知识更新：胸科手术中某些心血管问题的处理
胸科手术的患者特点：胸科手术以肿瘤患者为多
肿瘤患者又以老年患者为多
老年患者内科夹杂症增多
内科夹杂症中以心血管（心、脑、肾）、呼吸系统疾病、内分泌（糖尿病）病变为多
老年患者心血管功能改变的特点：
年龄↑→主动脉、心肌、心脏传导系统、血管平滑肌结构改变→年龄相关的心脏储备功能的下降
压力传感器的敏感性下降
心脏对儿茶酚胺的反应下降
心脏脂肪浸润、纤维化、淀粉质样变致使心脏传导异常
血管壁直径和厚度增加，弹性消失，动脉僵硬，外周血管阻抗增加
因此，即便术前心功能正常，围术期应激状态下代偿能力有限，围术期容易发生高血压或低血压从而增加心肌缺血的风险。
对伴有心血管疾病患者的处理原则：为患者接受手术治疗积极创造条件，慎防心、脑血管意外事件。
其措施包括：
术前：明确疾病性质、治疗措施及效果、改善全身状况；了解所用药物与麻醉药之间的相 互作用；
术中：加强监护治疗，进行“ 目标导向的血流动力学调控”，避免长时间低血压、高血压及血压过大波动的危害；
术后：继续监护，提供良好镇痛。
目标导向的循环调控：即以疾病所致的循环系统病理生理改变为依据，设定麻醉期间血流动力学的调控目标，以此目标对血流动力学的紧急变化作出预测和及时处理。不同的心脏基础疾病目标导向的循环调控目标不同，如：扩张性心肌病以心泵功能衰竭为其主要的病理生理，循环调控的目标是降低心脏后负荷（扩张血管）和增强心肌收缩力；而肥厚梗阻性心肌病其主要的病理生理改变为心脏射血受阻，循环调控的目标是维持心脏后负荷，避免低血压，增强心肌收缩力可使流出道梗阻加重，故忌强心，宜适当降低心肌收缩力。
进行目标导向的循环调控首先应理解实现正常循环功能的三大要素：①心脏（心泵功能）——有序、协调地收缩与舒张是实现心泵功能的必要条件，因此，必须维持适宜的心律、心率，适宜的收缩与舒张功能及心脏自身良好的血供与营养；②血容量——维持适宜；③血管——完整性及与心泵功能、血容量相适宜的舒缩功能。毛细血管通透性的增加是容易被忽略的问题，也是较难纠正的问题，因此，重在保护。对 于循环系统监测所得到的数值应注意趋势变化，对波形观察可获得心脏、血管张力、血容量的全面信息，但正确的判断需要不断积累。每搏变异指数（SVV）、血液灌注指数为循环监测又提供了新的参数。
一、高血压病人麻醉需要关注的问题
目前高血压治疗中通常使用2 或2 种以上的降压药以达到目标血压。麻醉医师在术前要了解患者的病史长短、受累脏器、药物治疗类型、效果及这些药物与麻醉中用药的相互关系。因现在较少使用单胺氧化酶抑制药作为抗高血压药，目前为了维持高血压患者术前血压的稳定多不停用抗高血压药，因此，术前应了解患者所用药物的持续时间及与麻醉药协同之后的低血压问题。对应用利尿药的患者应注意水电平衡。
对于使用血管紧张素转换酶抑制药或血管紧张素转换酶受体抑制药的患者在麻醉后出现严重低血压，需用 直接 α-受体兴奋药，建议微泵滴定给药，或用去甲肾上腺素 1mg 稀释至250ml 液体中，4μg/1ml/次，观察反应后决定是否继续用药。术中尽可能维持血压平稳，避免过大波动，对于并存颈动脉狭窄、肾血管、心血管病变的患者，注意维持满足脏器灌注的最低血压；手术结束后应及时观察患者意识状态、四肢活动度，以便能够及时发现异常情况及时救治。
二、对于合并冠心病患者麻醉需要注意的问题
如果胸科手术前可疑冠心病，对于活动后无症状者无需行有创检查，按照心脏病人非心脏手术麻醉处理，维持围术期心肌氧供需平衡即可，待胸科手术恢复后再进行有创冠脉检查和正规治疗。如果有明显的症状则宜行冠状动脉造影，对于威胁患者生命的冠状动脉狭窄宜放置裸支架，放置裸支架后应双重抗血小 板治疗 1 月后再手术，术前氯吡格雷停用5 天，阿斯匹林可持续应用（备注：颅内、眼内等闭合腔内手术必须停止阿司匹林），但要注意可能潜在出血增多，必要时可以输注血小板。因放置药物支架必须双重抗 血小板治疗至少 1 年才能保持冠脉通畅，故对于可疑恶性肿瘤的患者，手术前不宜选用药物支架治疗。手术可激活免疫系统、凝血系统和纤维蛋白原促使早期经皮冠状动脉治疗后冠状动脉再次闭塞，故在经皮冠 状动脉治疗后的 42天内不宜行非心脏手术。即便在正规双重抗血小板药物治疗 1 年后，停止氯吡格雷后接受非心脏手术仍潜在冠脉支架内再狭窄的风险。因此，此类患者行非心脏手术包括胸部手术为冠脉再狭窄高风险患者，必须在手术后尽早恢复抗血小板治疗。而对于非心脏手术前行冠状动脉搭桥术必须考虑患者的年龄和一般情况、冠状动脉病变的范围和严重程度、非心脏手术的危险性、手术本身的代价（手术并发症、费用、需要恢复的时间）。
对于冠心病患者行非心脏手术由于其冠脉病变存在，故必须有效降低围术期心脏的氧需，降低心率是较好的选择，要维持适宜的血压以保证冠状动脉的血供。
三、开胸术中心律失常的处理
对于心律失常的治疗首先应迅速评估心律失常对血流动力学稳定性的影响，切记所有治疗心律失常的药物均潜在引起心律失常的风险，用药前谨慎权衡利弊，在非紧急情况下对于心律失常应对因治疗，重在预防。
四、术中处理的关键
（1）术前情况的了解及维持（是否危害？是否需要处理？）；
（2 ）维持心肌氧供需平衡（增加氧供、降低氧耗）；
（3）避免一切对心脏的不良刺激（如手术操作所致的机械性刺激及缺氧、二氧化碳蓄积、水电酸碱紊乱、洋地黄中毒所致的化学性刺激等）。
五、对于术中新发房颤的药物治疗
（1）选用抗心律失常药前先纠正缺氧、二氧化碳蓄积、酸碱水电失衡、浅麻醉等；
（2）药物复律：对于无心脏疾病者可首选普罗帕酮，对于有心脏疾病者选用胺碘酮；
（3）对于控制心室率的一线药物为 β-受体阻断药或二氢吡啶类钙通道阻断药（用于不适宜用 β-受体阻断药者）；
（4）鉴于房颤发作如果持续 24h需要抗凝治疗防止血栓形成，故对于无器质性心脏病术中新发房颤患者，在手术结束后在纠正其他诱发、促进因素后给予同步电复律；
（5）上述治疗无效送ICU 监护，必要时心内科会诊处理。
六、胸科手术前完全性左束支传导阻滞
理论上左束支传导阻滞多由病理性因素引起（冠心病为主要原因），实际临床工作中可能多数患者常规无创检查可能不能查出病因，是否需要查明原因及如何处理有待进一步探讨。本院的 64例的经验提示LBBB 患者与同期胸科手术总体死亡率和并发症无异。
我们处理方法是①关注术前基础心血管状态，如合并基础心脏病+HR<60bpm，宜安置临时起搏装置，②平静及活动后HR>60bpm 且无严重心脏疾病，可不安置临时起搏装置，③麻醉前开始监护ECG、IBP、CVP、SpO2 ，④粘贴胸壁起搏电极并在麻醉前测试功能良好，备用起搏器及心外膜起搏电极，必要时直接心外膜起搏，⑤麻醉中力求血流动力学平稳，心肌氧供需平衡，避免不良刺激（低温、操作刺激），⑥用药时避免心脏传导阻滞的药物。
七、胸科手术中的心跳骤停
胸科手术中心跳骤停的发生率为 0.1%；由于开胸手术中患者、手术、麻醉等等错综复杂的因素使心跳骤停的不能完全避免，但应积极预防、严密监护、尽早发现并及时、正确地心肺复苏。
有创动脉压、中心静脉压监测的重要性：有创动脉压能及时发现问题，即便在 ECG受到干扰（恰是心跳骤停的易发期）时；中心静脉通路不仅可监测CVP，同时也是抢救时的快速给药途径。
标准操作规程、应急预案保证胸科手术的人力、设备器械、药品准备。心跳骤停期间持续不断、有效的胸外或胸内心脏按压是脑复苏的关键，紧急情况下经颈内静脉-股动脉体外循环可以为抢救患者争取时间，也是救治肺栓塞的方法之一。 （ 徐美英 上海交通大学附属胸科医院麻醉科 2010上海麻醉年会） 这个应该是个PPT上复制下来的，不知道有没有原来的文件在
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