-5，ST6-7），在ST5时需完成Final FRCA考试，在ST7完成后获得CCT证书，可申请聘任为Consultant，这是英国的最高职称。之后是终身学习及再认证。
在CT1-3期间，接受培训的麻醉医生将接受全面的关于择期和紧急麻醉实践以及围手术期护理的培训，培训内容将涵盖反映“综合型”麻醉实践的各个领域。在ST4-5期间，培训的重点包括以下两个方面：一是对麻醉实践的专科领域的介绍，二是巩固第一阶段所获得的“综合型”实践技能，并在更大自主权的情况下发展管理高风险患者群体的技能。完成第三阶段的培训（ST6-7），在于培养出适合颁发CCT（麻醉医师资格证书）所需的通用专业能力，涵盖医疗领导力、管理职责以及教导、培训和监督他人的能力等方面。这一最后阶段使麻醉师具备了处理具有复杂临床需求患者的能力以及管理组织问题的能力。
在观摩学习期间，我参加了数次针对麻醉培训医生的课程（图6），课程内容与临床麻醉工作需求紧密联系，满足麻醉培训医生的日常工作需求。
图6 针对麻醉培训医生的一堂课
而在观摩期间，我认为他们在教学方面做的最好的是贯穿于临床麻醉工作中的床旁教学（图7）和随时的复盘（图8），使得培训医生们在完成临床工作的同时，提升了书本知识，且无需花额外的时间进行集中的理论学习。
图7 手把手指导双腔支气管插管（左），床旁指导超声引导下腹横筋膜阻滞（右）
图8 床旁病例复盘
短暂的学习仍获益匪浅，综合英国的医疗模式与国内的不同之处，立足于麻醉学科的发展，从严格的工作流程，到细致的操作与核查理念，对提高医疗质量、保障医疗安全都颇有裨益。相信在我未来的执业生涯中，在Hammersmith Hospital的所见、所思、所想，都将会是我一生难忘的回忆和宝贵的财富。
简阳市人民医院 翁艳2025年3月20日THE END
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