海军总医院-超级玛丽的麻醉日志
小女子本科学的是临床，话说在外科实习时，见麻醉科医生很是威风（且显得清闲，酷酷的老大总是带着兄弟们出去嗨皮），考研的时候就跟麻醉死磕，可我对麻醉的了解，仅限于外科学里几页纸，好在考试内容与麻醉无关，研究生三年，闷头做科研工作以及实现自己人生的第二大理想（四处旅游），临毕业的时候，才下了一个月的临床，每天抽抽药，插插管，看看热闹，最后还硬生生的考了博士，居然还考上了····但由于工作难求，终于在今年7月下旬，开始了我梦寐已久的临床麻醉生涯。感谢我的研究生导师-敬爱的第四军医大学西京医院熊利泽院长，对我的谆谆教诲，感谢海军总医院麻醉科的全体老师，让我从一个懵懂的医学生，顺利转型到一名麻醉医生。为了提高自己的专业水平，从今天开始记录我的麻醉工作日志，望各位老师同行批评指正！
昨天做了两个耳朵，患者都是40岁左右的中年男性，一般情况好，无基础疾病，全麻下做鼓室探查成形术，此手术没有大的刺激和出血，对镇痛肌松要求都不高，只要维持一定的麻醉深度就可以了。本以为这是个清闲愉快的周五，只是手术时间会长一些，但这两个病人都出了一点小插曲。第一个病人麻醉诱导顺利插管后，发现套囊漏气！这还是我第一次遇到呢，呵呵。没办法，换管，折腾了一会儿。麻醉维持采用吸入七氟醚1.0MAC-1.2MAC+静脉泵入丙泊酚10-15ml/h 复合维持麻醉深度，由于此手术间只有一个微量泵，我把右旋美托咪定200ug稀释到10ml，手术开始后小壶给了20ug，没想到病人的心率立刻降低到38次，血压无明显变化，我赶快抽好阿托品，抽药过程中，心率降到28次，药进去大约半分钟，心率还是没什么变化35次左右，我有点害怕，怕自己处理不了，赶快让护士叫隔壁的老师，同时又给予阿托品0.5mg，一分钟后，心率恢复正常，68次/min，悬着的心才放了下来，后来想想可能右美给快了，虽然是小壶，但当时滴速比较快，病人对此药也比较敏感所致。
第二个病人麻醉诱导顺利插管，吸入七氟醚1.0mac+静脉泵入右美20ug/h(总量1u/kg），术中间断给予舒芬太尼共20ug，麻醉诱导和维持都很平稳，肌松药阿端8mg+2mg+2mg，术闭阿托品1mg+新斯的明2mg，诱导回自主呼吸，待潮气量恢复接近正常时拔管，放入口咽通气道，吸氧，SpO2保持在96—98之间，但病人呼吸幅度比较大，腹部吸气的时候还发抖，呼之不应，推测是肌松药麻醉药还没完全代谢所致，准备在恢复室等待其苏醒，5min后病人睁眼挣扎，我以为是通气道不舒服，就拿掉了，可没两分钟病人屏气，大汗，脸逐渐发紫，托下颌，紧扣面罩通气，可饱和度还是往下降，好在值班的老师在旁边，让我不要急，重新置入口咽通气道，病人喘气了，又给了一组肌松拮抗药，没过3分钟，病人呼吸正常，睁眼，可以对话交流，肌力恢复，十分钟后推回病房~~~~~
思考问题1。右美的作用机制，用法及用量，大家使用此药有什么心得？
2。第二个病人手术时间大约4小时，体重75Kg，肝肾功能都正常，为什么肌松药会代谢这么慢，要用这么大剂量的拮抗药呢？
第一次发帖，望各位老师多多指教！谢谢:$ 本帖最后由 xiangbo 于 2011-1-12 14:07 编辑
望尘莫及啊，博士不容易啊，羡慕啊！你以后会走的很远的！我觉得你现在可以去大一点的三甲医院历练几年，以后你的路会很宽畅啊！ 回复 2# xiangbo
谢谢，刚来工作半年，还没来得及考虑这些，以后一定会有机会的 坚持下去，以后我们可以在此参观学习你们医院了。顺便，对熊教授的敬仰，犹如滔滔江水。。。。。 1.插管套囊破多由于不熟练套囊被门齿刮破，也不排除生产的次品，没先充气试验吧？
2.右旋美托咪定和长压定系出同门，有镇痛镇静降压降心率作用，用于手术麻醉时镇痛有必要吗？有阿片类药镇痛作用强吗？只是为用药而已吧。术毕使用还有道理。新药机理尚未研究透，发生的不良反应应该有一个报告机制，以利于同行警惕。
3.阿端是哌库溴铵吧？我们没用过。据药理书，哌库溴铵长效肌松，临床时效70-110min，90%肌颤搐恢复时间80~90min。0.1mg/kg3-3.5min可作气管插管。看来此药时效确实长，优点主要在于没有心血管不良反应，适用于心血管手术及术后不需早期拔除气管导管的病人。用于诱导不如维库溴铵、罗库溴铵。用于维持不如阿曲库铵、顺阿曲库铵。 很高兴看到越来越多各大学的青年朋友在此开设自己的学习博客并和大家进行交流，在这些年轻战友一言一行之中我们看到了麻醉学科未来的希望。
来自四川大学华西医院的rextao战友：
rextao的华西麻醉研究生成长历程—我也开博（就在这个麻醉的天堂）
来自四川大学华西医院的jessicalulu战友：
make learning a habit -- 从医学生到麻醉医生的一路走来
来自中国医科大学附属盛京医院的azai2005战友：
中国医科大学附属盛京医院----麻醉日记
来自佛山市人民医院的邓硕曾老师：
邓硕曾----我的博客（保护血液，共享安全） 你好，呵呵，真的羡慕你都博士了，我想工作后再考博士呢，也许不会再考了，希望能于你一起进步学习，关于右旋美托嘧啶，它a2受体激动剂，作用于篮斑和脊髓内的a2受体产生镇痛和镇静作用。右旋美托嘧啶的镇静作用与其他一、作用与GABA系统镇静药不同。a2受体激动剂是通过内源性促睡眠通路发挥其催眠作用。a2受体激动剂可抑制L及P型钙通道的离子电导，增强电压门控钙离子激活的钾通道电导。a2受体激动剂对心血管系统的主要作用是减慢心率，降低全身血管阻力，简接降低心肌收缩力,心排出量和血压。
临床应用：用于术中镇静时，它0.8ug/kg于10分钟内给药术中以0.2~0.7ug/(kg.min)平均速度输注，由于其镇静恢复时间较丙泊酚长，用于镇静时逐渐减量。
个人心得：我在应用此药时，一般也不用泵（主要是我抢不到泵），通常计算一下负荷剂量后，把符合计量加到250的盐水里十分钟地进去，自己控制好速度，宁科慢了，也不要快了。然后只把维持剂量一半加到500的晶体缓慢滴注，看手术进度停药，一半我是在关腹前停药的，术中我用吸入维持，根据病人的血压调整吸入药的浓度和舒芬的用量，一般MAC值在0.8~1.2之间，同时要坚持个体化原则。当然了，要是 用泵的话那就更好了（心里也就有底了，但看条件啊）。
像第2个病人这种情况我不太了解了，我没用过阿端，要是像3楼说的那个药我也没用过，看你的临床描述我想是患者舌后坠，引起舌后坠的原因看书就好了，我要吃饭了！ 右美国人用1u/kg太多了，0.5u/kg就可以了
鼓室成形手术不要求肌松，麻醉深度够的话，一个插管剂量就不用再追加了 右美的用法和用量
负荷剂量：0.5 ~ 1.0 ug/kg, 10 min 输注完成
维持剂量：0.2 ~ 0.7 ug/kg/hr
起效时间：5 ~ 10 min
我自己遇到全麻用右美最常见的副作用有3个：术后口干，苏醒延迟，推注或泵入过快时心率减慢。
如果是全麻的话，我喜欢把右美200ug抽到50ml针筒里，然后按0.1ml（0.4ug）/kg体重，加到第一袋500ml补液里面赶快滴完。然后术中MAC和阿片的用量都要适当减少，否则很容易苏醒延迟的。
如果是神经阻滞或者椎管麻醉，就10~20ml/h泵在那里，手术结束前20min停掉。 回复 4# dunjian123
谢谢，我们刚搬了新外科大楼，随时欢迎参观！