年会文献：9岁儿童心包内陈旧性血肿、大量心包积液的麻醉处理体会
上海市儿童医院（上海，200040） 张幸萱 金泉英病患儿，女，9 岁，体重25kg。因咳嗽乏力来院就诊，胸片示心包、胸腔积液而入院。入院后行胸腔穿刺为血性积液,进一步检查后诊断为心包内肿块伴大量心包积液。患儿随后出现进行性呼吸困难，在ICU 给予吸氧、强心，多次抽心包及胸腔内积液等对症处理，完善各项检查后拟在全麻下行剖胸探查，心包内包块清除术。
术前查体：T37°C，Bp120/75mmHg，HR120bpm，RR24bpm，神志清，30°半卧头高位鼻导管吸氧，SpO298%，口唇无绀，心音有力，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未及啰音，腹软，肝肋下指，下肢无水肿。心功能Ⅲ级，ASAⅢ级。
实验室检查：血常规：WBC9.3×109/L，RBC7.2×1012/L，Hb180g/l，HCT55%，PLT364×109/l CPR3，肝功能正常，肾功能：Cr7.1u/L, BUN83u/L。胸片：心腔、胸腔积液，心胸比例63%，左下肺不张。
心动超声：大量心包积液，心包内肿块，位于左室后壁约5.1cm×1.7cm×0.8 cm。CT：心包大量积液，胸腔积液，左肺下叶部分肺压缩，腹腔积液。心电图：窦速，T 波改变，房性早搏。
既往史：半年前有车祸外伤史，无特殊治疗。
麻醉过程：
术前咪达唑仑10mg 口服，入室后开放静脉，常规ECG、BP、SpO2 监测，入室BP135/95mmHg，，T36.5°C。咪达唑仑2.5mg，芬太尼0.15mg，异丙酚25mg，维库溴铵2.5mg 静脉诱导，经口气管内插管，ID6.5 号带囊导管。开放桡动脉连续血压监测。手术划皮前追加芬太尼0.15mg，术中以NO2: O21:1、异氟醚0.6~1.5%吸入和维库溴铵80μg/kg/h 静脉维持。
在消毒铺巾时，由于外科医生动作幅度较大患者出现室颤，在停止操作即后转为窦性心律。
术中共引流暗红色心包液体约400ml，肿块为陈旧性机化凝血块，黏附于左室后壁，估计出血量约。术中BP 波动于105~120/55~80mmHg，HR85~105bpm，手术时间110min，给予补液乳酸钠林格液500ml，万汶500ml。术毕带管控制呼吸返CICU。
麻醉体会：
心包腔内正常可含有15-25ml 浆液，心包内积液多由感染引起。该患儿术后诊断为由外伤引起心包内陈旧性血肿，血块机化后引发的心包内感染，产生大量心包积液，此病例在临床上较为少见。
由于心包积液可使心室舒张期充盈不全，心室压上升而容量减少，导致心排血量下降，脉压缩小，心率代偿加快。心包积液使左心室受压，可进一步影响肺循环，出现肺淤血而换气功能下降。
同时心脏腔静脉回流受阻，腹腔脏器可出现淤血肿大，腹腔、胸腔渗液。术前对心功能有正确的评估有助于麻醉医生对麻醉方法及药物的选择。
此种病例一般并不需要急诊手术，故术前针对病情全面积极纠正有助于提高患儿对手术和麻醉的耐受性。大量胸、腹水会影响患者通气功能，可在术前1~2 天尽量抽尽胸水，腹水也可适当抽吸，此举可改善通气功能，有利于麻醉诱导的平稳及术后呼吸功能恢复，但量不宜过多且速度也不宜过快，避免发生血压下降。
大量心包积液导致该患儿心脏舒张功能受限，代偿性心动过速，循环代偿功能十分脆弱，因此麻醉诱导是极为重要的环节。麻醉诱导不当即可诱发严重的心律失常，甚至可引发心跳骤停，故麻醉必须在严密监测血压及心电图下实施，选择对循环影响小的药物，小剂量应用，遵循缓慢诱导的方式，以避免芬太尼、异丙酚产生的低血压及心动过缓及呛咳等不良反应。术前可备多巴胺等正性肌力药物，并充分给氧，做好随时抢救准备。
心包手术是在非体外循环下完成的，但手术操作不当可引起大出血，故术前充分备血，开放中心静脉是极为必要的。术中对中心静脉压及尿量的监测也有助于对液体进行管理，在心脏压迫解除前严格控制液体入量，避免加重心脏前负荷，一旦压迫解除后应保持出入平衡。
该患儿陈旧性血块黏附于左室后壁，手术操作有一定难度，手术操作过程可诱发心律失常。术中应与手术者保持沟通配合，一旦发生严重心律失常应暂停手术，并给予利多卡因、除颤等对症处理。如血压偏低，可输注小剂量正性肌力药。术中机械通气潮气量避免过大，以防进一步阻碍回心血量而引起血压下降。
这是一个很好的病例资料，请战友结合此贴急性心包填塞麻醉一例：http://www.xqnmz.com/thread-1890-1-1.html讨论：
１、心包填塞患者的麻醉处理原则？
2、小儿心包压塞有何特殊之处？如何应对？
3、此例麻醉有何需要改进之处？ 芬太尼量大了点，心率不能调的太低。 如何控制心室率？
不能让它太快，也不能太慢！
太慢了，用什么药？
快了，最多不能多快？
页:
[1]