2010全国小儿麻醉学术会病例讨论1:小儿纵膈肿瘤麻醉管理一例
本帖最后由 小麻生 于 2010-6-2 14:58 编辑病例讨论1
郑州大学第三附属医院
病史
患儿 男性，7岁，20kg
现病史：20天前无明显诱因颜面及颈部浮肿，无肢体浮肿，于当地诊所输液治疗3天，疗效差，又至开封市第一人民医院，按“腮腺炎”输液治疗后浮肿消退。
6天前颜面及颈部浮肿，呈凹陷性，无发热，3天前受凉后出现阵发性咳嗽，有痰，不易咳出，伴吸气性呼吸困难。
体格检查
患儿一般情况较差，咽腔充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，听诊双肺布满哮鸣音，端坐呼吸，颈静脉怒张，胸壁静脉曲张，肝右肋下2cm，脾左肋下3cm.
辅助检查
CT检查:前纵隔占位，淋巴瘤可能性大，主气管受压狭窄；
MRI检查：前上纵隔占位，向后伸达中纵隔，考虑源于胸腺组织的恶性肿瘤；
X线检查：中上纵隔增宽；
血常规正常。
术前讨论
外科医生一致认为：患儿肿瘤巨大，压迫上腔静脉及气管，肿物包绕纵隔血管，手术风险极大，建议转诊。
患儿家属签字坚决在三附院治疗。
麻醉
患者2008年10月3日12点急诊进入手术室，行“开胸探查术”。
麻醉诱导：盐酸戊乙奎醚0.5mg，咪唑安定1mg，氯化琥珀胆碱20mg,盐酸瑞芬太尼30ug，丙泊酚40mg，面罩供氧感觉阻力明显，置入6.0气管导管，感气管内阻力巨大，导管不能下行，失败。
怎么办？？？
继续面罩供氧，供气困难，胸廓起伏不明显，更换5.5导管再次置入，仍然阻力巨大，更换大气囊人工通气，导管下行深度14cm，手控高频人工通气，术中维持SpO299%，吸入七氟烷维持麻醉
手术情况
左侧卧位，右胸4-5肋间进胸，见有肿块固定于纵隔,上至肺尖，下至膈肌，肺门处被肿瘤组织占满，实质为鱼肉样，无法切除。告知家属，家属放弃治疗。
手术于12：30开始，13：30结束，出血10ml，输入晶体液200ml,RBC2u。
术终带气管导管回ICU。
问题
1，遇到巨大肿瘤阻碍通气时如何维持通气？
2，麻醉中存在的问题？
**** Hidden Message ***** 个人意见：1、术前必须清楚了解前上纵隔占位对气道的影响：该患儿麻醉面临主要的问题是气道问题，术前详细了解CT每个层面气管的情况非常重要，如在哪一层面受压最严重、估测气管内径多少（可以指导我们选择合适的气管导管）、气管插管应该插入的深度等等。术中麻醉的问题就表明术前麻醉医师没有重视这一点，虽经努力成功控制气道，的确是万幸。2、麻醉诱导不合适。对于前上纵膈占位的病人，麻醉诱导一定要考虑到占位对气道的影响，诱导后我们能不能及时有效的控制气道。该患儿CT检查:前纵隔占位，主气管受压狭窄；MRI检查：前上纵隔占位，向后伸达中纵隔；术中所见肿块固定于纵隔,上至肺尖，下至膈肌。所以麻醉诱导应该保留自主呼吸插管，而不应该应用肌松药。该患儿应用吸入七氟醚保留自主呼吸插管就是一个很好的方法。 呼吸道问题未解决是当前最主要的问题 据CT等影像学资料估计导管大小保留自主呼吸体位可能可以改善
准备不充分 本帖最后由 小麻生 于 2010-6-2 14:56 编辑
刘进教授在2009年四川省麻醉年会上讲解了华西麻醉科的几个专家意见中就讲到这个问题，个人觉得受益匪浅，编辑呈上，希望对大家有所帮助！ 对这种有气道受压的情况，应该保留自主呼吸插管，根据CT判断导管的大小及插管深度，用加强管 事先应充分考虑通气困难！可以用气管异物时的通气方法 ，用一根吸痰管送入气管狭窄后方，高频通气。 保留自主呼吸插管纤支镜下插管 据说应该保留自主呼吸啊 患儿应用吸入七氟醚保留自主呼吸插管, 在气道通畅没有保证的情况下。或者保留自主呼吸用小儿纤维支气管插管。术前的阅片很重要。 风险太大，有不好清醒插管，还是用七氟醚先看看在插 学习了！
1主气管受压，术前最好了解清楚狭窄部位在哪里，充分做好应对困难气道的准备。也可以无肌松诱导后保留自主呼吸用喉罩置入通气，术中异丙酚+瑞芬泵注维持麻醉。
2由于是湿肺，最好不用吸入麻醉吧！ 风险太大，麻醉已做得很充分的工作。 患者最好保留自主呼吸 若长时间高频喷射通气，容易二氧化碳蓄积。术前准备不够充分，对插管困难估计不足。