重型脑伤麻醉一例
男，46岁，75公斤，175厘米，特重型脑伤，脑栓，昏迷，光反射消失。因只有一台麻醉机，11点入院，不便转院，等到15点才手术，手术前一共补液3000毫升。入手术室，气管已经切开。建立2个通道，力月西4毫克，芬0.15毫克，万可松6毫克，丙酚30毫克，诱导，安氟醚2%，手术开始，芬0.05毫克，每间隔1.5小时，芬0.05毫克。共用芬1只半。万可松每间隔30分钟后万可松2毫克，共用万可松16毫克，手术结束前1小时停药，手术共用5小时。手术结束前20分钟呼吸回，脱氧痒饱和度大于95%，昏迷，又观察了30分钟才送回。手术中补液林格2500毫升，代血浆500，红悬1600毫升+生理盐水400毫升，冰冻血浆200毫升，甘露醇250毫升，碳酸氢钠150毫升（估计给的量）。尿量2000毫升，手术医生估计手术出血1000毫升。血压110/70----------------------105/65------------------70/43-------------------------------80/50------——————————-------------------90/60-------------------------------------120/70-----------------------------------92/60
入手术室---------------------------手术开始----------去骨瓣减压后---------------建立第3个通道，加快输液，加压输血，多巴安2毫克----------------输冰冻血浆--------------------------脑组织膨出，压力大，甘露醇250毫升---------手术结束到送回
心率120----------------------------130----------------------165-----------------------------------170--------------------------------------------------130----------------------------------------120-------------------------------------110
请问
1：麻醉有什么不妥
2：脑水肿要限制补液，血容量不足，要快速补液，又会加重脑水肿，要怎么才好呢
3：昏迷病人，用了林格还要用碳酸氢纳吗
4：脑伤，脑出血，脑栓，手术中血压是不是要维持在比较低的水平，才不加重脑水肿 1 。麻醉过程给你提几点意见：1 患者11点入院，15点才开始手术，术前补液3000ML，在这种情况下脑外科医生会选择性的给甘露醇或速尿给予利尿降低颅内压，不知是否观察术前尿量？ 2安氟醚会增加颅内压可以改用异氟醚或丙泊酚静脉维持。3 肌松药的使用不一定那么准时的去追加，脑外科手术对肌松要求不是很高，只要打掉病人呼吸，不发生呛咳体动反应即可，其实有时候全凭静脉或吸入即可维持。3 历时5小时 手术中补液林格2500毫升，代血浆500，红悬1600毫升+生理盐水400毫升，冰冻血浆200毫升，甘露醇250毫升，碳酸氢钠150毫升（估计给的量）。尿量2000毫升，手术医生估计手术出血1000毫升。出血1000 尿量2000 =3000 还不包括不显性的丢失和第三间隙的分布，容量不是很够。从后面的低血压和心率的上升就可以看出。 4 增加静脉通路和加压输血输液，血管活性药物的使用是正确的，但这时候使用去氧肾上腺素可能会比多巴胺好些。
2 脑水肿病人既要限制补液，又要防止血容量不足，这的确是一把双刃剑。主张输胶体或血液，少输晶体液，输液速度也可根据手术步骤有侧重点，如去骨瓣前和术中出血多时可以加快。细心观察病人生命体征，尿量，出血量应该不难掌握。再不行可以中心静脉压监测。
3 碳酸氢钠的使用不是根据病人昏迷或输了林格液为标准的，而是血气分析。
4 颅脑手术理论上是要术中维持血压偏低些，但也有底线。如高血压脑出血，血压200/120 ，你维持在90/70左右术后可能脑梗。 我建议你在脑科的手术过程中一方面注意液体量一方面试试用一下七氟迷（他有保护心脑作用）血压降低可以多巴胺维持上。 减压前减轻麻醉可预防血压下降过多 1.昏迷病人麻醉诱导时镇静剂可以相对减小剂量，但丙泊酚30mg太少。2.对于颅高压病人开颅手术可行过度换气、静滴甘露醇、激素降低颅压，避免颅压过高脑组织膨出、增加手术操作难度、影响预后等。3.对于肌松极的应用要根据实际情况，维持期只要没来呼吸就可以不给，手术结束半小时不给。4.如果有异氟醚改用异氟醚。5.开颅手术出血比较多，要维持适当血容量。6. 脑水肿病人既要限制补液，又要防止血容量不足，可观察病人生命体征，尿量，出血量进行调整。7.如果考虑有酸中毒（尤其是较长时间休克）给碳酸氢钠，有条件根据血气分析决定是否运用。8.颅脑手术术中可适当控制性降压。 温故知新，谢了！
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