腰椎间盘突出症临床路径(2009年版)
腰椎间盘突出症临床路径(2009年版)一、腰椎间盘突出症临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-10：M51.0↑ G99.2* /M51.1↑ G55.1*/M51.2）行椎间盘切除术（ICD-9-CM-3:80.51）；椎间盘置换术（ICD-9-CM-3:84.64-84.65）（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1.病史：单侧或双侧神经根损伤或马尾神经损伤的症状。2.体征：单侧或双侧神经根损伤或马尾神经损伤的阳性体征。3.影像学检查：有椎间盘突出或脱出压迫神经根或马尾神经的表现。（三）治疗方案的选择及依据。根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1.腰椎间盘突出症诊断明确。 2.经严格正规非手术治疗3个月无效。3.尿便障碍或单根神经麻痹，需急诊手术。（四）标准住院日为7-15天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：M51.0↑ G99.2* /M51.1↑ G55.1*/M51.2腰椎间盘突出症疾病编码。2.如患有其他疾病，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3.不合并腰椎管狭窄及腰椎不稳定。（六）术前准备3-5天。1.必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规;（2）肝肾功能、血电解质、血糖；（3）凝血功能;（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）胸片、心电图；（6）腰椎正侧位及伸屈侧位片、CT和MRI。 2.根据患者病情可选择：（1）肺功能、超声心动图（老年人或既往有相关病史者）；（2）对于部分诊断不明确的患者，术前可能需要肌电图、诱发电位检查、椎间盘造影、小关节封闭、神经根封闭或硬膜外封闭以确诊；（3）有相关疾病者必要时请相应科室会诊。（七）选择用药。抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。（八）手术日为入院第4-5天。1.麻醉方式：全麻或硬膜外麻醉、腰麻。2.手术方式：开窗或半椎板切除髓核摘除术者，原则上不使用内植物；如需要做全椎板切除，可选用内植物。3.输血：视术中情况而定。（九）术后住院恢复4-11天。1.必须复查的检查项目：腰椎正侧位片，血常规、尿常规。2.术后处理：（1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行；（2）术后镇痛：参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》；（3）激素、脱水药物和神经营养药物；（4）术后康复：支具保护下逐渐进行功能锻炼。（十）出院标准。1.体温正常，常规化验指标无明显异常。2.伤口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况），无皮瓣坏死。3.术后复查内植物位置满意。4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.围手术期并发症：伤口感染、神经血管输尿管损伤、硬膜外血肿、内植物松动等造成住院日延长和费用增加。2.内科合并症：老年患者常合并基础疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手术可能导致这些疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。3.内植物的选择：由于病情不同，使用不同的内植物，可能导致住院费用存在差异。二、腰椎间盘突出症临床路径表单适用对象：第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-10：M51.0↑ G99.2* /M51.1↑ G55.1*/M51.2）行椎间盘切除术（ICD-9-CM-3:80.51）；椎间盘置换术（ICD-9-CM-3:84.64-84.65）患者姓名：性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日7-15天
时间住院第1天住院第2天住院第3天
主要诊疗工作□ 询问病史及体格检查□ 完成病历书写□ 开化验单及相关检查单□ 上级医师查房与术前评估□ 上级医师查房□ 继续进行相关检查□ 根据化验和相关检查结果，对患者的手术风险进行评估□ 必要时请相关科室会诊□ 根据病史、体检、平片、CT/MRI等，行术前讨论，确定手术方案□ 完成术前准备与术前评估□ 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写□ 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书□ 向患者及家属交待病情及围手术期注意事项
重点医嘱长期医嘱：□ 骨科护理常规□ 二级护理□ 饮食□ 患者既往基础用药临时医嘱：□ 血常规、尿常规、大便常规□ 凝血功能□ 感染性疾病筛查□ 肝肾功能、电解质、血糖□ 胸片、心电图□ 腰椎平片、CT/MRI□ 肺功能、超声心动（根据患者情况选择）长期医嘱：□ 骨科护理常规□ 二级护理□ 饮食□ 患者既往基础用药临时医嘱：□ 请相关科室会诊临时医嘱：□ 术前医嘱：常规准备明日在全麻或硬膜外麻醉/腰麻下行◎腰椎间盘切除术◎腰椎人工间盘置换术□ 术前禁食水□ 抗生素皮试□ 配血□ 一次性导尿包□ 备皮□ 术前晚灌肠
主要护理工作□ 入院宣教：介绍病房环境、设施和设备□ 入院护理评估□ 宣教□ 观察患者病情变化□ 心理和生活护理□ 宣教、备皮等术前准备□ 提醒患者明晨禁水、禁食
病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.
护士签名
医师签名
时间住院第4-5天（手术日）住院第5-6天（术后第1天）住院第6-7天（术后第2天）
主要诊疗工作□ 手术□ 术者完成手术记录□ 完成术后病程□ 上级医师查房□ 注意神经功能变化□ 向患者及家属交代病情及术后注意事项□ 上级医师查房，注意术后病情变化□ 完成病历书写□ 注意引流量□ 注意观察体温□ 注意神经功能变化□ 上级医师查房□ 完成常规病历书写□ 根据引流情况，明确是否拔除引流管□ 注意观察体温□ 注意神经功能变化□ 注意伤口情况
重点医嘱长期医嘱：□ 麻醉后护理常规□ 腰椎术后护理常规□ 一级护理□ 明日饮食□ 轴线翻身□ 伤口引流记量□ 留置尿管□ 抗生素□ 激素□ 神经营养药物临时医嘱：□ 心电血压、血氧监护□ 吸氧□ 补液□ 其他特殊医嘱长期医嘱：□ 麻醉后护理常规□ 腰椎术后护理常规□ 一级护理□ 饮食□ 伤口引流记量□ 留置尿管□ 抗生素□ 激素□ 神经营养药物□ 脱水（根据情况）□ 消炎止痛药物临时医嘱：□ 通便□ 镇痛□ 补液（根据情况）长期医嘱：□ 麻醉后护理常规□ 腰椎术后护理常规□ 一/二级护理□ 饮食□ 留置尿管□ 抗生素□ 神经营养药物□ 脱水（根据情况）□ 消炎止痛药物□ 拔除引流，停引流记量（根据情况）□ 停激素临时医嘱：□ 换药
主要护理工作□ 时观察患者病情变化□ 术后心理与生活护理□ 观察患者情况□ 术后心理与生活护理□ 指导患者术后功能锻炼□ 观察患者情况□ 术后心理与生活护理□ 指导患者术后功能锻炼
病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.
护士签名
医师签名
时间住院第7-8天 （术后第3天）住院第7-14天（出院前日）住院第8-15天（出院日）
主要诊疗工作□ 上级医师查房□ 完成常规病历书写□ 注意观察体温□ 注意神经功能变化□ 注意伤口情况□ 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院□ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等□ 向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等□ 患者办理出院手续，出院
重点医嘱长期医嘱：□ 麻醉后护理常规□ 腰椎术后护理常规□ 一/二级护理□ 饮食□ 神经营养药物□ 脱水（根据情况）□ 消炎止痛药物□ 停抗生素□ 停尿管临时医嘱：□ 拍摄术后腰椎平片出院医嘱：□ 出院带药：神经营养药物、消炎止痛药、口服抗生素□ 嘱
日后拆线换药（根据出院时间决定）□ 一月后门诊复查□ 如有不适，随时来诊
主要护理工作□ 观察患者情况□ 术后心理与生活护理□ 指导患者术后功能锻炼□ 指导患者办理出院手续
病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.
护士签名
医师签名
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