【精华】重度左房粘液瘤的围术期管理总结
这是今天上午做的一例左房粘液瘤摘除手术，我上体外循环，对此类手术术中麻醉及体外循环管理做下总结。
患者 男 36岁，一周前以“活动后心慌，气短半年”收入院，半年来症状逐渐加重，有咳嗽，无喀血，腹胀，双下肢水肿。入院后查体HR 98bpm，BP110/65mmHg,体重74kg,双肺呼吸音粗，心律齐，腹部膨隆，有移动性浊音，肝脏肿大，双下肢重度水肿。
心脏彩超：左房 53mm,LViDd 57mm，RA 58mm,RV 42mm MP A31mm,升主动脉 22mm，EF 63%,肺动脉增宽，全心扩大，左房内可见52X42mm椭圆形异常回声，活动度较大，舒张期脱入左室腔，收缩期进入左房。
诊断：左房粘液瘤 全心增大 二尖瓣损害 二尖瓣狭窄，二尖瓣关闭不全 三尖瓣关闭不全 心包积液
血常规:Hb145g/l,血小板134 109g/l ALT,AST，胆红素中度增高，总蛋白，白蛋白轻度降低
B超提示:肝淤血，胆囊壁水肿，腹水，双肾实质弥漫性改变。 X线提示肺淤血，心胸比0.61
术前最近静脉血气结果:PH 7.48,PCO2 36mmHg, PO2 50mmHg,K+ 2.86mmol/l,Ca2+ 0.71mmol/l BE +3 Hb 137g/l
今日清晨测体重60kg，常规术前30分钟给吗啡10mg，东莨菪碱0.3mg，入室患者口唇青紫，体虚无力，颈静脉怒张，诉夜间睡眠不佳，无习惯体位。连接监护HR 99bpm，SPO2 89%，给予面罩吸氧后SPO2上升至100%。动静脉穿刺后进行麻醉诱导，插管较困难，过程大体平稳。诱导后HR 95bpm，BP 122/87mmHg，SPO2 100%。穿刺中心静脉后查血钾3.2mmol/l,Hb120g/l，其余正常。给予速尿10mg，控制液体，转机前进胶体400ml,乳酸林格150ml,尿量150ml，抽出心包积液800ml。锯胸骨后给肝素600U/kg，5分钟后查ACT560S，体外循环预充胶体1000，血浆400ml，林格600ml，速尿20mg，肝素4000U。4：1含血冷停跳液灌注，转中液面2500ml左右，血压一直维持在60-80mmHg，转机后10分钟，开放主动脉前查ACT均>600s,35分钟开放主动脉，除颤10WS后复跳，心率70bpm，泵注多巴胺，多巴酚各8ug/kg.min，给654-2 10mg后心率110bpm，血压维持在100/56mmHg左右，20分钟后测左房压15cmH2O,右房压10CmH2O,顺利停机。转中尿量500ml，超滤600ml，回收积血3600ml,停机时Hb 81g/l，其余血气结果均在正常范围。停机后输血浆400ml，积血200ml，尿量900ml，平稳送回ICU。下图为切下的粘液瘤体：
粘液瘤是最常见的原发心脏肿瘤，好发于左房，重度左房粘液瘤的风险主要为：
1.血流阻塞 重度左房粘液瘤体大，可随血流于心动周期在二尖瓣膜口上下移动，彩超表现为二尖瓣狭窄兼关闭不全，若完全堵塞瓣膜口可发生急性血流中断，引起患者晕厥甚至猝死，术中因体位变动均可发生。长期左房排血受阻或全身反应可发生迅速的全心衰竭。
2.动脉栓塞 粘液瘤质软而脆，表面碎片容易脱落引起肺栓塞，体动脉栓塞。栓塞重要动脉可引起严重后果，如脑栓塞，冠脉栓塞。
3.全身反应 粘液瘤出血变形，坏死，充血性水肿可引起全身消瘦，贫血，肺，肝，肾淤血，白蛋白下降，酸碱电解质平衡紊乱等。
围术期管理总结：
1.术前应重点了解患者有无晕厥史，自行缓解血流受阻的习惯性体位。入手术室后尽可能采取其习惯体位，搬动病人时应小心移动，避免因体位搬动导致严重血流阻塞。
2.术前用药不宜过重，长期的肺淤血呼吸功能受限，术前用药剂量过大可导致过度呼吸抑制而致起严重低氧血症，此例患者给予常规剂量术前针入室SPO2仅89%,口唇，末梢紫绀，面罩吸氧后才有所好转。
3.麻醉诱导时应备好急救药物，手术医生最好在场，以便必要时紧急建立体外循环。麻醉诱导应尽量平稳，警惕体位改变引起的血液动力学变化，及时处理心律失常。
4.术中若出现与手术，麻醉关系不明显的血压剧降或CVP急剧上升，心率减慢应高度怀疑二尖瓣口被堵塞，应立即采取头低位并尽快体外循环。
5.此例患者全心衰竭，术前给予抗感染，利尿治疗。一周体重相差14kg，可见液体出入量之大，应高度警惕快速大量利尿导致的低钾，低镁，低钙等电解质失衡，术中尽早查血气进行处理，以免术中发生严重心律失常。
6.左房粘液瘤患者因为抗凝血酶III(AT III)缺乏，容易出现肝素耐药(特别是血小板值偏高者)，因此应增加肝素用量(此例首次即给予1.5 倍肝素剂量，体外循环亦预充4000U肝素)，若ACT仍达不到标准应补充新鲜冰冻血浆或ATIII制剂。粘液瘤患者转机中间特别是复温开始可因肝素代谢较快而导致ACT值下降，因此应加强ACT监测。
7.重度粘液瘤患者右心衰竭较重，循环血量过多，胶渗压不足，因此预充量不宜过大，应以胶体为主，添加血浆和白蛋白对病人是有益的，并根据转前血气结果适当添加电解质。对血色素正常的患者转机开始可以放自体血（10－20ml/kg），停机后回输。心衰患者血容量过多，转机中应加强利尿和超滤，补充电解质，保证停机时Hb>80g/l，电解质维持在正常水平。
8.心脏粘液瘤体易破碎。极易在动静脉插管或者转机过程中发生栓塞，因此转机中间除安装动脉微栓过滤器外还应安装带微栓过滤器的心内储血室，将左右心内吸引器吸引回来的血液初步过滤后再进入氧合器。转机过程中若发现血压持续偏高，血液回流过多，排除引流障碍后应怀疑抗凝不足，可补充肝素和血浆。
9.重度左房粘液瘤患者心功能差，长期肺淤血，血容量过多，术中应加强呼吸管理和利尿，预防水肿，纠正低蛋白，贫血，心律失常以及电解质和酸碱平衡紊乱。停机后注意根据左房压补充容量，并应用多巴胺，硝普钠等药物辅助。 左房粘液瘤摘除术的相关视频
http://v.blog.sohu.com/fo/v4/1172334
遭遇左房粘液瘤崁顿
前几日麻醉中遭遇左房粘液瘤崁顿。在园中搜素到祥子的精华贴，感觉很有收获，跟帖于其后，欢迎大家指正。患者***， 男，49岁，70公斤。以间断胸闷，心慌，气喘1年，加重2月为主诉入院。患者一年前间断胸闷，心慌，气喘伴头晕，恶心，休息后缓解。2月前上述症状加重，伴双下肢水肿。紫绀。患者腹痛明显，不能仰卧，但可侧卧（考虑肝淤血所致）。行彩超检查后，诊断：左房粘液瘤，肝淤血，腹水。
体格检查示： 双肺无明显干湿罗音。胸骨左缘第五肋间可闻及SM Ⅲ/6级杂音，无震颤。
ECG示：窦率97次/分,电轴右偏，ST段轻度压低。平素血压 107/80mmhg 胸透示：双肺纹理增多，心胸比0.58
术前ALT18 AST30 白蛋白36.5 HB137 压积0.415
彩超检查结果：左房 50 左室42 右房52 右室43 三尖瓣返流4.5 m/s EF65% FS36% 肺动脉高压。左房可见66*43肿物附着于房间隔中部，二尖瓣相对狭窄。
患者10.22日入院，经强心利尿后，于10.27日手术。术前用药：吗啡10mg 东莨菪碱0.3mg 。患者8：30am进入手术室，神情淡漠，SAO2 92%，吸氧后至97%，局麻行桡动脉穿刺 ABP：110/60 mmhg，心率80次/分。局麻行右侧颈内静脉穿刺， CVP10。 9am行静脉快速诱导 诱导药为咪唑安定5mg 维库溴胺8 mg芬太尼0.25mg. 尚未给予德普利麻时，血压由110/60 mmhg逐渐下降至70/40mmhg，当时考虑心脏抑制，给与新福林100ug后未改善，血压降至40/30 mmhg，考虑到肿物崁顿，给与阿托品1mg,无反应，迅速给与副肾100ug两次，并在胸前锤击数次，并行头低位，轻度左倾。此时心率升至180-190次/分，血压升至80/40mmhg，CVP示25。低血压持续时间约5分钟。迅速给予公斤体重*4mg的肝素后，急行开胸建立体外循环。进胸后血压100/60 mmhg ，心率降至110次/分，CVP示12 。术中见左房巨大肿物，与彩超检查相符。其后手术经过顺利，无异常。
左房粘液瘤在我院已做过多例，但崁顿还真是第一次遇到。惊出一身冷汗后，回想一下，有所感触。
1、手术医生到位后诱导。其实这一点大家都清楚，但工作时间长了，难免不太在意。幸亏本例病人诱导时，医生已经到位，出现紧急情况后，除了麻醉医生的处理外，手术医生已经开胸。
2、深静脉提前穿刺 避免意外。许多医院都遵循进修时的习惯，先行静脉诱导，再行深静脉穿刺。我在处理轻症病人时，也是这样做的。但遇到重病人时，还是先行深静脉穿刺较好。一则便于观察CVP，二则便于给药，三则避免慌乱造成穿刺困难。
3、病人应将血浆带入手术室，在手术开始前输注。粘液瘤病人因为抗凝血酶III(AT III)缺乏，容易出现肝素耐药导致ACT时间延长，从而反复给肝素，反复测量ACT ，若遇到紧急情况必然造成不便。而且建议直接加大常规肝素用量（由*3改为*4）
4、崁顿后我的处理想法 进修时也未见过粘液瘤崁顿的紧急处理。只是听老师说，应避免心率过慢，否则会增加崁顿机会，所以这次意外发生时第一反应是提高心率，但是感觉虽然有效，但效果不是特别明显。胸前锤击是见过一例卡瓣病人的急救后想到的，现在感觉这样的处理有增加肿物脱落的风险。调整体位（头低位，轻度左倾）其实是 心率升至180-190次/分血压升至80/40mmhg以后才做的，而且也没有很大幅度的调整体位 ，考虑当时循环还能维持，避免弄巧成拙。
5、崁顿后应该怎么办？现在回想一下，应该马上将患者左侧卧位并头低位似乎是最佳选择？欢迎各位战友指导 感谢楼上战友的精彩经验，战友的总结很到位，受益匪浅。
左房粘液瘤病人最大的风险莫过于堵塞二尖瓣，此类病人一般都有较长时间的代偿期，往往日常生活中都有其习惯体位，对轻度堵塞大多能较好代偿。患者入手术间后个人习惯是常规询问患者平时的习惯体位，尽量不过多搬动病人，在体外循环前发生堵塞最有效的办法是尽快头低位，使瘤体脱离瓣口，至于左倾还是右倾，专门请教了外科某教授，回答是没有差异。至于提心率，锤击胸口个人认为并非有效办法，心率提升，心肌收缩增强，若瘤体堵塞瓣口较多，则可能增加瘤体崁顿压力，不利于瘤体脱出瓣口，至于锤击胸口，个人认为更是非常危险的做法，粘液瘤瘤体往往较脆，大力锤击很可能是瘤体破裂导致广泛的栓塞。因此个人认为最有效地办法是尽快头低位，迅速建立体外循环。 学习了，没有见过这么凶险的。如果是我，真不知道该如何做了 受益匪浅，比看书直观多了 体位影响很大，在ccu遇到一例急诊当时误诊为二尖瓣狭窄（听诊可能与二狭不好分辨），复查床旁彩超时，彩超医生让病人变换了体位，诊断为左房粘液瘤直径大概有5cm，彩超做完后忘记让病人回复体位，结果彩超医生刚走，病人就心跳停了，紧急抢救，未果！！！！ 本帖最后由 rxjde 于 2014-6-23 10:53 编辑
此类手术原则上体外循环建立后尽快使心脏停跳下施术，但我们这里多在不停跳下做，只有病人有动脉栓塞或脑梗症状的才停跳.诱导到体外建立这段时间是风险所在尽可能缩短这一时间段，加大肝素用量，诱导低血压很常见，体位调整是个不错的办法，适当扩容和控制心率避免心动过速，苯肾和麻黄碱小剂量联合应用！ 这种粘液瘤非常适合初学者在TEE看，那会诱导他进一步的学习。太难了会打击他们的积极性。 rxjde 发表于 2014-6-23 10:43
此类手术原则上体外循环建立后尽快使心脏停跳下施术，但我们这里多在不停跳下做，只有病人有动脉栓塞或脑梗 ...
请教下粘液瘤不停跳是怎么做的？谢谢老师
学习了，今天刚做了一个，很幸运，手术顺利 看了学习了，但是会忘，我还会再回来看的 粘液瘤坎墩后只是头低吗，不需要左倾或者右倾吗 目前干过的粘液瘤还不到两个 学习了，今天刚做了一个，很幸运，手术顺利
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