病态肥胖剖宫产的麻醉
今天做了个160kg的产妇，所以找到这篇资料和大家学习。首都医科大学附属北京妇产医院徐铭军 景晨盟
一、 肥胖对麻醉的影响
体重超过标准体重的20%以上为肥胖，是机体能量平衡紊乱的一种表现形式。肥胖常用的测量指标为体重指数（body mass
index,BMI），BMI=体重（Kg）/身高的平方（m2）。WHO推荐的体重指数男性28，女性27为超重和肥胖的临界点，亚太地区适宜的临界点是男性25，女性23。 2000年2月，WHO西亚太地区肥胖症工作组考虑到亚洲人遗传及环境因素，局部脂肪积聚的特点与欧洲人不同特点，提出亚洲成人体重分级建议标准，认为 BMI(kg/m2)＜18.5为低体重，(18.5～22.9) kg/m2为正常体重，≥23kg/m2 为超重，(25.0～29.9) kg/m2 为肥胖(中)，≥30kg/m2 为严重肥胖, 病态肥胖是BMI≥40kg/m2 或体重是预计值或“标准”体重的2倍。“标准” 体重可按身高粗略估计，即男性标准体重（公斤）=身高（厘米）-100, 女性标准体重（公斤）=身高（厘米）-105。孕妇一般多为单纯性肥胖，正常妊娠期母体体重增加总数约10～12kg。
孕足月体重指数BMI超过正常的产妇妊娠合并症多、剖宫产率增加，正常体重、肥胖、病态肥胖孕产妇剖宫产率分别为10%、12%和20%，但国内的数据远远超过国外的文献报道，肥胖病人的围手术期死亡率是非肥胖病人的2.5～3倍。肥胖产妇肺功能测定显示存在限制性通气功能障碍，功能残气量（FRC）和补呼气量（ERV）减少，闭合容量（CV）增加，氧耗和二氧化碳生成增加，胸壁顺应性降低，呼吸做功明显增加。手术及麻醉的风险较大、腰椎穿刺困难、平面容易异常升高、循环波动剧烈、容易发生呼吸抑制等。肥胖存在胸背部脂肪垫、巨大乳房、颈弯曲度、气道解剖形态异常,致胸腹式呼吸受限,易发生窒息和插管困难 。
高体重指数的产妇常合并子痫、子痫前期、慢性高血压、糖尿病等疾患，围术期发生循环紊乱、代谢异常、大多数肥胖病人的胃残留容量大于25ml，pH值小于 2.5，误吸的危险性明显增加，导致产妇死亡的危险因素包括肥胖及急诊手术，产科麻醉者的经验是影响麻醉相关死亡的最重要原因。
二、麻醉前的评估和准备
除常规的麻醉前评估外，这类病人都应在在吸空气的状态下行动脉血气分析，高PaCO2的病人术中、术后呼吸困难的危险增加。妊娠可使氧耗量和代谢率增加 10%～20%，肺泡换气量增加70%，这是由孕激素和雌激素所致。肥胖病人在休息时也有过度通气，单纯病态性肥胖病人，呼吸的机械性消耗增加了30%。肥胖产妇的氧耗量增加,但氧储备减少,在麻醉手术中更容易发生低氧，肥胖产妇在麻醉前预先吸氧非常重要,这是因为肥胖引起呼吸抑制或暂停时去饱和作用更快。将头抬高25°的预先吸氧可使氧分压增加23%并明显延长去饱和的时间,这样有更多的时间处理气道。袖带血压计读数可能不准确或无法测量, 麻醉前最好行挠动脉插管连续监测血压。由于周围血管的穿刺困难,肥胖病人需要安置一个外周静脉导管和一个中心静脉置管来获得静脉通路并行CVP监测。由于肥胖者腹内压过高致硬膜外静脉丛怒张,腔隙相应变窄,使脊麻阻滞平面显著升高,局麻用药量只需常规用量的2/3即可,因此局麻药用量要偏小。肥胖患者循环系统代偿能力差, 麻醉注药前应开放静脉补充适量的液体, 扩充血容量。麻醉前应备好各类急救药品和器具。
三、麻醉的选择和实施
按具体情况可选择椎管内麻醉、全身麻醉或局部浸润麻醉。
1．椎管内麻醉包括连续硬膜外麻醉、腰麻和腰-硬联合麻醉。
⑴连续硬膜外麻醉：具有并发症少、循环较平稳等优点，但阻滞
平面出现较慢，阻滞不全率较高，甚至达25%以上。先于硬膜外腔注入2%利多卡因5ml试验量，确定无腰麻征象，分次注入2%利多卡因和1%罗哌卡因混合液15ml，平面可达T6，满足手术。
⑵单纯腰麻：起效快、效果明确，但硬脊膜穿刺后头痛（Postdural puncture headache，PDPH）发生率较高，且单次鞘内用药较大，循环波动剧烈，麻醉可控性差，此方法临床已基本弃用。
⑶.腰-硬联合麻醉：继承了传统腰麻和硬膜外麻醉的优点，联合穿刺针技术不断成熟，降低了PDPH的发生，且用药更加灵活，从而降低高阻滞平面及循环抑制的发生率。布比卡因作用时间为1.5～2h，适合用于剖宫产手术，可注射8～10mg重比重药液易控制麻醉平面，通过改变手术床进行平面调整 ，等比重液布比卡因可注射6.5～7.5mg。麻醉平面控制不超过T6，否则可引起严重的呼吸抑制。采用腰-硬联合麻醉应充分利用其优势，视情况鞘内可给予相对小剂量的局麻药，若麻醉效果欠佳，硬膜外可分次追加局麻药以求达到最佳麻醉效果与最小的副作用影响。腰-硬联合阻滞技术可使交感神经阻滞，这对有心血管并发症的病人大有益处，但应注意药物剂量，因为肥胖病人麻醉药比体质量正常病人更可能向头向扩散引起广泛交感神经阻滞的倾向。大剂量区域阻滞使肥胖病人比体质量正常病人有更多呼吸管理的问题。椎管内阻滞术后肺容量的下降要比全麻小得多，分别降低6%和12%),并且肺功能恢复也较全麻快。腰-硬联合麻醉对循环影响较明显，积极进行适度扩容、改变体位（左侧卧位）及预防性应用血管活性药物可极大降低其发生率，适度抬高子宫同样是快速而有效的手段,最关键的是应用最小有效局麻药的剂量。要纠正持续低血压的发生，尽快娩出胎儿，避免产生胎儿宫内窘迫及新生儿抑制。
腰-硬联合麻醉起效快，缩短了麻醉等待时间，提高了急诊手术效率，保障母儿安全；麻醉效果完善，失败率低；用药少，理论上不会发生局麻药中毒反应，药物经过胎盘少，减轻新生儿抑制，腰-硬联合麻醉是肥胖剖宫产的理想选择。
⑷.穿刺问题:肥胖产妇区域阻滞椎间隙定位较难，实际穿刺点往往比预计穿刺点高一个间隙。女性肥胖脂肪主要堆积部位为臀部及大腿，妊娠期集中在躯干中部，严重的妊娠水肿可涉及背部，我国硬膜外穿刺体位多为侧卧位，有文献报道坐位为最佳穿刺体位，坐位时产妇可保持腰背部自然弯曲，利于腰椎间隙的打开。坐位有利于氧合，防止因穿刺困难而使产妇长时间处于不利体位，肥胖病人在坐位时气管插管后脉搏血氧饱和度(SpO2)降到90%的平均时间要比仰卧位长,分别为 (214±28)s和(162±38)s。这表明坐位能延长肥胖病人的氧去饱和时间。定位是穿刺成功的关键，有时腰段触摸不到脊柱和髂嵴，可由上胸部或颈部等椎间隙相对清晰的部位向下按压寻找，逐步按压后正中线的局部脂肪，有效驱赶部分组织间隙水肿，确定间隙后左手不再离开，适量局部侵润后进行穿刺。如脊柱或椎间隙确实触摸不清，可从正中线穿入17G硬膜外穿刺针后垂直探查，抵棘上韧带并上下左右试穿，以寻找上下棘突等骨质的感觉，可大致确定间隙位置。也可选用10cm球后注射针头先寻找穿刺点和穿刺路径，然后再按探查的路径用硬膜外穿刺针进行穿刺。有条件者可借助超声引导椎间隙及硬膜外腔的定位。硬膜外穿刺时应结合多重试验方法确认位置，询问病人感觉，因体表定位容易产生偏差，如硬膜外穿刺针偏向一侧后病人可有单侧酸胀感或异感，应调整方向重新进行硬膜外穿刺，以免导致神经损伤。
2．全身麻醉全麻应用于存在椎管内阻滞禁忌症、椎管内阻滞失败或身材矮小且异常肥胖的产妇。颈短、舌肥大、咽喉部水肿、胸部大量脂肪堆积增加了气管插管难度，最好应用短柄喉镜进行气管插管。适当的体位可提高气管插管时的成功率，将病人上半身和头部垫高，使寰枕关节伸展最佳，摆出一近似的Magill 位，同时也避免了置放喉镜通路被硕大的乳房所阻挡，可改善直接喉镜的窥喉视野,从而减少插管的失败率。仰卧体位、功能残气量的明显减少使得肥胖病人无通气期的耐受性大大降低，极易出现围术期呼吸抑制，低氧血症的发生则可能是致命性的。术前评估很重要，同时应警惕出现意外的插管困难，备好困难气管插管所需的器具，如氧气面罩、口咽通气道、鼻咽通气道、导管芯、枪式喷雾器、多种型号的气管导管和喉罩、插管探条、光索、各种型号的咽喉镜片及纤维支气管镜等。给药前纯氧面罩吸入5min以充分氧合，分步诱导，监测呼末CO2等判断能否通气，若通气得到基本保障再给予肌松药。目前在产科全身麻醉中用药较理想的是丙泊酚和雷米芬太尼，肌肉松弛剂不易透过胎盘屏障，选用维库溴铵或罗库溴铵均可。肥胖病人和非肥胖病人丙泊酚的初始分布容积没有差别，在稳态血药浓度下，全身清除率和分布容积与体重相关，分布容积和清除率的同时增加抵销了消除半衰期的延长，没有证据表明丙泊酚在肥胖病人体内有蓄积现象。雷米芬太尼独特的药代动力学使其在此类病人的麻醉中更有优势。与正常体质量的病人相比，肥胖病人给予雷米芬太尼负荷剂量后，其药代动力学有一个更高的血药浓度,这提示雷米芬太尼要避免过量使用,应以标准体质量为给药原则。维库溴铵如以总体质量给药，作用时间可能延长，维库溴铵0.1mg?kg-1的肌松恢复时间比正常人慢，TOF75%恢复时间分别为（82±30）min与（50±9）min，肥胖者和正常人如以理想体质量给药，则分布容积、总清除率和消除半衰期是相同的。肥胖病人应用罗库溴铵时应以理想体质量给药,这样可避免肌松药作用时间的延长。肥胖病人中顺式阿曲库铵若以总体质量指导给药会导致作用时间的延长。因此，应用非去极肌松药为了避免作用时间的延长,应以理想体质量指导给药。全麻的药物选择很重要，更关键的是尽量缩短I-D时间和U-D时间，I-D时间＜10min，U-D时间＜3min，不会对胎儿和新生儿造成不利的影响。避免或减少全麻手术中的肺不张，虽然较高的胸内压可减少静脉回流，但全麻维持阶段使用10cm水柱的PEEP可减少肺不张，能够持久改善肥胖病人动脉的氧合状态。术毕，严格掌握气管拔管指征，待病人完全清醒后拔管。
3．局部浸润麻醉局部浸润麻醉不被推荐，因肥胖病人的体表面积较大，腹部皮下组织过厚，存在局麻药过量的危险，且肌肉不能完全松弛，造成手术困难，而增加静脉辅助用药可导致呼吸抑制。
需注意的是，对此类病人的处理应根据手术紧急程度、术者及麻醉医生技术水平权衡利弊，母儿的安全应始终处于首位考虑。对于技术及设备条件有限的基层医疗单位，较完善的局部麻醉也是一种选择。
四、 术后管理
肥胖产妇术后仍处于危险期。全麻病人在吸入空气时的PaCO2升高，或难于保证病人的气道通畅，则不应拔出气管导管，需在PACU或ICU继续监测，必要时间断给予PEEP。病态肥胖病人术后呼吸衰竭和呼吸停止发生率较高，腹部切口加压包扎可使呼吸幅度变浅，妊娠时黄体酮水平较高，能兴奋呼吸，产后黄体酮水平下降，对呼吸的刺激降低。病人术后低氧血症可能维持数日，在术后第2日到第5日会，腹部纵切口比横切口对呼吸的影响更大。所以，肥胖产妇剖宫产术后应保持头高位，常规吸氧FiO2为50%，连续监测心电图和脉搏血氧饱和度到术后24～48小时。鼓励病人术后深呼吸以预防肺不张、早期活动以预防深静脉血栓、早期肠功能恢复等，均有赖于完善的术后镇痛。病态肥胖产妇对疼痛的耐受能力降低，应避免采用肌肉、皮下或脂肪内注射阿片类药物，因这些药被隔离于脂肪组织，吸收不佳。硬膜外给予阿片类药物复合局麻药是术后镇痛的最佳选择。 这么胖的人棘突摸得到吗？100公斤的我就很不容易摸到了。 只做过几次100公斤左右的产妇，感觉椎间隙虽然不好摸，但椎间隙还是比较宽的，穿刺都很顺利。
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