tanli0126的YAO&ARTUSIO麻醉学读书日记
终于看完了，受益匪浅，好多内容都需要自己再多加学习，一些以前的知识都忘的差不多了。看一本书，会帮助自己复习以前的知识，一定要坚持下去。 第一章的读书笔记手写的，还需要重新打在电脑上，今天知道可以建个WORD文档，边看边记 第二章 支气管镜检查，纵隔镜检查和开胸手术肺癌诊断和分类：
诊断 临表和实验室检查
分类 四种类型：小细胞性肺癌、大细胞性肺癌、鳞状细胞癌和腺癌
TNM分级（用来描述支气管源性肺癌的病变阶段及预测治疗效果）：T肿瘤的部位、大小和范围;N出现局部淋巴结侵犯;M出现 远处转移，不包括同侧胸廓转移
术前评估与准备：除了手术病人的基本检查，该患者需完善肺功能、呼吸功能检测，肺容量，动脉血气，术前化疗及效果
术中管理：
支气管镜检查（3种支气管镜）
纵隔镜检查 通常用于纵隔特殊部位的病变诊断，或者对恶性病变进行分期，以确定是否有远处淋巴结转移
单肺通气OLV 绝对指针：隔离溢出或感染，控制气体分配，易于术野暴露。
相对指针：首选：胸主动脉瘤、全肺切除、肺上叶切除、纵隔暴露、经胸骨正中切口进行肺切除.次选:食管切除、中叶、下叶切除以及区段切除、胸椎手术
肺切除的管理 重点是气管导管的选择
术后管理：
术后并发症 肺叶切除术后并发症包括肺叶塌陷、肺血管的结扎线脱落导致的大出血、支气管干破裂导致的支气管胸膜瘘及肺叶活动度增加引起的肺扭转。肺切除术后并发症有心脏疝出和急性右心衰竭。肺门根治、纵隔肿瘤切除引起神经损伤和急性呼吸衰竭。
术后镇痛 对于镇痛，我们现在的方式比较单一，基本上是静脉镇痛，硬膜外镇痛由于导管易脱出，现在也用的少了，至于硬膜外镇痛的并发症还很少遇到。书上提到的其他几种疼痛替代治疗，有可取的地方，但用起来可能不咋样 本帖最后由 tanli0126 于 2012-2-20 20:36 编辑
第三章 吸入性肺炎与急性呼吸衰竭
A 1.几种可引发误吸的特殊状态：神经性吞咽困难，胃与食管连接部破裂，气道、上消化道的解剖变异，全身麻醉，药物性意识障碍、极限年龄。
2.Mendelson综合征的特点：三个连续的病理阶段，即最初出现急性呼吸窘迫、支气管痉挛、发绀、心动过速以及呼吸困难；继之上述症状部分缓解；最后呼吸逐步恢复正常。胸片X示不规则花斑样阴影，无纵膈移位。
3.引发Mendelson综合征吸入物的pH值与量：PH临界值为2.5，PH＜1.5会造成最为严重的肺损伤。当吸入超过25ml（0.4ml／kg）的胃内容物时，即便PH＜2.5，也可能发生。
4.吸入性肺炎：pneumonitis无菌性炎症；pneumonia有细菌感染存在。
5.对于可能已发生误吸的患者，初步处理方案：调整体位（30°头低脚高位），插管，负压吸引，插胃管，气管内吸入物做细菌培养和药敏试验。
B 1.急性肺损伤（ALI）诊断标准：发病急，胸片有双侧渗出性改变，有低氧血症同时没有心功能衰竭的证据（肺动脉楔压＜18mmHg）。其中低氧血症的定义标准是PaO2／FiO2比值小于300mmHg，而ARDS的PaO2／FiO2临界值则小于200 mmHg。
2.ARDS常见原因：多发性创伤、大量输血、脓毒性休克、脂肪或空气栓塞、DIC、pneumonitis、烟雾及瓦斯气体吸入、水中毒、病毒性肺炎以及肺结核等。
4.ARDS影像学检查见双肺絮状阴影。
5.保护性通气的基本原则：维持较低的吸气相驱动压力（超过PEEP的压力部分＜20cmH2O）;采用较低的潮气量（6ml／kg）；高气道压状态下的允许性高碳酸血症；应用足够的镇静剂以提高人机同步性；恰当地调整PEEP通气模式参数以避免肺泡萎陷。
C 机械通气
酸碱平衡失常：PH=pK+log【HCO3-】／a•PCO2 （a=0.0301）
酸血症 pH＜7.35 ；碱血症pH＞7.45 （BE：碱超±3mmol／L）
代谢性酸中毒 BE＜-3mmol／L或SB＜21mmol／L
代谢性碱中毒 BE＞3mmol／L或SB＞27mmol／L
呼吸性酸中毒 PaCO2＞45mmHg
呼吸性碱中毒 PaCO2＜35mmHg
3.机械通气的指征：（1）呼吸力学：呼吸频率＞35次／分，肺活量＜15ml／kg，浅快呼吸指数（呼吸频率／潮气量）＞200次／（min•L）
（2）氧合：PaO2低于70 mmHg（面罩吸氧时），PAO2－PaO2＞350mmHg（FiO2为100%时）或Qs／QT＞20%，（3）肺通气：PaO2＞55mmHg(慢性高碳酸血症患者除外)，VD／VT大于0.60
还应注重对临床情况的观察和判断 这周任务没有完成，要加油哦，赶上大家的进度 继续第三章
D 通气支持治疗的方法与手段
1.氧输送量=CO［（Hgb×1.39）SaO2＋PaO2×0.003］ CO为心输出量；
3.氧中毒与暴露时间的长短、氧分压的大小以及机体对肺部氧损伤的易感性。氧中毒的程度与氧分压的大小有关，而与吸入氧浓度无关。
7.最佳常规PEEP值：最高效氧运输状态下的PEEP水平，而氧运输状态是由心输出量和血氧含量共同决定的，阈值为5~20 cmH2O。
最适PEEP值:在肺内分流程度最低且不伴心输出量降低状态下的PEEP值，大于25cmH2O，称为高限PEEP值或超高PEEP值。
9.压力支持通气（PSV）
10.反比通气（IRV）
14.高频通气（HFV）:泛指通气频率为患者自然呼吸频率四倍以上的任何模式的机械通气。分三类：①HFPPV通气频率为60~110次／分；②高频喷射通气（HFJV），110~400次／分；③高频振荡通气（HFOV）400~2400次／分。
E脱离机械通气
2.脱机指征：意识清楚且咽反射与咳嗽反射恢复正常；血流动力学稳定；机体处于代谢稳态，不伴体温过低或过高，无代谢性酸中毒或碱中毒；肺功能恢复。包括①呼吸力学：肺活量大于10ml／kg或至少为潮气量的两倍；浅快呼吸指数小于100次／（min•L）；最大吸气力至少为-20~-30 cmH2O。②氧合：FIO2为0.4时，PaO2应大于80mmHg; FIO2为1.0时，PAO2-PaO2应小于300 mmHg；QS／QT小于15%③肺通气：PaCO2小于45 mmHg；VD／VT小于0.6。 第四章 肺移植术
肺移植到现在为止还没见过，就简单了解下吧。
A肺移植的适应证:患者年龄及无其他主要气管系统性疾病。单肺移植术主要用于治疗梗阻性肺疾病、特发性肺纤维化、限制性肺疾病。双肺移植最常见为囊性纤维化及梗阻性肺疾病。伴严重肺动脉高压和右心室功能障碍的血管疾病也适应肺移植。
慢性感染性肺疾病为单肺移植术的禁忌证。
B肺移植术的术前评估重点应放在观察肺动脉高压及心功能障碍等指标上。
术前用药常选择肠道外镇静
C术中需要的专门设备：能提供大范围吸呼比调整、可提供多种呼吸模式且在高气道压的情况下任能有效工作的麻醉机，能提高持续气道正压的设备，纤支镜，经食管超声心动图，体外循环机，NO吸入系统。
术中监测：ECG、有创动脉压、外周动脉血氧饱和度、肺动脉导管、术中X线、经食管超声心动图。
麻醉诱导：较长时间面罩吸氧（15~20分钟），快速诱导
插管：多用左侧双腔气管导管，也有用单腔管
拔管：术后将双腔管更换为单腔管，一般不主张立即拔管。
D术后主要并发症：移植物的早期功能障碍、排异反应、感染和气道并发症。
机械通气应持续24~48小时 第五章 气管食管瘘
A1.气管食管瘘特点：胎儿羊水过多，新生儿口腔分泌物过多和流延，喂养时出现窒息和发绀。
2.病生：新生儿气道远端通过一个瘘口与食管下段相连接，可导致①胃扩张、通气障碍和胃不张②随时可造成肺组织损伤③间歇性误吸、咳嗽和发绀。
4.根据Gross分型，TEF分5种类型其中C型食管闭锁，远端食管以瘘口与气管相连，占75%~80%。
5.可能合并的问题：VACTERL畸形（VATER）。A-脊柱畸形，A-肛门畸形（闭锁），C-心脏畸形（VSD、ASD、TOF、PDA、右位主动脉弓），TE-气管食管瘘，R-肾脏发育异常，L-肢体畸形（桡骨畸形）。
6.TEF预后分级Spitz分级法：Ⅰ出生体重大于1.5kg，无严重的心脏疾病。存活率99%；Ⅱ出生体重小于1.5kg，或合并严重的心脏疾病。存活率82%；Ⅲ出生体重小于1.5kg，且合并严重的心脏疾病。存活率50%。
B1.术前检查：胸片，超声心动图，脊柱平片，肾脏B超，血常规，动脉血气，血电解质，输血准备，是否存在右位主动脉弓。造影（只在诊断不确定，病情稳定时用）。
3.术前在NICU中的治疗：立即禁食（NPO），保温，头高至少30°，NGT，间断吸引，备血，动脉血压监测，两条静脉通路（不宜右上肢）。
C术中管理
1.2条静脉通路，1条中心静脉通路（需TPN时），1条动脉通路（脐动脉通路理想）。监测：ECG、SpO2、呼末二氧化碳浓度、直肠温度、左腋窝和胃部放听诊器。
2.术中输液：①正常维持量
体重（kg） 维持液体量【ml／（kg•h）】
＜10 Kg×4
10~20 (Kg×2)+20
＞20 Kg+40
②术前禁食所致的液体丢失：禁食时间×每小时需要量；
③麻醉引起的丢失量：2~4 ml／（kg•h）有时可忽略；
④手术创伤引起的液体转移及丢失2~6 ml／（kg•h）
⑤术中补葡萄糖D10／0.2NS。一般用量4~6mg／(kg•min）
第一小时补充每小时维持量+1／2禁食失液量
第二三小时再各补充每小时维持量+1／4禁食失液量
MABL:
最大允许出血量=估计血容量（EBV）×（病儿HCT-30）／病儿HCT
6.术中常见问题：肺通气受干扰，肺膨胀不全，缺氧，低体温。
D术后管理
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