围术期高血压患者的血压管理
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2025-8-28 22:31 编辑围术期高血压患者的血压管理
周英杰1赵薇2邓硕曾11北京中医药大学东方医院麻醉科,北京市100078；2北京中医药大学东方医院药学部,北京市100078通信作者:邓硕曾:Email:[email protected]
[摘要]抗高血压药一天也不能断，手术前也一样，高血压患者交感神经兴奋性高尤其是老年人，易激惹产生血压波动，手术应激反应会导致血压的异常升高，因此术前、术中和术后都应作好防范。术前不停药，术中要优化麻醉管理，术后应持续镇痛并尽早恢复高血压治疗。
[关键词]围术期；高血压；管理；术前；术中；术后
血压是人类五大生命体征之一，更是判定麻醉深浅和手术失血的主要指标。我国高血压患病率23.2%达2.45亿人，在5个进入手术室的患者中至少一例患有高血压，因此围术期高血压的管理备受关注。
成人正常血压<140/90mmHg，高血压患者术前血压应控制在多少，术中血压应维持多少尚无统一指南，一般认为入室血压不得超过180/100mmHg，否则就要推迟手术。高血压患者交感神经占优势，老年人更是如此，稍一激动就会骤然升高。为此如何防止围术期血压的异常升高和心脑血管事件的发生，就摆在麻醉和外科医生的面前。
一、术前管理
过去全麻比现在深，手术风险比现在大，低血压发生率比现在高，为了防止麻醉中低血压与降压药的叠加效应，术前多主张停用降压药3~5天。但停用降压药会带来高血压的风险。现代麻醉和手术的发展，麻醉相对较浅，手术更加微创，出血显著减少，术中高血压的比率升高，因此术前停用降压药反而会增加风险。
况且高血压患者清早起床，兴奋性和儿茶酚胺分泌增加，在起床后两小时会处于血压的高峰期，出现晨间高血压(morning hypertension)，在上午8:00-10:00正值手术时段，为了防止晨间高血压的影响，患者应在清晨5:00-6:00口服当天的降压药。为此我国已发布"清晨血压临床管理的中国专家指导建议"，开展了"6-10清晨血压日"活动，提醒大家关注晨间高血压的问题。
对于难治性高血压(refractory hypertension)患者，术晨应同时服用钙通道阻滞剂氨氯地平和沙坦类血管紧张素受体阻滞剂，以阻击晨间高血压。同时当患者入室后要静注咪唑安定1~3mg，以缓解精神紧张，如心率超过100次/分，可加用β1阻滞剂艾司洛尔10~20mg，对高血压合并冠心病患者，可泵注硝酸甘油0.5~1.0μg/kg/min扩冠。
二、术中管理
高血压患者的优质麻醉包括:(1)神经阻滞+镇静镇痛；(2)神经阻滞+全麻。前者多用于四肢手术，后者用于腹腔镜和胸心外科手术。
1、神经阻滞+镇静镇痛能从源头上切断伤害性刺激，降低手术应激反应和高血压的发生，通过镇静镇痛的强化，使麻醉更趋完善。使用α2激动药右美托咪定与神经阻滞完美结合，加强镇静镇痛，使患者术中自然入睡，既不影响自主呼吸，又可随时唤醒交流。右美托咪定既可静注又可加入局麻药中同时阻滞，延长了术后镇痛时间。
2、神经阻滞+全麻适用于需要插管或喉罩的全麻手术。神经阻滞复合全麻，减少了全麻药和阿片类用量，患者在浅麻醉下接受手术，术终可迅速苏醒，拔除气管导管或喉罩后可返回病房，促进了术后早期康复。
全麻下可供选择的辅助药物有静脉利多卡因和硫酸镁。利多卡因既是全麻药也是局麻药，诱导时静注1mg/kg，再持续输注1mg/kg/h直至术终，可加强术中抗伤害和术后镇痛，既防控高血压又不影响术后苏醒。术中泵注硫酸镁10mg/kg/h，不仅抗伤害感受，还可降低术中高血压反应。
如术中血压突然升高，可静注新一代钙通道阻滞剂尼卡地平1-2mg，该药主要扩张小动脉，不增加心率，不影响前负荷，副作用小，是一种安全的静脉降压药。
三、术后管理
术后疼痛会导致交感神经兴奋，诱发高血压或心脑血管意外，术后应给患者配带智能化自控镇痛泵，或应用长效局麻药进行神经阻滞。此外，术后应尽早恢复口服降压药，缩短降压药的作用空窗期。
总之，围术期控制高血压就是保护心脑血管。对未控的高血压患者，尤其是难治性高血压应推迟手术，而不是进手术室后血压高达200/100mmHg才叫停手术。对术前禁食禁饮的患者也不要停降压药，用少量白开水吞服药片不会增加恶心呕吐的麻醉风险。术前访视患者时麻醉医生要安抚病人，缓解精神紧张，做好围术期血压管理。
参考文献
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作者简介周英杰,男,1985年4月出生,主治医师,工作单位:北京中医药大学东方医院麻科;专业特长:临床麻醉;研究方向：老年及危重患者麻醉
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