大龄大房缺修补术麻醉管理难在何处？
患者、女、46岁，主诉：发现心脏杂音40余年。40年余年前，发现心脏杂音，未进一步治疗，生长发育如同龄人，无晕厥、抽搐、蹲踞史，无紫绀史，1月前，无明显诱因出现胸闷、心悸伴有下肢水肿，无胸痛意识，休息10分钟左右可缓解，为进一步诊治入院，入院诊断：先天性心脏病、房间隔缺损，发现高血压病6年，最高160/90mmHg未规律服药，无药物过敏史，无手术外伤史，孕2产2。子女均体健，入院情况：T：36.2°CP：63次/分，R：19次/分，BP：115/65mmHg体重：57kg。术前血压调整为125/87mmHg。术前诊断：1、先天性心脏病、房间隔缺损、二尖瓣关闭不全轻度、三尖瓣关闭不全、肺动脉高压、2、高血压病心功能II级。拟手术：房间隔缺损直视修补术+三尖瓣探查术.术前心电图：窦性心律、右室肥大，胸片：两肺血偏多，心胸比0.58超声心动图：LAD35mm、LVD31mm、IVSD9mm、LVPWD9mm、EDV38ml、EF74%、RAD42mm、RVD33mm、右心曾大，余各房室内径大小正常，房间隔近上腔静脉口回声脱失25mm，室间隔完整，房水平左向右分流，二尖瓣反流1.5cm2、三尖瓣反流3.2cm2、 估测肺动脉收缩压54mmHg、血常规未见明显异常，术前吗啡10mg 肌注，入室：局麻下桡动脉穿刺置管BP 130/78mmHg HR：80次/分、诱导插管顺利，建立右颈内静脉,测CVP 3mmHg，对症处理维持血压平稳至转流，转流前入液800ml、转流时间60分钟，复温开始泵入多巴胺3--5微克/kg/min、硝酸甘油0.5—0.7微克/kg/min，调整停机过程 HR91次/分、CVP7mmHg、预先未放置左房管监测，直视发现心脏比较饱满，当时BP89/50mmHg，同时紧急连接测压：肺动脉压力65/35(47)mmHg、LAP 39mmHg、给予麻黄素3mg、同时泵入肾上腺素0.05微克/kg/min.LAP降至26 降至7，手术大夫触摸肺动脉明显感觉压力下降，调整平稳，血压维持在110/60mmHg上下，心率80次/分左右，CVP6mmHg左右，直视下观察心脏饱满程度 适当控制容量，查血气无明显异常，给予鱼精蛋白中和，维持生命体征平稳，术毕，安全返回ICU，术后4h脱离呼吸机，出现LAP升高原因：1、调整停机时刻，通过观察CVP和血压调整停机，未能严密直视观察心脏饱满层度，造成通过体外循环还血过多、左室容量负荷过重，根据Frank-Starling定律，心室舒张末期容积在一定范围内增大可增强心室收缩力，当增加到一定限度时，心室收缩力则不再增强，心脏过度扩张，心室功能曲线可出现降支，此时心肌收缩功能受损较大，2、心脏经历体外转流后心肌顿抑发生
复习病理生理：ASD基本的血流动力学特点是房水平左向右分流，右室容量超负荷，分流量大小取决于缺损大小和左右房间的压力差，房水平左向右分流，流经右心和肺部的血液远较左心为多，使右心房、室和肺动脉扩大，而左心房、室和主动脉相应较小，2、早期由于右室顺应性相对较差，分流量较少，随着左室顺应性的改变和PVR的降低分流量增加，一般ASD肺动脉压仅轻度增高，分流引起明显肺血管改变较少见，但ASD的存在增加了心内膜炎和异常栓子的发生率，应尽早手术，缺损较大的ASD在左向右分流量大，随年龄增长肺小动脉发生痉挛，内膜和中层增生，肺动脉压力会逐渐增加，左向右分流会逐渐减少，当右心房压力升高到一定限度时，将出现右向左分流和发绀，由于肺动脉高压形成，右心后负荷增加，最终可以引起右心衰竭
转流前麻醉注意事项：术前可根据年龄选择术前用药，麻醉诱导和选择多种药物，麻醉维持应考虑对术后拔管的影响，尽管分流为左向右分流，也应避免静脉气栓，许多麻醉操作如正压通气可一过性出现右房压高于左房压，导致血液分流方向短暂的逆转，
敬请大家讨论大龄大房缺病例麻醉管理难在何处，以上书写 理解错误之处也给予提出更正，
高龄房缺患者停机的问题本论坛有两个帖子探讨了很多，大房缺和室缺虽然都是左向右分流最终形成肺高压甚至艾森曼格综合征，但形成过程有自己的特点：
１、房缺是低压系统的左房向右房分流，分流量虽然很大但压差较小，相比室缺形成肺高压的时间要晚的多，但一旦形成肺动脉高压即意味着肺循环P/s体循环的比值可能高达3-4，大部分血液在右房-右室-肺循环-左房-右房形成无效循环，而左心室获得的血容量减少进而致左心室容积减小，功能下降。在房缺修补后恢复正常的生理循环，功能低下的左心室则要承受较大的容量负荷，这个时候左房压和CVP是完全不匹配的，很多医生会因为转流罐中血容量较多(3-4倍的肺循环容量)根据看似正常的CVP盲目地补充容量，当CVP7-10的时候LAP可能已经高达20-30，很容易因为容量超负荷导致左心衰。对照此病例，46岁高龄房缺，LVD31mm，左心室明显偏小(正常40-50mm)，停转流后左心衰的风险较大，显然是体外转流医生和麻醉医生配合出了问题，根据转流罐中较多的容量和看似正常的CVP盲目补液导致容量超负荷而致左心衰。正确的做法是放置左房测压管，根据左房压补液，左房压不超过15；如果没有条件放置左房测压管应使用较大剂量的多巴胺+多巴酚+硝酸甘油，严格控制CVP不要超过5-6，血压满意即可，切不可因为回流罐较多的血容量盲目补液，一旦有血压突然下降，心脏饱满的现象应立即给予大剂量的硝酸甘油扩容。
2、大龄房缺患者因为长期的左房，右房容量，压力较高导致窦房结功能受损，术后往往会导致心率偏慢，而心率偏慢会进一步加重左心室功能受损，所以我一般习惯加用多巴酚或者异丙肾上腺素维持较术前快30%的心率，较快的心率可以降低左心室舒张期容量负荷，降低左心衰的风险。
相关帖子：
1、巨大房间隔缺损或房间隔缺损合并肺动脉高压
2、【精华】华西3.20号教学病例：合并先心病的急诊颅脑占位手术一例 病例二、患者、女、62岁，体重56kg，主诉：发现心脏杂音20余年；20年前发现心脏杂音，诊断房间隔缺损，因经济原因未治疗，近期出现活动后胸闷，不能耐受剧烈活动及体力劳动，为进一步治疗入院，既往无高血压、糖尿病病史，入院情况：T36°C， P70次/分、BP120/70mmHg、胸片：两肺血多，心胸比0.64右房右室大，超声心动图：LAD30mm、LVD34mm、IVSD7mm、LVPWD8mm、EDV49ml、EF65%、RAD54mm、RVD54mm、右心增大。左心内径正常，室间隔完整，房间隔后下部回声脱失约33mm房间隔总长60mm、三尖瓣环扩大反流面积2.5cm2. 压差43mmHg 估测肺动脉收缩压53mmH过，超声诊断：先心病、房间隔缺损、三尖瓣少中量反流、左室舒张功能减低、肺动脉高压（中度）。术前冠脉造影未见冠脉病变。术前诊断：CHD、ASD、PAH（中度），入室局麻下桡动脉穿刺置管测BP109/69mmHg、HR70次/分、诱导插管顺利，右颈内静脉穿刺置管，CVP5mmHg、维持生命体征平稳至转流，转流时间50分钟，复温开始泵入血管活性药物 多巴胺5微克/kg/min 硝普钠0.5微克/kg/min，调整停机 严密直视观察心脏饱满程度，CVP3mmHg、LAP6mmHg、BP95/50（64）mmHg、HR77次/分、适当控制容量防止左室容量负荷过重，中和肝素，调整酸碱平衡及电解质，出室BP103/50mmHg、HR75次/分、多巴胺3微克/kg/min、硝普钠0.4微克/kg/min、关胸顺利送回ICU 术后5h观察无异常后脱机呼吸机， 心脏手术麻醉还没做过！等去进修时一定好好学习一下！感觉很神奇！
以前听上学听说过多巴胺和硝酸甘油一起用，当时很不理解！
现在看来做心脏手术麻醉，这种用法很普遍！ 成人心脏麻醉确实做得很少，对瓣膜病的理解也仅仅在看书时。看到这个帖子有几个幼稚的问题问一下：
1.患者无明显诱因下出现胸闷、心悸以及下肢水肿，休息10分钟缓解，感觉心功能分级为3级
2.IVSD是室间隔厚度、LVPWD？、EDV舒张末期容积？因为很少做心脏，这些缩写还真的不熟悉。
3.病理生理的第二点“早期由于右室顺应性相对较差，分流量较少，随着左室顺应性的改变和PVR的降低分流量增加“，感觉PVR是不是PAR，左室是右室。
谢谢！ 高龄房缺病人如果心功能尚可，最大的风险就是容易出现肺高压危象。 如果出现急性肺高压危象，可行双心室给药，左心给予强心药物，如去甲肾上腺素和肾上腺素、多巴胺等，右心给予降肺压的药物，如米力农、前列地尔等，兼吸入一些降肺压的药物。 如果出现急性肺高压危象，可行双心室给药，左心给予强心药物，如去甲肾上腺素和肾上腺素、多巴胺等，右心给 ...
wangjianguo73 发表于 2012-3-6 20:29 http://www.xqnmz.com/images/common/back.gif
请教下贵院双心室给药的具体方法？ 病例三
患者、男、40岁，主诉：胸闷气短2月，就诊当地医院，彩超提示：房间隔缺损，无紫绀史，无晕厥、抽搐、呼吸困难史。生长发育体力智力较同龄 无明显差异，为手术治疗入院，既往无糖尿病史，无手术外伤史，入院情况：T36.6° P70次/分BP150/100mmHg，术前诊断：先天性心脏病、房间隔缺损、三尖瓣关闭不全（重度）、肺动脉高压、高血压、心功能II级，拟手术：房间隔修补+三尖瓣成形术，术前超声：LAD40mm、LVD47mm、LVPWD10mm、EDV100ml、EF50%、房缺45mm、房水平左向左分流，三尖瓣反流面积10cm2、PG68mmHg、估算肺动脉收缩压约83mmHg、心电图：窦性心律、左房肥大、不完全右束支传导阻滞，实验室检测无明显异常，术前口服硝苯地平片控制血压，DR胸片：心胸比0.61控制在130/87mmHg左右，术前吗啡10mg肌注，入室 局麻下桡动脉穿刺置管，血压130/80mmHg、抽取血气未有明显异常，HR：72次/分、诱导插管顺利，机控呼吸，右颈内静脉置管，CVP5mmHg、调整呼吸维持弱碱性，记录瞳孔等大等圆，对症处理维持血压平稳至转机，未停跳下房缺修补术+三尖瓣成形，修补完成后泵入多巴酚丁胺3微克/kg/ min、硝酸甘油0.5微克/kg/min、停机后CVP3mmHg、LAP5mmHg、HR90次/分左右，血压 120/70mmHg左右，适当控制容量，中和鱼精蛋白，维持水电解质平衡，关胸送回ICU，
成人房间隔缺损并发症
1、 没有完全看懂尽量理解一下吧 房缺术后还是要加强左心支持，还血不要过快过多，楼主如果把血放500出来，也许不用走副肾也可以维持。
没左房管还可以看TEE来判断容量多不多。 学习了
明天我们也有一台房缺的手术
谢谢 理解理解理解理解 大龄大房缺患者
第一，年纪大，房缺多为先天性，所以这个病史很长很长，一直可追溯到出生
第二，房缺大，患者房缺大，心脏收缩射血时候分流就多
第三，生理系统改变大，房缺大，病史长，心脏各个腔会随着分流的多少，出现离心或者向心性肥大，会出现潜在的心肌缺血
第四，由循环带来的呼吸系统的改变，长期右室容量负荷，导致肺血流增多，长期导致肺血管重塑，引起肺动脉高压，甚有可能出现右心衰，导致体循环淤血，肝肿大，腹腔积液，下肢水肿等
第五，当肺动脉高压大过体循环压力时候就会出现右向左的分流或者双向分流以右向左分流为主，此时会出现紫绀，终会发展成为艾森门格综合症，此时病人几乎失去很大的手术治疗机会，治疗相对来说就困难很多。 个人总结大龄房缺患者麻醉六字：强心，扩管（扩张外周血管），控容（控制入液量）。
页:
[1]