修改WHO三阶梯镇痛方案势在必行
三阶梯镇痛方案世界卫生组织(WHO)一直倡导对癌症痛患者使用“三步走”的阶梯式镇痛方案。“三步走”指的是，第一步，对轻度疼痛使用非阿片类镇痛剂；第二步，对中度疼痛使用弱效的阿片药物，可考虑加用非阿片镇痛剂；第三步，对重度疼痛使用强效阿片，或合用非阿片镇痛剂。
三步镇痛阶梯的核心是根据患者的疼痛强度确定治疗方案。考虑到药物种类的分布，使用该阶梯具有一定程度的灵活性，即不同国家的医生可以从国情和需要出发制定适合患者的镇痛方案。
显然，世界各国的癌症痛患者都得益于WHO的阶梯方案，这是有据可依的。国际癌症协会WHO合作中心的Ventafridda及其同事曾出示过一份关于阶梯镇痛的调查报告，其数据显示，在2年之中有71％的疼痛患者应用此方案治疗有效，其疼痛程度的缓解都在67％以上。Zech等报道，10年间对2118名疼痛患者进行了阶梯治疗，有效率达76％。Colleau及其同事宣称，WHO的镇痛阶梯能够使90％的癌症患者疼痛得到缓解。
存在的问题
虽然成果可喜，但我们也要认清不足。首先，虽然有70-90％的癌痛患者疼痛得到了控制，但剩下的10-30％怎么办？他们不得不采取其他的药物治疗或神经阻滞等侵入性治疗。因此，WHO应考虑将这些疗法纳入阶梯方案之中。第二，上述关于成功镇痛的报道并没有给出数据表明应用不同梯度的患者其疼痛在多长时间内得到了缓解。镇痛的目标之一即是在不考虑病因和其它背景的情况下尽可能快速地去除疼痛。第三，有证据表明，尽早使用侵入性治疗可以比传统治疗更有效地遏制疼痛，减少副作用的发生，并有可能获得更高的生存率。这些问题的提出无疑为WHO阶梯镇痛提供了新的思路。
真的需要“三步”走吗？
爬梯子就是要一步一步的上，没有捷径可言。WHO的三步阶梯亦是如此，先采用第一步治疗，无效时再选择第二步，最后是第三步。这种方法可能对渐进性疼痛较为有效，但是否适用于一开始就很严重的疼痛呢？试想一个初诊的病人，剧痛难忍，我们是采用阶梯式治疗呢还是果断地给予强效阿片？对于有经验的医生，答案显而易见。然而，倘若遇到一个没有经验的医生，循规蹈矩地遵循着阶梯方案给药，可能就会延误治疗，给患者造成痛苦。为了避免这种情况出现，我们需要一再重申，应按照患者当前的疼痛强度选择用药。这就好比是坐电梯直接到达想去的楼层，而不是一步挨一步地爬。
第二步确有必要吗？
临床上对于第一步使用非阿片镇痛剂和第三步使用强效阿片没有任何异议，但对于第二步使用弱效阿片一直存在争议。Eisenberg对415名癌痛病人的资料进行了汇总分析，发现非甾体抗炎药(NSAIDs，第一步)与弱效阿片(第二步)以及二者联合使用情况下的镇痛效果没有显著差异，并且联合用药比单独使用NSAIDs的副作用大得多。作者据此提出质疑：WHO阶梯镇痛的第二步是否合理？在治疗顽固性疼痛时，是否可以考虑从NSAIDs直接过渡为强效阿片？
最近有一篇系统性回顾的文章，对NSAID和弱效阿片的疗效进行了比较，结果再一次证实，弱阿片的效果并不强于NSAID。另外一篇报道是关于在833位病人身上检测NSAID与NSAID和弱效阿片联合用药的疗效比较，结果发现，二种治疗的效果相差不到25％。因此作者认为，目前没有足够的证据支持或驳斥WHO提出的“在治疗重度癌痛时应联合使用NSAID和弱效阿片”。
最近又在100名癌症晚期、伴有轻到中度疼痛的患者身上进行了一项试验。病人分为两组，一组遵循WHO的规定，采用第一和第二步的镇痛方案；另外一组直接给予强效阿片。评价效果选用的指标为患者的疼痛强度、是否要求更换治疗方案、生活质量、Karnofsky行为状态评分、病人的一般状况以及副反应等。两组病人在年龄、性别、病情诊断和初始疼痛强度方面没有差别。结果显示，凡是直接接受强效阿片治疗的患者其疼痛缓解程度都显著高于按WHO要求进行治疗的患者，并且几乎没有人要求更换治疗方案，对所给予的治疗表示很满意。两组患者在生活质量和行为状态上没有显著差异。因此作者提出，应当将强效阿片作为治疗晚期癌痛的首选药物。
由此看来，从三阶梯的第一步过渡到第二步不一定能取得更好的镇痛效果，相反还会延误治疗机会，特别是对于那些疼痛发展迅速、迫切需要止痛的病人来说。而且，出于对强效阿片副作用的担心，医生们宁可选择加大前两步的用药力度，结果适得其反，副反应的发生几率变得更高。
侵入性治疗手段
当药物治疗无效时(包括镇痛不足或副反应过多等)，侵入性治疗变为首选。有人在腹腔和盆腔癌症痛患者身上做过药物治疗和损毁性腹腔神经丛阻滞(NCPB)疗效的比较。例如，Wong等选取了100例胰腺癌病人进行随机双盲对照研究，并进行了一年以上的随访，发现与药物治疗相比，NCPB使病人疼痛缓解的程度更大。两组病人在生活质量和生存率上没有差别。在另一项试验中，de Oliveira等发现对腹腔、上腹下丛以及腰交感神经节进行阻滞比药物治疗能更有效地缓解疼痛(P<0.004)，同时大大减少了阿片用量(P<0.02)，生活质量大幅提高(P<0.006)。类似的报道还有很多。最近的一项试验对202例难治性癌痛患者进行了鞘内埋置输药泵(IDDS)的治疗，与综合治疗组相比，IDDS组除了疗效好、副反应少外，患者的平均存活率提高了6个月。综上所述，侵入性治疗在疼痛进展的任何阶段都应当作为常规药物治疗的辅助措施，而不应被视为别无选择的选择。
替代方案
显然，我们必须坚持WHO制定的三阶梯镇痛方案。但是自该方案提出以来，我们又经历了20年的临床历程，获取了新的经验和认识，因此有必要对三阶梯方案进行合理的调整。我们希望提出一个新的治疗癌痛的替代方案，该方案必须以疼痛强度作为依据。⑴对于轻度疼痛，首选非阿片镇痛剂，若效果不佳则加用低剂量强效阿片，并根据个体的情况调整阿片用量；⑵对于中度疼痛，首选低剂量强效阿片并调整用量，辅以非阿片镇痛剂；⑶对于重度疼痛必须即刻使用强效阿片，辅以非阿片镇痛剂。中至重度癌痛应考虑随时行侵入性治疗如神经阻滞或其它辅助治疗。总的来说，控制癌症痛时不考虑弱效阿片，除非强效阿片来源受限或医生经验不足。在这种情况下，医生必须牢记一点，弱阿片的效力非常有限。最后要指出的是，虽然有很多试验结果支持上述替代方案的安全性和有效性，但是仍需更多的病例进行前瞻性研究，为其临床推广提供更强有力的证据。
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