麻醉一百零八问：认识麻醉(台湾)
本帖最后由 xiaoxiaoma 于 2011-11-30 08:16 编辑注明：本麻醉科普系列知识出自台湾麻醉安全保障协会网站，作者为台湾基隆长庚医院麻醉科主任许汝寧教授，由于地域和政策的差异，部分内容可能与大陆情况有所差异，仅供同行和患者朋友参考。
一、一般病患的麻醉前準备应注意什麼?(作者: 许汝寧教授)
麻醉的目的是为了使病人安静，解除手术引起的疼痛，保持肌肉鬆弛，便於外科手术操作，并且保持手术中病人的安全。要达到上述目的，麻醉前準备应注意下列问题： (1) 麻醉前访视病人，充分瞭解病史，过去史，药物治疗史和麻醉史，并进行必要的身体检查，重点放在与麻醉有关的全身状况，呼吸系统，心臟血管系统和腹部汗、脾、肿瘤的大小、以及口腔、牙齿、咽喉、气管、和脊柱等有无感染或畸形，检讨实验室检查结果等，对於手术前的各项检查和治疗上疏忽之处提出建议意见。瞭解手术的性质与范围；依病人情况给予麻醉危险程度的分级；充分估计麻醉过程中可能发生的问题，而且按手术的要求与检查结果选择最合适的麻醉方法，包括麻醉前给药，向病人介绍某些必要的麻醉情况，消除其顾虑，取得病人的信任。使其於麻醉和手术过程能给予密切配合。 (2) 手术前须劝病人戒除菸酒。以减少麻醉的困难和麻醉后呼吸道併发症，这对於施行全身麻醉的病人尤其重要。 (3) 手术前应注意口腔卫生，作大手术的病人应勤刷牙，勤漱口，以减少全身麻醉后呼吸道及腮腺炎等併发症。 (4) 手术前劝病人练习深呼吸，这对於要接受开胸剖腹手术的病人较为重要，尤其是大手术，术后可能需要呼吸器帮助呼吸的病人，更要术前练习使用呼吸器。如此才会有一个很顺利的恢復过程。 (5) 对於呼吸道分泌物较多的病人，术前须先设法使其将痰液排除乾净，按需要服用袪痰药物，或进行雾化呼吸治疗，并积极地控制其呼吸道感染。 (6) 手术前有营养不良、脱水、贫血或其他併发症的病人，应先改善其全身状况，然后进行手术。如儘可能将大出血的病人的血色素提高到6克以上，红血球容积提高到二五%~叁○%。 (7) 手术前一日，如病情许可应沐浴。骨盘腔内手术者应灌肠。并做好局部皮肤清洁如剃毛、洗擦。 (8) 手术前应禁食六~八小时，向病人讲清楚，取得他们主动的配合。尤其是对小孩的禁食，一定要向家长再叁交代嘱咐。如刚进食不久即将受外伤或临產孕妇，虽已禁食六~八小时，但胃内容物排空时间较正常慢，胃内可能仍有食物残留，手术中或手术后均易发生误食吸入呕吐物而引起吸入性肺癌的可能对此要特别注意。 (9) 选择性手术的病人若发现体温、心跳、呼吸，精神状态改变，即出现特殊异常情况时，应先做处理，然后改其手术。 (10) 病人进入手术室前需要将大小便排空，将义齿、义眼、义肢、眼镜、钢笔、手錶、钱包、项鍊、戒指、手鐲等贵重物品取下交家属或护士长保管，指甲、嘴唇的化装品要擦去并穿着医院病人的衣服，手上带着手圈註明病人的姓名、床号、手术医师的姓名，以便手术室工作人员和麻醉医师核对，以防止差错事故。 (11) 麻醉医师进入手术室后，事先检查好各项用具，如氧气开关，氧气是否充足?吸引器的吸力是否足够?气管药管的粗细是否合适?喉头镜的灯是否光亮?输血交叉试验和输液器具，以及各种治疗药品是否齐全?并且需核对麻醉药品和其他治疗用药，注意其药名、剂量、是否有变质等，检查无误始可开始上麻醉。 二、麻醉前给药的目的有哪些? (作者: 许汝寧教授)
麻醉前给药是麻醉前準备的一部份，通常是在麻醉前访视后，根据访视所获得的各项资料作判断及麻醉选择后决定的。麻醉前给药之主要目的为： 1. 使病人精神上获得镇定，以减轻恐惧感。 2. 暂时失去记忆。 3. 止痛。 4. 降低病人新陈代谢及耗氧量，使麻醉药用量明显减少，缩短诱导麻醉时间，提高麻醉的效果。 5. 减少麻醉剂用量，进而防止麻醉剂的毒性作用。 6. 减少全身麻醉病人的口腔及上呼吸道之分泌物，以确保全身麻醉期间呼吸道通畅，可减少手术后肺部併发症。 7. 减低手术中与手术后噁心、呕吐的发生率，为麻醉过程及恢復平稳、顺利创造条件。 麻醉前用药应依照病人的年龄、性别、体重、病情轻重，精神状态，手术的性质及麻醉方法来决定。同时还要注意下列要项： (1) 局部麻醉及神经阻断应以镇静药为主，为避免手术中过分口乾舌燥，抗胆素激导性要尽量不用或少用。 (2) 老年、產妇、久病、贫血、以及脱水、失血、休克等危重或衰弱的病人，镇静镇痛药应酌情减少用量或者不用。遇有情绪特别紧张，剧烈疼痛、嗜酒、甲状腺机能亢进，或以往有服用过安眠药习惯的病人，镇静药用量要酌予增加。 (3) 甲状腺机能亢进、心臟病、或高血压病人，可用适量的地美露(Demerol)或吗啡(Morphine)。阿托品易增加心跳，需要者宜改用东莨菪素。 (4) 凡是肺脓肿、肺囊种，支气管扩张以及肺结核合併巨大空洞等病人，应於手术前尽量将所积聚痰液用力咳乾净，然后再给予抗胆素激导性的药物，选用东莨菪素的效果比阿托品为佳。 (5) 发高烧或脱水的病人不宜使用抗胆素激导性药，因为会使体温更高，心跳更快。有青光眼的病人也不适宜用抗胆素激导性药，因为若为窄角性青光眼会使眼内压昇高，导致有失明的危险。 (6) 剖腹生產的產妇，用镇静镇痛药，有时亦迅速透过胎盘，对胎儿的呼吸和循环系统產生抑制作用，应避免使用或酌量减少剂量。 (7) 有血紫质病者禁用巴比妥类药，因为巴比妥类药物会加重病情，引起急性腹痛、麻痺、精神症状的发作，排出红色尿，可能会有肌无力，呼吸衰竭及出现昏迷，甚至死亡。 (8) 手术前曾长期使用单胺氧化酶抑制剂者，麻醉前尽量不用地美露或巴比妥类药，以免作用反应太强烈，影响病人的呼吸而受抑制。 本帖最后由 xiaoxiaoma 于 2011-11-30 07:59 编辑
三、麻醉前如何对病人体位分等作估计(作者: 许汝寧教授)
手术的危险性是医师和病人都关心的一个问题。手术或麻醉的死亡率，文献报告出入颇大。以其影响之因素眾多，无论於答覆病人询问或作学术性之研究比较， 均倍感困难。目前的趋势是将手术危险性与麻醉的危险性分开。麻醉前对病人情况的估计是根据病史，身体检查，实验室的检验报告，主要的器官功能以及对治疗用药的效果，进行综合分析，然后连带对麻醉的安危，对麻醉的耐受程度作出初步的判断。一般都是依照美国麻醉医学会的分类，将麻醉病人分为五等体位： 第一等体位 第一等是病人无生理、生化或心理病态，发育营养良好属於健康者。所需手术矫治之病况只限於患处局部，而无全身性的影响。如疝气修补、输卵管结扎。 第二等体位 第二等体位是所需手术矫治之病态或其他器官之病理变化，以致有轻度至中度之全身性生理变化者。与麻醉及手术关係不大，而且代偿功能健全。如轻度糖尿病、高血压、贫血、慢性支气管炎、肥胖。 第叁等体位 第叁等体位是具相当程度之生理障碍病人，不论其病灶之种类和部位，而以其对生理功能之影响为依据。功能虽已减损或不全，但仍在代偿范围内，估计能够胜任麻醉及手术。如心臟病之日常生活活动受轻度限制者，严重糖尿病发生血管併发症，中度至严重度之肺功能不全者，有心绞痛或心肌梗塞病史的病人等。 第四等体位 第四等体位是具有严重程度的全身性生理障碍，并已威胁着病人的生命，而且将不因所施行的手术而获致改善者。麻醉及手术有一定的危险。如心臟病之病人日常生活活动受严重限制者，严重的肺、肾、肝，及内分泌功能不全者。 第五等体位 第五等体位是病情极度严重而生命垂危的病人，随时可能会死亡，所以手术乃是孤注一掷的举动。如动脉瘤破裂而病人已陷於严重休克者，脑部严重创伤而颅内压迅速上升者，急性严重心肌梗塞者及大量肺肺栓塞等。 体位和麻醉危险性有关在 上述第一、第二等体位的病人，在麻醉过程中可能比较平稳，第叁等体位的病人，麻醉就存在有一定的危险性。第四、第五等体位的病人，麻醉的危险性极高。 凡是急症手术者，我们在其体位后面加一个E字，表示急症手术，术前可能準备不充分，可能有呕吐物吸入的危险。但为了抢救病人生命，我们只好冒险，争取时间，以确保病人安全。故一般均认为急症手术其危险性较大。 四、麻醉有几种方法(作者: 许汝寧教授)
临床麻醉大致可分为全身麻醉与区域麻醉两大类。全身麻醉是利用药物作用於大脑，使病人意识暂时消失，而区域麻醉则是利用药物作用於局部之神经传导系统，病人的意识清醒，只有手术的区域失去知觉而已。 全身麻醉若依其给药的途径不同，又可分为： 1. 吸入麻醉：麻醉剂经由呼吸道进入体内达到麻醉的目的。 2. 静脉麻醉：是药物经由静脉注射注入体内，以达到麻醉的目的。 3. 直肠麻醉：是药物经由肛门灌入直肠，由直肠吸收进入体内，以达到麻醉的目的。 4. 肌肉注射麻醉：是药物经由肌肉注射吸收进入体内以达到麻醉的目的。 5. 口服麻醉：是药物经由口服而吸收。 区域麻醉又称传导麻醉，若依药物作用於不同部位，可以分为下列几种： 1. 脊髓麻醉：俗称半身麻醉，是将药物直接性注射至脊髓内，将神经传导阻断以达止痛的效果。 2. 硬脊膜外麻醉：是将药物注射於硬脊膜外腔，经渗透进入脊髓内，其性质与脊髓麻醉相似，但是针头没有穿过硬脊膜，不会有脑髓液流出来。 3. 神经阻断术：药物作用於局部之较大神经，阻断其传导功能，使该神经受之支配之部位麻痺以达止痛效果。如臂神经丛阻断术，勒紧神经阻断术等。 4. 局部麻醉：药物注射於手术部位之周围，利用其浸润的效果将末梢神经阻断。 5. 体表麻醉：用药物之溶液，直接喷射於黏膜上以达到麻醉的效果。如鼻黏膜、喉头等。 6. 静脉区域麻醉：利用药物穿透血管壁而直接作用於週边神经末梢，而达成麻醉效果。 选择麻醉的基本原则 选择麻醉的基本原则，我们要考虑下列叁方面。首先我们要以病人的安全为第一优先。其次是要考虑是否能适合外科手术的要求。第叁要考虑麻醉剂或麻醉技术本身的限制。是否能适合手术的需要。是否能提供一个最舒适的环境，让病人接受手术治疗。 五、如何选择麻醉方式? (作者: 许汝寧教授)
现在一般医院所进行的手术中，有七○%~七五%的病人是使用全身麻醉，其餘则为区域或局部麻醉。头、颈、胸、腹部的手术最好以气管内管全身麻醉的方式进行。因为这种麻醉方法能够使呼吸到一直保持通畅，并且在麻醉医师的控制下。不过要採取何种麻醉方式，仍有赖麻醉医师与外科医师是病人情况，共同商讨，才能做最后的决定。 1. 年龄 (一)婴儿及儿童，进行手术应选择全身麻醉。年纪太小的病人，由於缺乏合作，不适宜使用传导麻醉。即使作全身麻醉，也常因静脉注射困难，并未免除心理创伤等原因，不用静脉麻醉作诱导而改用直肠或肌肉给药。甚或以高浓度之无刺激性吸入麻醉剂做直接吸入麻醉术。 (二)年纪大的病人，其合作能力也较差，尤其是当手术时间较长的时候，就更不耐烦了。老年人动脉硬化的较多，加上脊柱退化性病变，不宜作高位脊椎麻醉。但若是先在两腿加上弹性绷带以防止血压下降及术后仍不失为一种良好的麻醉术。 (叁)一般成人进行简短及表层手术时应选择局部麻醉的方式。 2.病人的身体状况 (一)手术前患有某些疾病的病人，难以承受的一些麻醉药物，例如小儿麻痺侵犯到胸壁肌肉，或者是重肌无力者，不适宜使用肌肉鬆弛剂。糖尿病有神经病变、梅毒患者有犯及中枢神经者，不可使用脊髓麻醉。进行抗凝血治疗的病人，不适宜用区域麻醉。 (二)生命功能已发生严重障碍时，尤其是肺部或心臟血管残留功能已减少者，应使用区域或局部麻醉。 (叁)情绪不稳定、神经有疾病、不合作者、年老或定向力障碍的病人，适用全身麻醉。 (四)肥胖且头颈粗短的病人，诱导麻醉后容易发生呼吸道阻塞，最好是用区域麻醉法。如果必须施行全身麻醉，则应选用气管内插管束。 3.手术方式 手术时间较长时需用全身麻醉，採用俯卧、侧卧或其他特殊姿势进行手术时，必须施行气管内插管全身麻醉，以保持换气之良好控制。 4.外科医师的技术及要求 麻醉时否使用电刀，是否需要肌肉鬆弛，手术时是否使用肾上腺素溶液。是否需要血管扩张，如在断肢再接手术。此外外科医师的技术等均为重要因素。 5.麻醉医师的技术及喜好方式 ㄧ位运用各种麻醉方式及麻醉剂的麻醉医师，会依照他的经验来选择麻醉方式。虽然研究过所有的因素、适应症和禁忌症，最后选用的麻醉方式和药物，时常是一个人的经验和喜好决定的。 6.病人的意愿 虽然外科医师可在区域麻醉或局部麻醉下进行手术。但是少数病人仍坚持要用全身麻醉的话，只要病人身体状况允许，并且在不妨碍手术成功率的情况下，病人的意愿应该被尊重的。 7.手术的位置 手术的地方如果在四肢，可以用区域麻醉，或者是神经阻断。如果是在头部，则需要全身麻醉，比较安全。 8.教学目的 在教学医院，手术的时间会延长，所以採用全身麻醉较佳，尤其是较复杂的病例，在这种麻醉手术的情况下，指导医师及住院医师可以比较轻鬆，并且自由交谈，不须注意用语，使病人受惊吓。 六、生孩子是不是一定很痛? (作者: 许汝寧教授)
怀孕生產是大多数妇女一生中必经的歷程，在古老，原始的生產必须经过十多个小时疼痛的煎熬才能把小孩生下来，这种疼痛一般人叫做產痛，已经被视为是天经地义的事。然而，近代科技的进步，医学的发达，怀孕生產的阵痛，已不再被认为是理所当然的事了。 根据一项调查报告显示，生產小孩的阵痛，在人类经验中，是属於疼痛程度最痛中的一种，其次是痔疮的摩擦痛，第叁是手术后的伤口痛。 中国古代有一句话形容生小孩，说是瓜熟坠地，意思是说到时候自然就生出来了。然而要如何自然的生出来呢?那就要靠子宫的收缩，子宫强力的收缩就会產生一阵一阵的疼痛，这就是產痛。產痛的起源在於胎儿在子宫内二百八十天，生长、发育、成熟，就想要脱离这个迷宫，因此刺激胎盘產生内分泌，进而刺激子宫收缩，加上胎儿本身的重力，胎儿向子宫口逼近，子宫颈受压，逐渐变薄，逐步变宽扩张，以致完全张开。当子宫颈扩张时，就有撕裂痛的感觉。 目前，由解颇生理学得知，第一產程的疼痛是子宫颈扩张而引起的，而子宫颈及子宫体的神经是由第十胸椎到第一腰椎的脊髓神经及交感神经所支配，所以只要能将此神经阻断，便能使生產不痛了。 无痛分娩的方法有很多种，如打针、吃药、及吸入麻醉气体等。但真正能做到对胎儿及母亲没有妨害的无痛分娩，是一种最新的医学科技结晶-硬脊膜外神经阻断术。这门科技是麻醉科医师经过特别训练后才能做的。在国内，一般民眾对硬脊膜外神经阻断的认识不够，他们根本不知道有这种方法可以帮忙解除痛苦。其次，国内会做的麻醉医师，不愿从头到尾待在產房，为產妇做真正的无痛分娩。所以大多数產妇，都在传统的观念下，认为生產就是要痛的，忍受十多个小时疼痛的煎熬，度过人生必经的歷程，犹如歷劫归来。 基隆长庚纪念医院，自去年开幕后，麻醉科为服务民眾，特别提供无痛分娩术为產妇服务。而这种服务正因应了一般求质不求量，顶多生一个或二个孩子的小家庭社会的要求。我们的產妇还需要继续忍受產痛吗？应该让我们的產妇生得舒舒服服才是一个现代化社会。 七、开刀房工作人员怀孕时执行工作对胎儿及母体健康上有影响吗？ (作者: 许汝寧)
麻醉气体对开刀房工作人员的健康是有影响的。早在一九六八年就已经发表於医学杂誌上。早期的麻醉工作，确实是对健康有害的，尤其是在开放式乙醚麻醉时代，哥罗仿麻醉，或者环丙烷麻醉。麻醉气体的味道是不太愉快的而且都瀰漫在密闭的开刀房中，长期暴露在麻醉气体中的开刀房工作人员，可能会慢性中毒。依据前台大医学院麻醉科林溟鯤教授在一九七○年级一九七五年在中华麻醉学杂誌发表的报告 (1) 在手术室工作的人员死亡率为一般护士的叁倍。 (2) 易引起流產或不妊症。约为一般护士的叁倍。 (3) 易產女婴，男女比例为32:50。 (4) 易引起疮性发疹。 (5) 肝障害。 (6) 肾障害。 (7) 自杀。 (8) 不整脉。 现在的麻醉技术、麻醉工作环境，比二十年前要进步多了。开刀房有冷气，有空气调节，麻醉废气也可经由抽吸排出，不再留在开刀房内循环，空气的污染改善很多。但是根据一九八五年麻醉杂誌报告瑞典的开刀房工作人员，其怀孕后发生自发性流產的比率仍比一般护士高上百分之叁十，同时开刀房护士或麻醉护士的婴儿会有较高的新生儿死亡率，比较会有早產的机会极低体重婴儿的產生。先天畸形发生率和一般人一样，没有增加。 对怀孕的开刀房工作同仁，希望能注意下列几点建议： (1) 注意营养均衡的摄取。 (2) 保持身心愉快，不要过分紧张。 (3) 不要过度劳累，要有适度的休息。工作时间不要太长。 (4) 有空多到郊外呼吸新鲜空气，多散散步。 最后，祝福你能愉快的度过十个月的怀孕期，做一个快乐的妈妈。 八、感冒是不是需要延期手术? (作者:许汝寧教授)
在临床上，这是一个经常会遇到的问题。通常麻醉医师一再决定是否要延期开刀的主要参考资料为： 一、手术紧急性之程度。 二、病人全身状态的条件。 叁、麻醉医师之能力。 四、手术条件，包刮外科医师、护士小姐的能力、机械、器具、输血等準备情况。 感冒本身的诊断基準并不十分明确，一般症状是指有发烧、头痛、流鼻涕、咳嗽、喉咙痛、四肢乏力。似乎没有一项条件绝对不可以麻醉的。所以一般人都是以病人需要手术的紧急性来决定。如急性盲肠炎、胃穿孔、消化道出血、败血性胆道炎，广范围的外伤等紧急性的手术，如不手术可能对生命有危险，则此刻不管是否有感冒，都要马上施行麻醉及手术。当然此时应选择手术后併发症最少的麻醉方法。也可以说是麻醉医师展露其能力的最好机会。一般病人有急性上呼吸道感染时，应儘可能避免使用气管内插管术，以硬脊膜外麻醉，或脊髓麻醉，或面照下吸入法，或者局部浸润麻醉与面罩的笑气吸入再加上静脉麻醉合併应用。小孩，用局部或区域麻醉比较困难。而且比较危险。但气管内插管术会增加手术后之肺併发症，如气管炎、气管狭窄等。不过如果呼吸道分泌物太多时，仍须做插管，手术中也可经由气管内管将分泌物抽出。手术后要注意给予呼吸治疗。投与适当的抗生素以防肺炎或呼吸不全之发生。若手术的紧急性不高时，当然要延期手术，当上呼吸道没有发炎，手术才比较安全。尤其病人的体温超过摄氏叁十八度，会有很多量的呼吸道分泌物，有肺杂音。如果胸部x光片有阴影，最好不要作全身吸入麻醉为上策。 通常因麻醉延期而引起与外科医师的争执，是由於手术前访视病人发现有感冒症状，而未能及时和主治的外科医师洽商。如果有必要延期手术时，麻醉医师应和外科医师会商后，再和病人家属说明其利害关係，获得他们的了解才决定取消手术，如此便不会发生问题。 如果手术是紧急而且必需的，则手术后要注意水份的补充，营养的供给。同时要给予呼吸治疗，适当的抗生素以预防发生肺炎或中耳炎。总之预防是胜於治疗，没有必要时，不要在感冒发生时手术为原则。 九、老人麻醉要注意什麼? (作者: 许汝寧教授)
由於科技的进步，医学的发达，经济的繁荣，使人类的平均寿命延长。在我国全部人口中，老人所佔的比率有显着的增加。根据一九八四年卫生署的资料显示，目前六十五岁以上的老人已佔全人口百分之六以上。同时，由於麻醉及外科技术的提高，许多过去不能手术治疗的老人病，现在已经能够用手术进行治疗。 因此老人手术数量日益增多，手术的范围也逐渐扩大。 人体的器官机能和其储备能力，在叁十岁以后，就会随年龄增加而逐渐衰退。因此，老年人比青年人对手术和麻醉的危险度为高。和麻醉关係比较密切的是心臟血管和呼吸系统方面的改变。 心臟血管方面的改变 1. 血液循环变慢。 2. 心臟输出减少。 3. 循环补偿不足。 4. 心臟血管系统硬化。 5. 循环反射迟钝。 呼吸系统方面的改变 1. 增加小通气道陷落，即肺胀不全。 2. 减低化学接受体对缺氧的反应灵敏度。 3. 增加呼吸功率的负担。 这些老化过程中的改变，对麻醉方面的影响有： 1. 延长药物的半衰期。 2. 延缓药物在体内排泄。 3. 组织、解颇上的改变，使气管内插管困难，如顎骨萎缩、牙齿缺损、颈椎关节僵直等。 4. 胸廓僵硬、肺部纤维化，导致气体交换不足。 5. 动脉硬化、管壁增厚、弹性减低，使循环功能及代谢能力减低。 6. 肾臟功能减少。 老年人在接受手术前，要注意下列事项： 1. 术前知道本身有某些疾病，如糖尿病、高血压、心臟病、尿毒症、肺炎等，最好能先给予治疗，等病情稳定后再手术，比较不会发生併发症。 2. 要告诉医师，以前曾服用的药物，尤其是曾发生过敏反应的药物，以避免重蹈覆辙。 3. 老年人慢性支气管炎，肺气肿的发病率很高，所以在术前一星期就要戒除菸酒，及使用抗生素，以减少分泌物。同时训练深呼吸运动和咳嗽排痰的能力。 4. 注意营养的补充。改善贫血及电解质的平衡。 5. 要有充足的睡眠，以保持充沛的体力。 6. 介绍和解释麻醉及手术有关的问题，以消除老人的疑惑、恐惧。争取病人主动配合。 7. 手术前要进食六至八小时。 8. 进入手术前，要排空大小便。 9. 假牙、义眼、眼镜、手錶、手鐲、项鍊、戒指、义肢等饰物，在离开病房时要取下来。 10. 手术前一日，要沐浴及做好局部皮肤清洁以免感染。 这是出的一本书吗？我觉得有意思。
页:
[1]
2