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love1120 发表于 2010-12-26 23:58:56

奇特的剖宫产一台。

昨晚值班晚上9点钟来了一台剖宫产，18岁，很急，病人试产不成功，宫口已经开全，病人嗷嗷叫地来到手术室。进手术室，开通静脉马上给了500ml万文，同时行CSEAl2,3,0.75bupi1.5+5%GS1ml,然后置管，平卧，这个过程6分钟，从麻醉给药到医生开刀，小孩出来，15分钟，这个过程患者血压在95-110/55-65之间，此间输液有800-900，患者无不适。但手术开始20分钟后，血压就慢慢下来了，最低85/45，心率从90到120，给了去甲肾0.02mg,升到95/55，几分钟后有下来。术中反复这样。术中羊水和出血共700，出血可能300这样，输液有2600，尿量1100。术中患者都没有什么不适。但血压一直都这样波动，真是费解？麻醉30分钟后试平面，C6不疼，C4有点。整台手术用时70分钟。
         大家帮我分析看看是什么原因？我考虑：1,麻醉平面高了：
                                                            2，患者本身血容量不足，麻醉后对循环影响更大：
                                                            3，液体输入不够。

guohailong 发表于 2010-12-27 09:08:30

麻醉平面高到T4-T6，患者手术全程无不良反应，持怀疑态度；如病历真实，那病人术前意识情况如何啊？有无精神病症状。
    本病历没有患者术前禁饮食情况，那什么断定“患者本身血容量不足”，如为腰麻后形成的相对血容量不足，病历中“此间输液有800-900”，如平面高达T4-T6，根据病人体重，你的麻醉前扩容严重不足。
    患者术中发生低血压，为什么“给了去甲肾0.02mg,升到95/55几分钟后有下来，术中反复这样。”，为什么不给多巴胺或麻黄碱，加快扩容。
    入量2600，出量1800，加上不显性失水，你基本上就没有补液。
                        
                              个人浅见，不当之处，勿笑

yihui36 发表于 2010-12-27 16:42:36

对于一个没有合并心脏疾病或其他疾病的年轻患者来说，术中血压低的原因首先考虑容量的问题。对于一个患者术中所需输入的液体包含这几个部分： 术前的额外损失量（出血，呕吐等）
                                     术前生理缺失量（禁食禁水）
                                     术中生理需要量
                                     术中继续损失量（失血，第三间隙，蒸发，引流，尿液等）
                                     补偿性扩容量（即麻醉导致的血管扩张引起的）
对于该患者术前的禁食情况，术中的生理需要量（按患者60KG算，禁食6小时 术前生理缺失量是（4*10+2*10+1*40）*6=600），术中损失量（失血+尿=1400ML还不包括第三间隙，蒸发.术中生理需要量）加上腰麻的扩血管作用的量，所以觉得你的补液是不够的！
还有血压低为什么用去甲肾上腺素，这种药一般是不能经外周血管给的！

倦了 发表于 2010-12-27 17:10:18

我觉得与麻醉平面和腹内压力降低有关。尿量不是还较多么？

mengmeng05116 发表于 2010-12-27 17:39:27

同意楼上的意见，应该是血容量不足，孕妇从试产开始禁饮禁食，到来急诊手术这段时间有多久？加之麻醉之后血管扩张，病人疼痛减轻，血压也会随之下降。而且有一个明显的血压升高伴随心率的增快的征象提示血容量不足！
想请教下楼主为什么刚开始发现血压降低，心率增快就给去甲肾上腺素？怎么不选择其他的药物呢或者加快补液呢？

564815471 发表于 2010-12-27 19:07:49

“输液有2600，尿量1100,整台手术用时70分钟”应该不是绝对血容量不足，应该是相对血容量不足。我考虑是腹内亚骤减，加上麻醉作用使血管扩张，有效循环血量相对不足。血容量较多的留在容量血管了。

azai2005 发表于 2010-12-27 19:58:38

回复 3# yihui36


   1、 我觉得这个血管活性药物是仁者见仁，智者见智的，使用什么药物无关，关键是看效果吧。多巴胺和麻黄素就一定好于去甲肾吗？据我所知，这三个药物，只有去甲肾提升血压最明显，而且较少提升心率，楼主都用了去甲肾了，血压提升效果也不是十分明显，剂量多少暂且不提，你们用麻黄素神马的就一定好于去甲肾吗？谁说不能用于外周血管的？只是不能肌注而已。
2、最近大家参加学术会议多的战友们应该有这样一个感触，就是对于硬膜外的病人，从原来的增加容量到现在的支持血管活性药物的使用。病人尿量应该说是正常吧，那么说明或者容量真的缺失吗？只不过是分布出现了问题，对吧？那么我们现在主要是支持血管活性药物的使用，所以我觉得楼主的做法并没有什么错误，液体量虽然不够，但是是可以接受的。而血压下降的原因主要是因为腹压下降，下肢和腹腔充血导致的，慢慢患者就会适应这种情况，自身调节，我们现在需要做的就是收缩容量血管。

yangpenboy 发表于 2010-12-27 20:54:14

是的。去甲肾经常静脉给的呀，所以不是瓶颈。感觉还是先快速给胶体看情况不行再考虑升压药

love1120 发表于 2010-12-27 22:30:08

感谢大家的支持。患者术前在病房待产，喝了一些汤。从做术前准备到上手术大概有4个小时。病人术前意识清醒，没有精神病症状。
从我打麻醉到手术结束也就是65分钟，输了2瓶万文，3瓶林格，几乎是10分钟一瓶。而且65分钟出了那么多尿，我想应该不会缺水太多，应该是相对血容量不足。送病人会病房时我还担心，但是回到病房测血压是126/75。

现代丛林 发表于 2011-1-1 14:15:27

我想问一下，你用了缩宫素了吗？

love1120 发表于 2011-1-7 22:21:40

缩宫素一般是医生用，静脉2支，肌注2支。

yangpenboy 发表于 2011-1-14 17:46:27

C6不疼？C4疼？

淡远 发表于 2011-1-22 11:40:31

楼上的审题挺细致;P

小叶子007 发表于 2011-3-15 14:54:25

手术开始20分钟应该清腹腔吧    有可能血压下降哦   一般20到30分钟就恢复了

lmh322 发表于 2011-3-15 15:12:31

缩宫素术中用量较大所致血压降低{付作用},应个体化使用,一般给10---20单位.

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