指南丨中国肺血栓栓塞症诊治、预防和管理指南（2025版）
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2025-7-8 11:43 编辑肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是由各种栓子阻塞肺动脉或其分支引起的一组疾病或临床综合征，肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）为 PE 的最常见类型。引起 PTE 的血栓主要来源于下肢的深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）。PTE 和 DVT 合称为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE），两者具有相同的易患因素，是 VTE 在不同部位、不同阶段的两种临床表现形式。除了 PTE，临床实践中还需要鉴别其他类型 PE，包括脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞、异物栓塞等。
近年来 PTE 的全程管理备受关注，部分急性 PTE 患者治疗后可出现持续活动耐力受限及生活质量下降，被称为肺栓塞后综合征（post‑PE syndrome，PPES）。急性 PTE 患者如未得到及时诊治，或反复发生血栓栓塞，血栓不能完全溶解，未溶解的血栓逐渐机化与纤维化，阻塞肺血管床，继而演变成慢性血栓栓塞性肺疾病（chronic thromboembolic disease，CTEPD），部分 CTEPD 患者伴有肺动脉高压，称为慢性血栓栓塞性肺动脉高压（chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH）。基于 PTE 远期并发症的危害性以及患者管理的重要性，需要强化PTE全病程管理。
鉴于更多的 PTE 相关临床实践需求，以及新的循证医学证据的不断出现，有必要对 PTE 指南进行更新，中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组、中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作组与兰州大学循证医学中心、北京大学公共卫生学院方法学团队通力合作，在 2018 年《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》的基础上，更新并制订了新的《中国肺血栓栓塞症诊治、预防和管理指南（2025版）》。本指南的撰写过程中，系统评价了最近 5 年发表指南的推荐意见以及 PTE 相关的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）研究结果，并增加了更多的源于国人循证医学研究的数据，以上更新将有助于进一步规范我国 PTE 的诊治、预防与管理。
推荐意见汇总
［推荐意见1］
1.对于疑诊急性 PTE 的患者，推荐基于临床经验或应用临床可能性评估量表（简化版 Wells 评分、修订版 Geneva 评分、YEARS 策略等）进行可能性评估。（1A）
2.推荐临床可能性评估联合D‑二聚体检测作为除外急性PTE的方法。（1A）
3.对临床评估低度可能的患者，如应用高灵敏度方法检测 D‑二聚体为阴性，可基本除外急性 PTE。（1A）
［推荐意见2］
1.对于疑诊急性 PTE 的患者，临床评估低度或中度可能，如果D‑二聚体阳性，建议进行 CTPA 检查明确诊断。对于临床评估高度可能的患者，建议直接行 CTPA 明确诊断。（2A）
2.对于疑诊 PTE 的患者，如果因造影剂过敏、严重肾功能不全或其他原因无法进行 CTPA 检查，建议行 V/Q 显像。（2B）
3.临床怀疑急性 PTE 的患者中，推荐常规行 CUS 检查，如果 CUS 显示近端 DVT，则有助于急性 PTE 的诊断。（1B）
［推荐意见3］
1.对于血流动力学不稳定的患者，如果疑诊急性 PTE，若条件允许，建议尽早完善 CTPA 检查。（2C）
2.对于病情危重不适合进行 CTPA 检查的患者，建议行床旁经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）或者床旁下肢静脉加压超声（point‑of‑care ultrasonography，POCUS）检查辅助诊断，在临床情况稳定后再行影像学确诊检查。（2C）
3.如果超声心动图发现右心负荷增加、和（或）肺动脉或右心腔内血栓证据，或 POCUS 发现近端 DVT，在排除其他疾病可能性后，建议按照 PTE 进行治疗。（2C）
［推荐意见4］
1.对于妊娠期女性，如疑诊急性 PTE，建议检测 D‑二聚体，D‑二聚体阴性可基本除外急性 PTE。（2C）
2.在妊娠期，如疑诊急性 PTE，建议行下肢 CUS 检查，一旦确诊DVT，可按照 VTE 进行抗凝治疗。（2C）
3.如下肢 CUS 检查阴性，临床仍高度怀疑急性 PTE，建议行核素 V/Q 显像或 CTPA 检查。（2C）
［推荐意见5］
1.对于急性 PTE 患者，推荐积极识别可逆的危险因素，如手术、创伤、骨折、急性内科疾病等。（2C）
2.不存在可逆危险因素的患者，注意探寻潜在疾病，如恶性肿瘤、抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等。（2C）
3.年龄相对较轻（如年龄<50岁）且无可逆诱发因素的急性PTE患者，建议行易栓症筛查。（2C）
4.家族性 VTE，且没有确切可逆诱发因素的急性 PTE 患者，建议进行易栓症筛查。（2C）
5.对于计划停止抗凝治疗的 PTE 患者，建议再次进行易栓相关风险因素评估。（2B）
［推荐意见6］
注：PTE为肺血栓栓塞症；CTPA为CT肺动脉造影；V/Q为肺通气/灌注显像
1.建议对急性 PTE 患者进行危险分层以指导治疗。首先根据血流动力学状态区分其危险程度，血流动力学不稳定者定义为高危，血流动力学稳定者定义为非高危。（2C）2.对于急性非高危 PTE，建议根据是否存在 RVD 和（或）心脏生物学标志物升高将其区分为中危和低危。（2B）
［推荐意见7］急性高危 PTE 合并严重呼吸衰竭、心源性休克或心脏骤停者（即灾难性 PTE），经积极治疗无改善，如有条件，建议尽早启动 ECMO 治疗。（2C）
［推荐意见8］
1.急性高危 PTE，如无溶栓禁忌，推荐首选系统性溶栓治疗。（1A）2.急性中高危 PTE，建议先给予抗凝治疗，并密切观察病情变化，如抗凝治疗无改善或存在临床恶化表现，且无溶栓禁忌，建议给予补救性溶栓治疗。（2B）
［推荐意见9］1.对于存在系统性溶栓禁忌或溶栓治疗失败的急性高危 PTE 患者，在具备介入专业技术和条件的情况下，可行经皮肺动脉内导管介入治疗。（2C）2.对于中高危患者，如果初始抗凝治疗失败，即病情未改善或出现血流动力学恶化时，如果存在溶栓禁忌，或者溶栓治疗失败，建议行经皮肺动脉内导管介入治疗。（2B）
［推荐意见10］对于系统性溶栓、经皮肺动脉内导管介入治疗失败，或存在溶栓禁忌的急性高危 PTE 患者，在具备外科手术条件的情况下，建议行肺动脉血栓切除术作为补救性治疗。（2B）
［推荐意见11］
1.如果临床高度可疑急性 PTE，在等待诊断结果过程中，若无抗凝禁忌，建议启动胃肠外抗凝治疗。（2C）2.一旦确诊急性 PTE，若无抗凝禁忌，推荐尽早启动抗凝治疗。（1C）3.对于确诊急性高危 PTE 患者，推荐初始抗凝治疗药物首选 UFH。（1C）4.对于确诊的中危及低危急性 PTE 患者，初始抗凝治疗推荐选用 LMWH、磺达肝癸钠、UFH 或者负荷量的利伐沙班或阿哌沙班。（1B）5.对于确诊的急性 PTE，如果选择华法林长期抗凝，推荐与胃肠外抗凝药物至少重叠 5 d，根据 INR 调整华法林剂量，INR 目标值为 2.0~3.0，连续 2 次 INR 达标后停用胃肠外抗凝。如果选用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初期需给予负荷剂量；如果选择艾多沙班或者达比加群，应先给予胃肠外抗凝药物至少 5 d。（1B）6.对于抗磷脂综合征合并急性 PTE 患者，推荐初始治疗后桥接华法林进行抗凝治疗，优于 DOACs 抗凝治疗。（1B）
[推荐意见12]1.所有急性 PTE 患者,推荐至少接受 3 个月的抗凝治疗。(1A)2.对于 VTE 风险因素持续存在的急性 PTE 惠者，建议在 3 个月抗凝治疗后，延长抗凝治疗时间。(2B)3.对于强风险因素相关急性 PTE,在 3 个月抗凝治疗后,如风险因素去除,且无发展成 CTEPD 风险，建议停用抗凝治疗。(2B)4.对于弱风险因素相关急性 PTE,在 3 个月抗凝治疗后，即使风险因素去除，如果出血风险较低，建议延长抗凝治疗时间。（2C）5.对于未发现明确风险因素的 PTE（特发性PTE），治疗3个月后，如果仍未发现确切风险因素，同时出血风险较低，建议延长抗凝治疗时间，甚至终生抗凝。（2A）6.特发性 PTE 治疗3个月后，如出血风险高，建议根据临床情况，动态评估血栓复发与出血风险，以决定是否继续进行抗凝治疗。（2B）7.对于无诱因复发性 PTE 患者，建议长期抗凝治疗。（2C）8.在延长抗凝治疗期间，抗凝药物首选 DOACs。（2C）9.在延长抗凝治疗期间，建议应用低强度抗凝方案。（2B）
［推荐意见13］
注：PTE为肺血栓栓塞症；PERT为肺栓塞应急救治团队；ICU为重症监护病房；sPESI为简化的肺栓塞严重度指数；ECMO为体外膜氧合；LMWH为低分子肝素；DOACs为直接口服抗凝药物；VKA为华法林
1.建议有条件的单位建立 PERT。（2C）2.对疑诊和（或）确诊的急性高危及部分有恶化风险的中高危 PTE 患者，建议尽早启动 PERT。（2C）
［推荐意见14］1.妊娠期合并急性高危 PTE 危及生命时，若无溶栓禁忌，可以考虑系统性溶栓治疗；若溶栓治疗失败或存在溶栓禁忌，如果条件允许，建议经皮肺动脉介入治疗或外科手术切除。（2C）2.妊娠期合并急性非高危 PTE，抗凝药物推荐首选 LMWH。（1B）3.对于妊娠合并 PTE，产后需要哺乳者建议使用华法林抗凝治疗。（2B）
［推荐意见15］1.对于急性高危儿童 PTE，若无溶栓禁忌，建议尽早使用系统性溶栓治疗。（2B）2.对于急性高危儿童 PTE，若溶栓治疗失败或存在溶栓禁忌，可考虑经皮肺动脉导管介入治疗或手术取栓。（2C）3.对于急性儿童 PTE，初始抗凝治疗时，建议使用胃肠外抗凝药物，如 UFH 或 LMWH。长期治疗可考虑口服华法林或利伐沙班。（2B）4.对于有明确危险因素的儿童 PTE，建议抗凝疗程至少3个月，对于无明确风险因素的儿童 PTE，抗凝疗程至少为6~12个月甚至长期抗凝治疗。（2B）
［推荐意见16］1.对于合并恶性肿瘤（除外胃肠道或泌尿系肿瘤）的急性 PTE，抗凝治疗建议使用 LMWH 或 DOACs（如利伐沙班、艾多沙班或阿哌沙班）。（2A）2.对于胃肠道或泌尿系肿瘤合并急性 PTE，推荐首选 LMWH 或阿哌沙班。（1B）3.活动期恶性肿瘤合并急性 PTE，推荐抗凝治疗至少3~6个月。（1A）4.恶性肿瘤合并急性 PTE 患者抗凝治疗 3~6 个月后，若恶性肿瘤仍处于活动期，建议延长抗凝治疗时间。（2C）
［推荐意见17］1.对于合并血小板减少的急性 PTE 患者，建议积极筛查血小板减少的原因。（2C）2.对合并血小板减少的急性 PTE 患者，建议根据血小板计数调整抗凝药物的剂量和方案。（2C）3.对于HIT所致血小板减少者，建议停用 UFH 或 LMWH，更换为阿加曲班或比伐卢定。（2B）
［推荐意见18］1.围手术期并发急性高危 PTE，溶栓前应充分评估出血风险，必要时考虑介入或手术治疗作为替代治疗手段。（2C）2.对需要紧急手术或伴有抗凝禁忌的近端急性 DVT 患者，建议在手术前置入可回收下腔静脉滤器。（2C）3.对于正在华法林抗凝治疗的 PTE 患者，术前应充分评估出血与血栓复发风险，对于高度 VTE 风险且无大出血风险的患者，建议桥接抗凝。（2C）
［推荐意见19］1.急性 PTE 患者，一旦启动抗凝治疗，出血风险即可能增加。建议出血风险管理应贯穿整个抗凝治疗过程中。（2C）2.在抗凝治疗过程中，建议根据年龄、肾功能、血小板、贫血、合并基础疾病及合并用药等因素综合评估出血风险。（2C）3.建议动态监测出血风险，一旦出血风险增加，需要及时调整抗凝治疗方案。（2C）
[推荐意见20］1.急性 PTE 治疗 3个月后，仍存在劳力性呼吸困难或右心功能不全，需要排查 CTEPD。（2B）2.对于疑诊 CTEPD 的患者，推荐进行超声心动图筛查肺动脉高压，如发现肺动脉高压征象，推荐转诊至 CTEPH 中心进行多学科评估和治疗。（1B）
［推荐意见21］1.急性高危或中高危 PTE 患者抗凝治疗过程中，根据心功能的恢复情况，逐步恢复日常活动和航空旅行。（2C）2.急性 PTE 患者抗凝治疗过程中，建议避免外伤，以免增加出血风险。（2C）3.对于已停止抗凝治疗的 PTE 患者，如果计划长途航空旅行（>4 h），建议使用加压弹力袜或预防剂量药物抗凝以降低复发风险。（2C）
[推荐意见22]1.推荐 Caprini 风险评估模型用于外科住院患者，Padua 风险评估模型用于内科住院患者进行 VTE 风险评估，评估为 VTE 高风险或中高风险患者，若无出血风险及抗凝禁忌，应给予药物预防；如存在高出血风险或抗凝禁忌，应给予机械预防。（1B）2.对于易栓症患者，如行外科手术，且没有高出血风险或抗凝禁忌，建议采用抗凝药物预防。（2C）
［推荐意见23］1.对于外科术后低出血风险患者，建议在术后 12~24 h之间开始抗凝预防。（2B）2.对于外科术后低出血风险患者，如果存在极高 VTE 风险，建议在术后 6~12 h之间开始抗凝药物预防。（2C）
| 来源 |中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组,中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会,全国肺栓塞与肺血管病防治协作组. 中国肺血栓栓塞症诊治、预防和管理指南（2025版）. 中华医学杂志,2025, 网络预发表.DOI:10.3760/cma.j.cn112137-20250509-01141
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