(转载)术后镇痛评价与调控指标:SIRS评分
全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome ,SIRS）自1992年美国危重病医学会/胸科医师协会（）明确其定义，确定为多脏器功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome , MODS）发生的基础15年来，一直是危重病医学研究与争议的焦点；而术后镇痛(post-oprative analgesia ,PA)为近10年麻醉学科基础与临床研究的热点与重点。在危重手术后患者诊疗中两者是否存在显著相关性？能否通过有效地PA减缓SIRS的演变？对此。作者自2003年起依据PA或SIRS相关研究文献，确立“PA防治危重术后SIRS临床应用研究”课题。引用前期危重手术后急性呼吸窘迫综合征（ARDS）临床应用研究中提出的SIRS评分（见表1）评价PA效果、调控PA用药。目前，相关临床观察基本结束，认为SIRS评分是PA评价与调控的有效指标。本文就此简述如下：一、SIRS与SIRS评分：SIRS是指各种感染或非感染性因素作用于机体，引起各种炎症介质过量释放和炎症细胞过度激活而产生的一种病理生理状态。美国SCCM/ACCP 1991年芝加哥SIRS专题会议认为具备以下2项或2项以上体征即可诊断SIRS：1、体温＞38℃或＜36℃；2、心率（HR）＞90次/分；3、呼 吸（R）＜12次/分钟或＞20次/分钟；或动脉血二氧化碳分压（PaCO2）＜32mmHg；4、白细胞＞1.2×109/L或＜4.0×109/L 或幼稚型白细胞>10%。2001年12月以美国ACCM为核心的世界11个相关学术组织共同讨论与重新评价了此标准，认为尽管SIRS仍然是个有 用的概念，但其标准过于敏感和缺乏特异性，对此经研究提出新的脓毒血症诊断标准。然而，深入分析新的诊断标准及相关的文献报道，确实是能够较好地反映机体对感染的临床反应，但对现阶段我国众多基层医院新标准所涉及的部分指标是可望不可及的。作者在危重手术后ARDS防治研究过程中，观察发现胸科、颅脑、严重创伤等手术后患者90%以上达到SIRS的诊断标准或脓毒症新的诊断标准，通过干预相关指标，控制SIRS病情演变可降低ALI/ARDS等严重并发症 的发生。对此，以2004国际脓毒症研讨会SIRS修正诊断标准为基础，结合日常危重病监护与治疗特点，拟定了SIRS评分（见表1），指导危重手术后监 护治疗病人的病情评估，认为SIRS评分参数为临床监护最常用指标，多可瞬间读取或者10分钟内获得数据，满足临床动态病情评估需要。临床应用中以 SIRS 评分5分为一个等级，与SIRS演变的5期相吻合，即0~5分为Ⅰ期；6~10分为Ⅱ期；11~15分为Ⅲ期；16~20分为Ⅳ期；≥20分为Ⅴ期。也符 合SIRS→应激性溃疡→ALI/ARDS或ARF/ALF→MODS→MOF危重病演变的规律。因而，便于医护人员理解掌握SIRS演变规律，适时采取 有效干预措施。 表1 SIRS评分表项目内容0分1分2分3分4分HR(次/min) MAP(mmHg) RR(次/min) SPO2(%)*T(℃) WBC(×109/L) GLU(mmol/L)意识水平60~100 70~100 12~20 >9236-37.5 4.0~10.0 3.5~5.6清醒55~59或100~11960~69或101~1109~12或20~2585~9135~35.9或37.5~38.3.0~3.9或10.1~14.95.7~8.6嗜睡或烦躁50~54或120~14050~59或111~1305~8或26~3575~8434.~34.9或38.6~39.52.0~2.9/15~20.08.7~13.5浅昏迷41~49或141~16040~49或131~159<5或6~4560~7433.1~33.9或39.6~401.0~2.0或21~3013.6~23.0昏迷<40或>160<40或>1600或>46<60<33或>40<1.0或>31>23.1脑死亡 二、术后疼痛与SIRS相关性：术后疼痛不适，病人不敢咳嗽，不能自主地翻身、坐起及下床活动，由此延缓了胃肠、膀胱功能的恢复，延长了进食时间，影响了伤口愈合；使肺功能性残气量，通气血流比例异常，肺顺应性和膈肌功能降低，呼吸系统并发症增加。病理生理学研究显示术后疼痛是手术创伤引起机体应激反应的延续或外在表现，这种应激 反应触发机体交感神经系统、肾上腺皮质-垂体-下后脑反射，引起明显的神经内分泌功能紊乱，使去甲肾上腺素、肾上腺素和肾上腺皮质激素释放增加，胰高血糖素水平增加，对胰岛素敏感性显著降低，血糖增高，但糖的利用率下降，机体处于能量消耗增加，组织破坏的分解状态；机体高代谢状态和自主神经功能亢进使心率 增快，心脏做功增加；使凝血和纤溶系统功能紊乱，出现高凝状态，血栓形成；肌肉组织丢失，免疫抑制等。分子生物学资料显示手术创伤或术后疼痛引起的组织损伤，能够激活细胞因子或补体系统，使肿瘤坏死因子、白介素系统、急性反应蛋白、前列腺素、氧自由基等释放，适度的应激是机体防御反应的必然表现，但过度强 烈的、持续时间过长的应激反应，使机体炎症反应失衡，诱发SIRS，引起器官功能紊乱，甚至导致多脏器功能障碍综合征使病人死亡。此病理生理学及分子生物 学反应过程与机体应激状态引发的非感染性SIRS的机制相吻合。近年PA研究资料证实PCA有助于减轻术后应激反应，抑制肿瘤坏死因子（TNF）、白介素（IL）系列致炎细胞因子等的释放，从而减轻术后致炎反 应。然而，检索麻醉学专业PA研究相关文献，从PA机制、药理学反应以及对细胞因子的影响等均具有异曲同工之处。然而，麻醉科医师基础与临床研究文献中少有PA与SIRS相关性的深入研究与临床评价。作者前期低浓度普鲁卡因持续静滴防治危重术后ARDS临床应用研究资料显示，危重手术患者术后疼痛程度与 SIRS病情变化正相关。有效的PA有助于减缓术后SIRS的演变。创伤早期镇痛则可有效防治术后SIRS、ARDS等的发生及演变。应用SIRS评分评价术后静滴芬太尼PA效果资料则显示，无论应用PCA规范地实施PA，还是术后常规静脉输液的液体中加入芬太尼持续静脉均可有效地降低SIRS评分值，减缓危重手术者术后SIRS病情，有助于防治危重手术后ARDS、MODS的发生。三、SIRS评分对PA效果的评价与临床用药的调控：检索近5年PA临床研究资料，PA效果临床评价指标基本以数字模拟评分（VAS）、Prince-Henry(PH)疼痛程度评分法等单纯的疼痛程度评估，缺少PA对临床症征变化的影响观察。如今，疼痛已经确定为第五生命体征，它与心率、血压、呼吸、体温四大生命体征间具有密切的生理联系。作者临床研究资料显示，产科危重患者应用SIRS评分可及早发现并处理妊娠高血压相关并发症。同样，SIRS评分用于评价PA效果的系列临床研究证实具有如下优点： 1、更加有效地评价PA的临床效果：疼痛是机体对外界刺激或机体潜在损伤引起的一种主观的不愉快感受，临床上对疼痛程度的评价目前尚缺乏公认的客观的生理学指标。虽然，基础与临床研究均显示疼痛作为一种应激源，可引发不同程度的机体炎性细胞因子释放，严重的导致机体致炎-抗炎反应失衡，诱发不同程度的炎症反应。但实际临床评价仍以公认的VAS、PH等疼痛程度评估为主。作者系列研究结果显示，PA临床效果除疼痛程度降低外，更多地体现在血压稳定、心率减 慢、呼吸平稳等临床生命体征的变化上。而这些生命体征的变化又是术后患者恢复期必须密切观察最常用的指标。换言之，PA不单纯是消除术后疼痛，重要的是减 缓手术创伤应激损害，促进术后的康复。而术后康复最直观的指标是生命体征的尽早恢复并持续维持正常。因而，SIRS评分相关指标可能存在过于敏感或缺乏特 异性，但它们必定是机体复杂的病理生理变化的外在表现。近年基因、基因芯片对疼痛机制、PA机理研究有助于人们深入认识术后疼痛的危害。然而，无论多么深 奥的理论最终仍体现在最基本的生命体征的变化。因而，认为，SIRS评分有助于更加有效地评价PA的临床效果。2、更加有效地加强PA药物筛选与剂量的调控：近年有关PA药物层出不穷，从传统的麻醉性镇痛剂哌替啶、吗啡、芬太尼到近年应用临床的瑞芬太尼、舒 芬太尼；从非甾体镇痛剂布洛芬到环氧化酶-2抑制剂氯诺昔康等。目前用于PA的药物累计达20余种。它们均取得不同程度的镇痛效果。随着现代对疼痛受体研 究的深入，钙受体拮抗剂、α2受体兴奋剂等新药物不断应用于临床。如此众多的药物如何选择？以基础与临床研究确定的细胞因子、基因及基因芯片测定相关炎性物质理论上是可能，但能否适用于临床，尤其是面对当今“看病难、看病贵”这一世界性主题与我国众多基层医院技术现状，作者认为是 “画饼充饥”。在当今医学模式转变，一切医疗服务须以病人为中心，实施“人性化”诊疗的大环境下，医疗经济学因素对临床诊疗行为的影响加大。因而，选择临 床最直觉、最可靠、应用机率最高的数据指导临床诊疗已经成为当今循证医学的基础。PA诊疗中，多功能监护仪为目前应用最普遍的监护设备,可以提供SIRS 评分所需的基本参数，而血常规和血糖目前基本实现床旁检测，多可数分钟内获得报告，所以，SIRS评分基本为PA评价的动态指标，可以动态观察PA效果、 适时发现并处理相关并发症。作者近年系列研究显示，通过SIRS评分可以对比观察不同途径、不同用药实施PA的效果，从而筛选适宜不同群体或手术患者的 PCA方法，并通过动态观察实现个体化用药。通过对比观察，危重手术后传统的哌替啶肌注镇痛患者SIRS评分值在术后24小时多在6分以上，而采取经硬膜外PCA者则可控制在5分以内，即便临床麻醉研究文献多不看好的经静脉PCA经作者临床对照研究显示芬太尼-利多卡因-维拉帕米复合不但显著提高PA的效 果，而且显著降低危重术后SIRS的确诊率，防治急性肺损伤及ARDS的发生发展。3、围手术期临床诊疗的具体体现：麻醉学科确立为临床一级科室已经17年，麻醉科医师成为真正的临床医师的呼声不断。然而，相当多的医院麻醉科医师从实际专业工作到文献资料仍基本局限于传统的临床麻醉范围内，尤其是PA临床与基础研究文献资料体现出麻醉科医师典型的临床辅助专业思维。而SIRS评分 虽然尚存在许多不足，但必定是以病人临床症状、体征为基础的客观性评价，突破传统的“麻醉”概念束缚，基本体现了以病人为中心的临床思维观念，是麻醉科医 师向围手术期诊疗医师过渡的尝试。经2000余例PA临床研究验证与危重病人护理观察显示SIRS评分概念清晰、方法简单、实用性强等，是一个基于临床实 用的PA效果评价与调控的标准。
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