急诊医学最新进展：如何管理心脏骤停后恢复自主循环（ROSC）的患者
以下文章来源于紫东急危重 ，作者紫东急危重症中心翻译：柏久莲 编辑：徐丹丹 审核：仲跻巍摘要引言：心脏骤停后恢复自主循环（ROSC）的患者是急诊科中极为重要的患者群体，需要密切监测和针对性干预。因此，急诊科临床医生了解有关此类患者管理的最新证据至关重要。
目的：本文提供了有关心脏骤停后自主循环（ROSC）恢复患者管理的循证更新。
讨论：心脏骤停后自主循环恢复的患者病情危重，可能伴有心脏骤停后综合征，包括缺氧性脑损伤、心肌功能障碍、全身缺血再灌注损伤以及持续存在的诱发病理生理过程。在急诊科对自主循环恢复患者的初步处理重点包括支持心肺功能、处理和管理心脏骤停的根本原因、尽量减少继发性脑损伤以及纠正生理紊乱。包括实验室检查、心电图（ECG）和影像学检查在内的检测是必要的，旨在评估心脏骤停的诱因并评估终末器官损伤情况。对于心脏骤停原因不明的恢复自主循环患者，头至骨盆的计算机断层扫描（CT）可能有所帮助。管理的重要组成部分包括将平均动脉压维持在至少65毫米汞柱，理想情况下应高于80毫米汞柱，以改善终末器官灌注压和脑灌注压。建议采用ARDSnet协议将动脉血氧饱和度目标设定为92%至98%，同时将动脉二氧化碳分压值控制在35至55毫米汞柱。抗生素应仅用于有感染证据的患者，但对于昏迷、插管且接受低温目标温度管理（TTM）的患者，也可考虑使用。
不应常规使用皮质类固醇。虽然大多数成人心脏骤停与心血管疾病有关，但并非所有ROSC后患者都需要行紧急冠状动脉造影。然而，如果患者在恢复自主循环（ROSC）后心电图出现ST段抬高，建议进行紧急造影和导管插入术。如果患者最初有急性冠状动脉综合征的病史或出现室颤或无脉性室性心动过速的初始心律失常，也应考虑进行此项检查。32至34摄氏度的TTM似乎并未显示出比目标正常体温更好的结果，但应避免发热。
结论：了解文献更新有助于改善心脏骤停后自主循环恢复患者的急诊科管理。
引言每年北美有超过60万人发生心脏骤停，全球每10万人中有30至97人发生心脏骤停。心脏骤停的原因因人群和年龄而异，但多达70%与心脏疾病有关（例如阻塞性心肌梗死、充血性心力衰竭、心肌病）。其他病因包括心律失常（10%），尽管15%至25%的病例与非心脏病因相关（例如，颅内出血、肺栓塞、呼吸骤停、中毒摄入、低体温、败血症和创伤）。
优化心脏骤停管理并提高自主循环恢复（ROSC）可能性的关键在于迅速识别心脏骤停、尽早实施高质量的心肺复苏（CPR）并进行胸部按压，以及对可电击心律（即无脉性室性心动过速和心室颤动）进行除颤。大多数心脏骤停持续数分钟以上的患者在入院时处于昏迷状态，数小时或数天内不会苏醒，但也有少数患者会迅速苏醒。与心脏骤停相关的发病率和死亡率与院外心脏骤停（OHCA）情况的严重程度有关，约90%的OHCA患者未能存活至出院。对于那些在OHCA后恢复自主循环（ROSC）并被收治入院的患者，出院存活率为50%至60%，其中一部分患者神经功能预后良好。心脏骤停复苏成功后，约三分之二的死亡是由撤除生命维持治疗导致的，不过休克和再次心脏骤停也占了相当大的比例。
在恢复自主循环（ROSC）后，由于全身各器官系统灌注不足，可能会出现严重的脑和心脏功能障碍，即心脏骤停后综合征。其特征为缺氧性脑损伤、心肌功能障碍、全身缺血再灌注损伤以及持续存在的诱发病理生理学改变（表1）。这些因素的影响程度取决于患者的合并症、缺血持续时间、心脏骤停的根本原因以及心脏骤停期间所采取的干预措施。心脏骤停后综合征为急诊科和重症监护室在自主循环恢复（ROSC）后的管理提供指导依据。
在恢复自主循环（ROSC）后的初期阶段，还可能出现一些全身性并发症，这些并发症与较高的发病率和死亡率相关，包括急性肾衰竭（12%-50%）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）（50%-70%）、弥散性血管内凝血（DIC）（<8%）以及难治性休克。重要的是，大多数恢复自主循环的患者会出现低血压，约40%的恢复自主循环患者至少会再出现一次心跳骤停，对此急诊临床医生应做好立即干预的准备。这些情况均与较高的死亡率相关。
重要的是，近期在心肺复苏后患者的评估和管理方面取得了若干进展。以下问题将重点介绍心肺复苏后患者及心脏骤停后综合征管理方面的几项关键循证更新；不过，本文并非旨在全面回顾该病症。
讨论1. 在恢复自主循环后的患者中，主要的管理重点是什么？在急诊室ROSC后最初阶段，评估和管理的目标包括完成重点病史采集和体格检查、支持心肺功能、处理和管理导致心脏骤停的根本原因、尽量减少继发性脑损伤以及纠正生理紊乱（表2）。通常情况下，评估神经功能预后应留待重症监护病房（ICU）进行，除非心脏骤停的原因明显不可存活，否则不建议在急诊室进行此类评估。
如果在复苏过程中未获取患者相关信息，复苏成功后应立即获取有关心脏骤停周围情况的信息，包括发生地点、导致心脏骤停的事件、任何体征或症状、事件是否有人目击以及是否有人实施了旁观者心肺复苏术、初始心律、从开始心肺复苏到恢复自主循环的时间以及院前干预措施（例如通路建立、除颤尝试、所用药物）。如果可能的话，还应获取患者的既往基础情况（例如冠状动脉疾病、血栓栓塞风险因素）、用药情况（例如抗凝药、抗血小板药、抗心律失常药）和预先医疗指示。检查应重点评估心脏骤停的原因，如果恢复自主循环，检查应包括休克的严重程度、血流动力学状态（例如血压、心率、毛细血管充盈度、皮肤颜色和温度）以及神经系统状态（例如精神状态、瞳孔、运动、姿势）。还应进行神经系统检查，包括精神状态（采用格拉斯哥昏迷量表评分）、运动功能检查以寻找提示颅内病变的偏侧或定位体征，以及有无节律性或周期性的面部表情变化，或肢体动作提示癫痫发作、瞳孔大小及对光反应、脑干反射（如角膜反射、咽反射/咳嗽反射、自主呼吸）。
床旁超声（POCUS）对于确定病因（例如局部心肌功能障碍、心包填塞、气胸）很有价值。心脏评估包括检查心包积液、左心室功能、右心室扩大以及主动脉流出道。容量耐受性评估包括测量下腔静脉（IVC）直径和扩张性。肺部超声可用于评估气胸，POCUS还可用于评估气管插管的位置和深度。RUSH检查主要针对未明确病因的休克患者进行评估，对于复苏后ROSC的患者相关数据有限，但在病因不明时可以合理使用，这可用于评估腹腔内游离液体和腹主动脉瘤。应进行全面的经胸超声心动图检查以评估ROSC后的心肌功能障碍，这可能包括整体心脏功能障碍、局部室壁运动异常、左心室流出道梗阻、瓣膜异常或心肌病。
我们建议采用“C-A-B”的顺序，而非“A-B-C”，尤其要重视心脏骤停期间及恢复自主循环（ROSC）后的循环情况。如果在心脏骤停期间尚未建立血管通路，此时应尽快建立。如果已有足够的静脉通路，则可移除骨内（IO）导管。如后续章节所述，如有必要，应使用血管加压药和静脉输液来优化平均动脉压（MAP）。对于低血容量且对液体有反应的患者，建议使用等渗晶体液。对于难治性室颤或无脉性室速患者，可使用胺碘酮、利多卡因和β受体阻滞剂。然而，这些抗心律失常药物的预防性使用存在争议，相关研究结果不一，且尚无高质量证据表明在ROSC后常规使用抗心律失常药物。截至本文发布时，除反复发作或持续不稳定的心律失常（如室颤或室速）患者外，不建议在ROSC后常规使用抗心律失常药物。这是基于缺乏有力证据支持在ROSC后常规或预防性使用抗心律失常药物。
2. 在恢复自主循环后的患者中，次要的管理重点是什么？在初步处理重点之后，有几项干预措施可减少终末器官损伤，尤其是脑损伤。这包括目标温度管理（TTM；见第2.10节）；抬高床头；尽快取下颈托（如有）；镇静；优化平均动脉压（MAP；见第2.5节）、氧合和通气（见第2.6节）；控制血糖水平；控制癫痫发作；以及评估和治疗颅内压升高（ICP）（表3）。
床头应抬高至30至45度，这可能有助于降低呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率，同时降低颅内压（ICP），维持脑灌注压（CPP），并改善肺复张。一项纳入了插管和机械通气患者的荟萃分析发现，半卧位与仰卧位相比，可降低VAP的风险、缩短住院时间和机械通气时间。另一项分析发现，将患者置于45度半卧位与30度半卧位相比，可降低VAP和胃反流的风险，但会增加皮肤压疮的风险。神经重症监护学会建议脑水肿患者采用床头抬高，美国医疗保健研究与质量局和美国胸科协会也建议机械通气患者采用此方法。
在恢复自主循环（ROSC）后，镇静是必要的，可降低代谢需求，提高患者舒适度，并减少回忆。美国心脏协会（AHA）和神经重症监护学会（NCS）建议使用短效镇静剂和镇痛剂，以缩短恢复意识的时间，减少机械通气的持续时间，并减少延迟预后判断的干扰因素。镇静剂的选择包括丙泊酚（静脉注射，每小时3毫克/千克）、右美托咪定（静脉注射，每小时1.4微克/千克）、氯胺酮（静脉注射，每小时1至2毫克/千克）或咪达唑仑（静脉注射，每小时2至10毫克）。如果可能的话，丙泊酚是首选镇静剂，因为它起效快、作用时间短，具有抗癫痫作用，对神经有保护作用，且不会导致戒断症状。然而，它可能会导致血管扩张和心肌收缩力下降。右美托咪定不会引起呼吸抑制，但通常仅用于需要轻度镇静的患者。氯胺酮在心脏骤停后显示出潜在的减轻神经损伤的作用，并具有分离、镇痛和镇静的特性。虽然咪达唑仑可能在不显著影响心肌收缩力的情况下降低前负荷和后负荷，但苯二氮卓类药物输注可能会使神经系统检查复杂化，并且其半衰期更长。美国心脏协会（AHA）和美国神经重症监护学会（NCS）建议使用瑞芬太尼和芬太尼输注而非吗啡输注来镇痛。
心脏骤停后，低血糖和高血糖均与不良预后相关。尽管严格控制血糖（定义为70-108毫克/分升，译者注：3.89-6.0mmol/L）与较为宽松的血糖控制（108-144毫克/分升，译者注：6.0-8.0mmol/L）相比并无益处，但较高的低血糖发生率可能会导致脑损伤。因此，血糖应维持在81至180毫克/分升（译者注：4.5-10mmol/L）之间，且应避免低血糖的发生。
心脏骤停后，强直-阵挛性或肌阵挛性癫痫样发作很常见，发生率高达45%。持续性癫痫发作（惊厥性或非惊厥性）与体温升高、预后不良和死亡率增加有关。ROSC期间出现肌阵挛提示脑损伤更严重，但超过20%出现肌阵挛的患者可完全康复。对于心脏骤停后昏迷的患者，美国心脏协会（AHA）和神经重症监护学会（NCS）建议进行脑电图（EEG）监测，以评估缺氧后肌阵挛和癫痫发作情况。对于正在发作的患者，应给予苯二氮卓类药物或其他抗癫痫药物（如丙泊酚、左乙拉西坦、丙戊酸）；然而，常规使用抗癫痫药物预防癫痫发作存在争议。2022年的一项随机对照试验（RCT）纳入了172名心脏骤停后脑电图呈节律性或周期性模式的患者，比较了使用抗癫痫药物至少48小时与标准治疗的效果。作者发现，3个月时生存且神经功能良好的患者比例无差异。因此，目前不建议常规预防性使用抗癫痫药物。
复苏后患者存在脑水肿和缺氧性脑损伤的风险，因此建议评估颅内压升高情况。这可能包括进行影像学检查以评估是否存在弥漫性脑水肿等表现，检查是否存在异常神经系统体征（如局灶性神经功能缺损、瞳孔反射消失、单侧瞳孔异常），以及采用间接或无创测量方法（如超声测量视神经鞘直径、经颅多普勒超声）。经皮超声检查（POCUS）测量的视神经鞘直径（ONSD）在检测颅内压（ICP）升高方面具有约90%的敏感性和超过85%的特异性，不过不同评估者之间可能存在差异。因此，临床医生在评估颅内压升高时应结合影像学检查（如非增强头颅计算机断层扫描、POCUS）和体格检查结果（如单侧瞳孔异常、局灶性运动/肌张力异常、体位异常）进行综合判断。如果怀疑颅内压升高，临床医生应采取措施降低颅内压（如确保充分镇痛和镇静、抬高床头、保持头部和颈部居中、使用高渗盐水）并优化平均动脉压（MAP）（见第5节）。
3. 心肺复苏术后，推荐进行哪些实验室和影像学检查？心脏骤停恢复自主循环（ROSC）后，应进行专门的检查，包括实验室评估、心电图和影像学检查，以确定心脏骤停的原因，并评估终末器官损伤情况（见表4）。实验室检查应包括全血细胞计数、电解质、肾功能和肝功能、肌钙蛋白、血清乳酸和静脉血气。对于昏迷患者、机械通气患者以及存在呼吸功能不全的患者，建议进行动脉血气分析，以优化氧合和通气。心脏骤停恢复自主循环后，呼吸性酸中毒和代谢性酸中毒伴乳酸升高较为常见。然而，在心脏骤停恢复自主循环后的复苏阶段，这种情况应会改善。如果乳酸水平未见改善，则应考虑其他病因。心脏骤停恢复自主循环后，白细胞增多较为常见，通常与白细胞脱边和全身性炎症有关。电解质变化通常包括低钾血症或高钾血症，这两种情况均可能是心脏骤停的原因，应予以纠正。心脏骤停后，由于全身性低灌注和再灌注损伤，肾功能和肝功能受损也较为常见。在恢复自主循环（ROSC）后应获取心电图（ECG），以评估心律失常、ST段抬高和压低、T波改变以及间期异常（例如QTc间期延长）。
影像学检查有助于确定复苏后潜在病因并评估并发症。对ROSC患者的观察性研究表明，不同影像学检查的阳性率差异较大，包括头部CT（10%-45%）、胸部CT（14%-54%）、腹部/盆腔CT（8%-41%）、磁共振成像（6%-27%）和超声心动图（2%-31%）。常见发现包括脑内出血（ICH）、肺栓塞（PE）、心包积液、心肌病、局部心肌异常和腹腔积血。医源性损伤包括肋骨骨折（70%-85%）和胸骨骨折（8%-30%）。如前所述，由于使用方便且准确性高，床旁即时超声（POCUS）能够迅速诊断ROSC后的潜在病因和并发症，包括心脏、肺部和腹部的检查。建议在ROSC后尽快进行超声心动图检查，以评估左心室和右心室功能、心输出量以及下腔静脉大小和扩张性。连续超声心动图检查也有助于指导血流动力学管理。
4. 在恢复自主循环（ROSC）后的患者中，CT检查的作用是什么？CT在心肺复苏后患者中可发挥重要作用，有助于诊断心脏骤停的原因，并评估器官损伤及并发症情况（见表5）。然而，目前对于ROSC患者的CT检查存在争议。非增强头颅CT可诊断心脏骤停的潜在病因（如脑内出血）并发现脑水肿。文献表明，2%至6%的心脏骤停患者脑内出血是潜在病因，这会改变后续治疗方案，例如避免使用抗凝药物，并考虑逆转任何特定的抗血栓药物，同时影响预后。心脏骤停时从站立跌倒或其他创伤机制可能导致颈椎骨折和损伤，从而引发呼吸衰竭和心脏骤停。由于大多数心脏骤停后恢复自主循环的患者处于昏迷状态，无法提供病史，如果不能排除创伤，则应进行颈椎CT检查。胸部增强CT（动脉期血管造影）可能有助于识别心脏骤停的原因（如肺栓塞、主动脉夹层）以及复苏过程中造成的损伤，如肋骨骨折、误吸和气胸。腹部/骨盆增强CT检查也可能发现心脏骤停的腹腔内原因，如动脉瘤、夹层和肠系膜缺血，还能在创伤或复苏的情况下发现肝脏或脾脏损伤。
基于这一理论，多项研究评估了心脏骤停后使用头至骨盆CT的情况。2021年的一项观察性研究纳入了104名患者，发现头至骨盆CT诊断出潜在病因的比例为39%，发现紧急并发症的比例为16%（最常见的并发症为气胸和实质性器官损伤）。2022年发表的一项观察性研究纳入了104名患者，发现头至骨盆CT诊断出复苏并发症的比例为81%，但诊断出时间紧迫性损伤的比例仅为14%。影像学检查发现肋骨骨折的比例为74%，胸骨骨折的比例为18%。2023年发表的第三项观察性研究纳入了597名心脏骤停患者，其中491名接受了断层扫描检查。研究者发现脑水肿的比例为34%，颅内出血的比例为8%，肋骨或胸骨骨折的比例为55%，吸入性肺炎的比例为19%，气胸的比例为8%，肺栓塞的比例为4%，血胸的比例为2%，肝脾撕裂伤的比例为2%，颈椎骨折的比例为1%。2023年的一项观察性研究采用前后对照研究设计，评估了心脏骤停后6小时内复苏成功患者实施头至骨盆CT的诊断价值。他们采用了非增强头部CT、回顾性心电图门控胸部CT血管造影以及螺旋腹部/骨盆CT静脉期扫描，与标准治疗方案进行对比。值得注意的是，标准治疗组中有84%的患者至少接受了一次CT检查，其中最常见的是非增强头部CT。在头至骨盆CT组中，92%的患者找到了心脏骤停的原因，而在标准治疗组中这一比例为75%。头至骨盆CT组的诊断时间快了78%（3.1小时versus 14.1小时），但两组在出院存活率、急性肾损伤、时间关键性诊断的识别以及时间关键性诊断的延迟确认方面均无统计学差异。文中也未讨论临床可能做出的诊断，且未提及费用问题。
尽管文献表明头至骨盆CT扫描对患者预后并无改善作用，但这种影像学检查可能有助于确定病因不明的骤停原因，并评估复苏过程中是否出现并发症，不过仍需考虑几个重要的因素。如果对于不明原因心脏骤停且临床评估（如体格检查、床旁超声、X光检查）未明确病因的患者，在转入重症监护病房（ICU）前的最初6小时内进行头颅至骨盆的CT检查可能最为有益。然而，最佳检查时间取决于患者的临床稳定性（如转运途中及扫描期间再次心脏骤停、低血压、低氧血症的风险）以及对其他重要检查（如ST段抬高型心肌梗死患者的血管造影）可能造成的延误，以及对急诊科其他患者检查的影响。这种影像学检查策略还取决于可用的CT技术类型，在单机覆盖或独立急诊科，通常建议先稳定患者并转至更高水平的医疗机构。
5. 推荐的平均动脉压目标值是多少？首选的血管加压药是什么？心脏骤停和恢复自主循环后，临床医生必须优化终末器官的灌注和氧合，同时避免造成其他损伤，因此，相关研究试图提供最佳的平均动脉压（MAP）目标值以平衡这些问题（表6）。值得注意的是，心脏骤停后正常的脑灌注自动调节功能会丧失，脑血流量恒定的平均动脉压范围可能会受到影响，使脑血管自动调节曲线向右移动。如前所述，由于脑水肿和缺氧性脑损伤，颅内压（ICP）也可能升高，从而降低脑灌注压（CPP，CPP=MAP-ICP）。对于颅内压升高和脑水肿的患者，通常建议脑灌注压至少为60毫米汞柱。这也是在颅内压升高的情况下将平均动脉压目标值设定为大于65毫米汞柱以维持足够脑灌注压的另一个原因。
文献表明，较低的平均动脉压（MAP）目标值与不良预后相关，而多项观察性研究则表明，平均动脉压大于65毫米汞柱与神经功能预后改善有关。近期有几项随机对照试验评估了较高的平均动脉压目标值。一项多中心随机对照试验将患者随机分配至平均动脉压目标值为65-75毫米汞柱组和80-100毫米汞柱组，结果发现较高的目标值是可行的，且未降低安全性指标，不过该研究未对生存率或神经功能预后进行充分评估。对这两项先前随机对照试验的汇总分析发现，平均动脉压80-100毫米汞柱与心脏生物标志物减少有关，且未增加再复苏率，但6个月时的良好功能预后无差异。另一项随机对照试验评估了平均动脉压大于65毫米汞柱与85-100毫米汞柱之间的差异，结果未发现较高平均动脉压目标值有危害，不过较高目标值并未改善缺氧性脑损伤的程度或神经功能预后。一项随机对照试验（RCT）比较了院外心脏骤停（OHCA）复苏后患者平均动脉压（MAP）维持在77毫米汞柱与63毫米汞柱的情况，结果发现两组在全因死亡率、出院时90天脑功能分类（CPC）为3或4级的主要结局指标上无差异，不良事件也无差异。然而，该研究纳入的患者中，超过80%为有目击者且心律可除颤的患者，并且有旁观者实施了心肺复苏。到进入重症监护病房（ICU）才开始采取30项干预措施以达到平均动脉压（MAP）目标，此时血压差异相对较小（10.7毫米汞柱）。
根据现有证据，在心脏骤停后昏迷的患者中，若未常规使用高级脑功能监测且无临床顾虑或不良反应证据，平均动脉压（MAP）应维持在65毫米汞柱以上，但最好能保持在80毫米汞柱以上，以确保足够的脑灌注压（如美国心脏协会和神经重症监护学会所推荐）。可通过静脉补液复苏、使用血管加压药、正性肌力药以及机械循环支持来达到这些目标。
对于有血容量丢失病史或证据的患者，建议进行液体复苏，对于无脑水肿的患者，最好使用平衡晶体液（如乳酸林格氏液或平衡盐溶液）进行补充，以降低高氯性代谢性酸中毒的风险。然而，如果存在脑水肿，则建议使用生理盐水。可先给予250-500毫升的液体推注，然后重新评估液体状态。由于低渗液体与缺氧性脑损伤相关的脑水肿有关，因此不建议使用低渗液体。
在心肺复苏后48小时内，血管加压药通常用于治疗血管麻痹。一项大型队列研究发现，47%的患者需要某种形式的血管加压药支持，其中25%使用血管加压药的患者需要0.05至0.1微克/千克/分钟的去甲肾上腺素剂量，10%的患者需要超过0.1微克/千克/分钟的剂量。由于多巴胺会增加心律失常和死亡的风险，因此不建议使用。去甲肾上腺素是一种常用的首选血管加压药，因为它能改善血管张力并具有正性肌力作用。对于尽管平均动脉压有所改善但仍处于休克状态且需要额外正性肌力支持的患者，可加用肾上腺素（0.01-1微克/千克/分钟）、多巴酚丁胺（0.5-15微克/千克/分钟）或米力农（负荷剂量50微克/千克/分钟，持续10分钟，然后0.375-0.75微克/千克/分钟）。然而，多巴酚丁胺和米力农可能会导致低血压，多巴酚丁胺还可能引发心律失常。如果使用多巴酚丁胺或米力农，应与去甲肾上腺素联合使用，因为它们有导致血管麻痹的风险。肾上腺素的正性肌力作用强于去甲肾上腺素，但可能会加重乳酸酸中毒，并且与难治性心源性休克、心血管相关死亡率和全因死亡率的增加有关。根据心功能不全的程度，可能需要机械循环支持，包括主动脉内球囊反搏、左心室辅助装置和静脉-动脉体外膜肺氧合。
6. 心脏骤停后自主循环恢复（ROSC）患者的氧饱和度和动脉血二氧化碳分压（PaCO2）的目标值是多少？在大多数复苏后自主循环恢复（ROSC）患者中，有创机械通气是必要的，近期有关氧饱和度和动脉血二氧化碳分压（PaCO2）目标值的更新见表7。对于机械通气患者，建议采用肺保护性通气策略，因为这些患者发生急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的风险很高（48%-71%）。在急诊科，这包括使用4-8毫升/千克理想体重的潮气量，调整呼气末正压以确保适当的肺泡充盈并防止塌陷，以及调整吸入氧分数(FiO2)以将氧饱和度维持在适宜但不过高的水平。重要的是，对于复苏后的患者，低氧血症和高氧血症都是有害的。一项对14项研究的系统综述发现，ROSC后患者的动脉血氧分压（PaO2）>300毫米汞柱与死亡率增加有关（odds ratio 1.4;95% confidence interval 1.02 to 1.93）。一项包括425名院前和急诊科患者的随机对照试验（RCT）比较了血氧饱和度目标为90%-94%与98%-100%，发现血氧饱和度目标较低组的患者出院存活率更低（38% versus 48%,difference−10%,95%CI-19%to−0.2%），且在入住重症监护病房（ICU）前发生低氧血症的次数更多（31% versus 16%,difference 15%,95% CI 7% to 23%)），但该研究因新冠疫情提前终止。BOX RCT比较了PaO2为68-75毫米汞柱与98-105毫米汞柱，发现90天内全因死亡率或脑功能分类（CPC）为3-4的复合结局无差异，不良事件也无差异。
二氧化碳(CO2)也会影响脑血管，低碳酸血症会导致血管收缩，高碳酸血症则会引起血管舒张。由于过度换气导致的低碳酸血症可通过动脉血管收缩引起脑缺血，并加重损伤。值得注意的是，呼气末二氧化碳值会低于动脉血二氧化碳值。观察性研究提示，动脉血二氧化碳值在35-55毫米汞柱时可能比更低的值与更好的预后相关，但显著的高碳酸血症会加重酸中毒，并对颅内压升高的患者造成危害。观察性研究还表明低碳酸血症可能有害或无益。TAME试验纳入了1700名患者，比较了动脉血二氧化碳目标值为50-55毫米汞柱与35-45毫米汞柱的情况。作者发现神经功能良好生存率、不良事件或次要结局方面没有差异。在心脏骤停时脑自动调节功能下降或缺失的情况下，动脉血二氧化碳、颅内压和脑灌注压之间可能存在复杂的相互作用。对于慢性高碳酸血症患者（例如慢性阻塞性肺疾病患者），也没有明确的动脉血二氧化碳分压（PaCO2）目标值指导，而且在心肺复苏后患者最初护理时可能并不清楚这一点。因此，这些因素使得难以推荐一个具体的PaCO2目标值。
基于现有数据，建议采用肺保护性通气策略，潮气量为4-8毫升/千克理想体重，这一建议也得到了AHA/NCS科学声明的支持。高氧和低氧都可能有害。因此，我们建议将FiO2氧饱和度调至92-98%。将动脉血二氧化碳分压（PaCO2）维持在35-55毫米汞柱可能有益，应避免低碳酸血症。对于肺保护性通气设置或患者疑似存在慢性高碳酸血症的情况，只要能将PH值维持在7.2以上，适度的高碳酸血症也可采用，这符合AHA/NCS科学声明的建议。
7. 心肺复苏后患者是否应使用抗生素？心脏骤停复苏后（ROSC）的患者发生吸入性肺炎和呼吸机相关性肺炎（VAP）的风险显著增加，同时由于全身性低灌注期间细菌通过肠黏膜易位，还存在发生败血症和菌血症的风险。然而，关于复苏后患者使用抗生素的问题，文献中存在争议（见表8）。TTM1试验中，随机接受低温治疗的患者中有53%发生肺炎，10%发生败血症。2019年发表的一项基于3项随机对照试验和8项观察性研究的荟萃分析发现，预防性或早期使用抗生素，院外心脏骤停（OHCA）患者中使用抗生素与生存率提高无关（OR 1.16,95%CI 0.97 to 1.40），与良好神经功能预后的生存率提高无关（OR 2.25,95% CI 0.93 to 5.45），与重症监护病房住院时间（mean difference−0.6,95% CI -3.6 to 2.4)）或肺炎发生率（OR 0.58,95% CI 0.23 to 1.46)）也无关。在此荟萃分析之后，一项针对198名因无脉性室性心动过速/心室颤动而接受目标温度管理（TTM）的插管OHCA患者的双盲随机对照试验发现，经验性使用阿莫西林克拉维酸钾与降低呼吸机相关性肺炎（VAP）风险相关（hazard ratio 0.53;95% CI 0.31 to 0.92），但无创呼吸机使用天数、重症监护病房住院时间、不良事件和28天死亡率无差异。基于现有数据，对于无感染证据的患者不应常规使用抗生素；然而，对于接受目标温度管理的插管心脏骤停患者，可考虑使用抗生素。
8. 心肺复苏后患者使用皮质类固醇激素是否有效？糖皮质激素可能会减轻心脏骤停后的严重全身性炎症状态，且心脏骤停后皮质醇水平较低与48小时内的休克严重程度和死亡率有关。因此，糖皮质激素已被评估为心脏骤停患者的潜在治疗手段（表9）。
在心脏骤停中评估皮质类固醇的大量文献是在使用目标温度管理（TTM）之前发表的。一些观察性研究发现，心脏骤停后使用皮质类固醇治疗的患者在死亡率或恢复意识方面没有差异，而其他研究则发现出院存活率有所提高。随后的两项随机对照试验（RCT）比较了在院内心脏骤停患者中使用血管加压素、肾上腺素和皮质类固醇治疗7天与仅使用肾上腺素且不使用皮质类固醇的情况。这些RCT发现，皮质类固醇组的自主循环恢复（ROSC）更频繁，出院存活率更高。事后分析发现，对于感染性休克患者，使用皮质类固醇有益。其他几项评估皮质类固醇（甲泼尼龙和/或氢化可的松）的RCT发现，在出院存活率、良好神经功能结局存活率、休克逆转、住院时间、平均动脉压（MAP）和休克逆转时间方面没有明显差异。2024年的一项对11项研究（涉及2273名患者）的荟萃分析发现，在心脏骤停期间使用皮质类固醇与恢复自主循环（ROSC）率提高有关（OR 2.05,95% CI 1.24 to 3.37），但在良好神经功能结局或出院生存率方面并无益处。亚组分析显示，如果使用甲泼尼龙剂量超过100毫克，则生存率和恢复自主循环率会提高。鉴于目前的证据，除怀疑或确诊肾上腺功能不全或甲状腺功能减退症失代偿的情况外，对于恢复自主循环的患者不应常规使用皮质类固醇。
9. 哪些心肺复苏后（ROSC）的患者应接受冠状动脉造影？冠状动脉疾病是心脏骤停的常见原因，所有心脏骤停恢复自主循环（ROSC）后的患者都应进行心电图检查（表10）。2024年美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/NCS）关于心脏骤停后患者管理的科学声明指出，有合理共识认为，早期进行冠状动脉造影（定义为在6小时内）是安全的，并且可能对心脏骤停恢复自主循环后的患者有益。该声明基于非随机文献，表明对于心电图显示ST段抬高的心脏骤停恢复自主循环后的患者，导管插入术与生存率提高和神经功能恢复有关。心脏骤停恢复自主循环后出现ST段抬高伴有心律失常（如室颤或无脉性室速）的患者，在恢复自主循环（ROSC）的患者中，有70%至95%的可能性存在冠状动脉疾病，其中60%至65%的患者有急性冠状动脉闭塞。因此，心电图对于识别ST段抬高型心肌梗死（STEMI）非常重要，心脏骤停后出现明显STEMI的患者应接受冠状动脉造影。
然而，其他文献表明，在心脏骤停患者的一般人群中，心肺复苏后即刻心电图出现ST段抬高对急性冠状动脉闭塞需要血运重建的预测能力有限。心肺复苏后7分钟内心电图诊断ST段抬高型心肌梗死的假阳性率最高，这可能是由于全身低灌注和肾上腺素使用导致的短暂性心肌缺血所致。心肺复苏后首次心电图ST段抬高对急性冠状动脉病变的敏感性为70%（95% CI 54% to 82%），特异性为85%（95% CI 78% to 90%)），对需要血运重建的敏感性为53%（95% CI 47% to 58%），特异性为86%（(95% CI 80% to 91%）。因此，尽管应在心肺复苏后立即进行心电图检查，但对于不明确的病例应与心脏病专家讨论，并在5至10分钟内再次进行心电图检查以评估ST段抬高的变化情况。如果复查心电图显示新的或加重的ST段抬高，则建议进行血管造影检查，而如果完全恢复正常，则可能提示为短暂性改变。对于无ST段抬高的患者，紧急进行冠状动脉造影和导管插入术存在争议。心肺复苏后出现室颤或无脉性室性心动过速且心电图无ST段抬高的患者，其冠状动脉显著病变的发生率为25%至50%，其中25%至35%的患者存在急性冠状动脉闭塞。一项主要基于回顾性研究的荟萃分析发现，心肺复苏后心电图无ST段抬高的患者中，约30%存在急性冠状动脉闭塞，且与初始心律无关。尽管大多数证据表明早期冠状动脉造影是安全的，但文献表明，与延迟（>24-48小时）冠状动脉造影相比，立即进行冠状动脉造影并无显著益处。COACT试验纳入了552名院外心脏骤停后初始心律可电击且心电图无ST段抬高的患者，并将其随机分配至立即（中位时间 2.3h）与延迟（中位时间 121.9h）冠状动脉造影组，必要时进行冠状动脉介入治疗。
研究者发现约65%的患者存在冠状动脉疾病，但未发现早期冠状动脉造影能改善90天生存率。TOMAHAWK研究纳入了554名无ST段抬高的院外心脏骤停患者，将其随机分配至立即或延迟选择性血管造影组，不论初始心律如何。研究者发现，立即进行血管造影的患者生存率并无提高，但死亡率和严重神经功能缺损的发生率略有上升。DISCO试验将79名无ST段抬高的患者随机分配至立即血管造影组和标准治疗组，而PEARL试验则评估了99名患者。两项研究均未发现生存率或神经功能结局存在差异，不过DISCO试验发现37%的患者存在罪犯病变，PEARL试验则发现这一比例为47%。值得注意的是，这些研究均排除了存在血流动力学或电生理不稳定情况的患者。EMERGE一项随机试验将279名患者随机分为急诊血管造影组和延迟血管造影组，结果发现两组在180天时脑心功能分类（CPC）为1或2的生存率无差异。尽管这些研究未发现死亡率或神经功能结局存在差异，但这些研究中相当一部分患者存在急性罪犯病变，因此尚不清楚是否在心脏功能或后续心力衰竭风险方面可能存在其他益处。
在决定是否进行心脏导管插入术时，还应考虑一些复苏特征，这些特征可能预示着从冠状动脉介入治疗中获益的可能性较低。这些特征包括：未被目击的心脏骤停、初始心律非室颤、无旁观者心肺复苏、恢复自主循环时间超过30分钟、持续心肺复苏、pH值低于7.2、乳酸水平高于7、年龄超过85岁、终末期肾病以及心脏骤停的非心脏原因。这些因素有助于与心脏病专家讨论是否在恢复自主循环后进行心脏导管插入术。
根据现有数据，如果首次心电图提示急性冠状动脉闭塞，则建议紧急会诊心脏病专家。重要的是，室颤或无脉性室性心动过速患者冠状动脉疾病的发生率较高。如果患者最初病史提示急性冠状动脉综合征，或者出现室颤或无脉性室性心动过速，可考虑进行导管检查。对于超声心动图显示局部室壁运动异常、持续性心源性休克或电不稳定（反复室颤或无脉性室性心动过速）的患者，或在恢复自主循环后复查心电图符合ST段抬高型心肌梗死标准的患者，也建议进行导管检查。美国心脏协会/美国心脏病学会科学声明指出，对于无ST段抬高的患者，早期冠状动脉造影可能有益，有助于挽救心肌并可能减少左心室功能障碍。最终，对于无ST段抬高的患者是否进行冠状动脉造影和介入治疗，应根据当地资源和临床情况，并与介入心脏病专家协商决定。
10. 关于目标温度管理的当前证据是什么？核心体温调控（TTM）最初被称为治疗性低温疗法，是ROSC的昏迷患者的一项重要干预措施，因为神经损伤是心脏骤停后最常见的死亡原因之一（表11）。TTM已被证明可减少心脏骤停后的继发性脑损伤，因为高热会加重神经损伤。所有心脏骤停后昏迷或不遵从指令的患者都应进行体温控制，包括孕妇、正在接受血管造影和导管插入术的患者以及血流动力学不稳定的患者。TTM包括三个阶段：启动、维持和复温。
目标体温管理（TTM）应在患者恢复自主循环（ROSC）后立即在急诊室启动。自最初采用TTM以来，确切的温度目标已有所变化。21世纪初的随机对照试验（RCT）建议目标温度为32至34摄氏度，不过这些RCT仅是概念验证研究，且为单中心、未设盲。2013年发表的TTM1试验纳入了939名患者，未发现33摄氏度与36摄氏度目标温度之间存在差异。2013年之后发表的多项其他RCT对32至34摄氏度的低温目标与正常体温（36.5至38摄氏度）进行了比较，其中包括2021年发表的纳入1850名患者的TTM2试验。TTM2试验发现，6个月时死亡率无差异，但低温组心律失常风险更高。多项荟萃分析评估了低温TTM与正常体温TTM（36.5至38摄氏度）的效果。一项对五项试验的荟萃分析发现，在90至180天时生存率和良好神经功能结局无差异。2023年发表的另一项对五项试验的荟萃分析发现，低温TTM未改善生存率或良好神经功能结局，但心律失常风险更高。根据现有证据，临床医生应在心肺复苏后尽快将患者体温恢复至正常，避免发热。与低温治疗相比，虽然生存率和神经功能预后无差异，但低温治疗存在其他问题，包括心律失常、凝血功能障碍、冷利尿、低钾血症、高血糖和感染等风险增加。诱导和维持低温治疗也更困难且耗费更多资源。
建议持续监测核心体温。腋窝和鼓膜温度测量不被推荐，因为它们无法评估核心体温。目前尚无明确的核心体温测量金标准，但可行的选择包括中心静脉、食管、膀胱和直肠温度探头。食管温度监测可能最为准确，因为膀胱监测由于尿量波动而不稳定，而直肠温度可能滞后于核心体温。
置入连续体温监测仪后，应给予对乙酰氨基酚（每6-8小时1克）以预防发热。若患者发热且对乙酰氨基酚无效，建议使用降温设备（若具备），目标体温应低于37.5℃。这可能包括水或空气循环毯、水循环凝胶垫（最常见）等体表降温方法，以及血管内降温方法，如血管内降温导管，若无其他设备可用，可采用快速输注冷盐水或冰袋。目前尚无证据表明某种特定设备具有明显优势，不过体表降温设备在大多数中心均有配备，且能迅速有效地达到预期温度。这可与输注1升冷等渗晶体液相结合，因为15分钟内输注1升4℃晶体液已被证明可使核心体温降低1℃。然而，在急诊室恢复自主循环后的初始复苏阶段，由于心肌功能减弱和生理储备有限，应谨慎操作。对于心力衰竭、终末期肾病或有肺水肿迹象的患者，不建议使用冷晶体液推注。
寒战可使核心体温、颅内压和血清乳酸水平升高，导致横纹肌溶解，并影响脉搏血氧饱和度监测等监测手段。一旦出现寒战，临床医生应采取多模式治疗。应将血镁水平补充至＞2毫克/分升，每8小时可给予30毫克的丁螺环酮。可将体温目标调至37.5℃。其他治疗方法包括输注右美托咪定、丙泊酚或氯胺酮。若寒战持续，建议给予芬太尼推注，并使用非去极化肌松药（罗库溴铵1毫克/千克静脉推注或顺式阿曲库铵0.15-0.2毫克/千克静脉推注，随后以1-3微克/千克/分钟的速度持续输注）。
关于常温下的目标温度管理（TTM）的具体持续时间存在争议，尽管指南建议昏迷患者至少避免发热72小时。一项包括789名患者的随机对照试验（RCT）比较了36℃降温24小时后再升至37℃保持12小时与37℃保持48小时的方案。作者在90天时，未发现死亡或严重神经功能障碍/昏迷方面存在差异。另一项涉及355名患者的试验评估了48小时目标体温管理与24小时目标体温管理的效果，结果发现6个月时的生存率和神经功能结局无差异。
结论心脏骤停后的综合征包括缺氧性脑损伤、心肌功能障碍、全身性缺血再灌注损伤以及持续存在的诱发病理生理过程。对于恢复自主循环后的患者，急诊科的优先处理事项包括支持心肺功能、处理和管理心脏骤停的根本原因、尽量减少继发性脑损伤以及纠正任何生理紊乱。有针对性的检查应旨在确定心脏骤停的原因并评估器官损伤情况。对于有创伤或病因不明的恢复自主循环后的患者，可考虑进行头至骨盆的CT检查。建议将平均动脉压目标设定为至少65毫米汞柱，但最好大于80毫米汞柱，这可能有助于改善脑灌注。建议血氧饱和度维持在92%至98%，对于机械通气患者应遵循ARDSnet协议。除非患者已插管并接受低温治疗性脑保护，否则不建议常规使用抗生素。不建议对所有患者常规使用皮质类固醇。恢复自主循环后心电图出现ST段抬高的患者应立即进行血管造影和导管插入术。建议在恢复自主循环后进行旨在维持正常体温的治疗性低温治疗。
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