脑功能区手术唤醒麻醉一例
女 年龄50 岁因“右手活动欠灵活7 天，头痛伴呕吐5 天”入院。
病史 7天前患者无诱因出现右手活动欠灵活，从事精细动作时显著，肌力正常。5天前出现头痛，双额部显著，头痛迅速加重并伴有呕吐，共三次为非喷射状胃内容物后出现意识糊，即到当地医院就诊，诊断“脑梗塞”给予对症治疗后神志渐恢复正常，头痛缓解仍间断存在未再出现呕吐，为进一步诊治来院，7月前左乳腺癌并行手术放疗化疗具体治疗情况欠详 。高血压病6年，最高血压达170/120mmHg ，自诉长期口服卡托普利控制效果可血压波动在正常范围内。
查体温36. 3,心率63次/分，血压150/100mmHg, 颈短，肥胖体型，体重83kg。
头颅MRI平扫增强显示左额顶叶占位性病变类圆形位于皮层下增强后占位显著强化边界较清位于中央沟附近病灶周缘存在显著白质水肿
其他体检及辅检（—)
诊断：
左额顶叶转移瘤
左乳腺癌术后
高血压病3级
脂肪肝 彩超提示脂肪肝
左肾结石 彩超左侧肾结石
心肌供血不足 心电图提示心肌供血不足
高胆固醇血症 总胆固醇( 7 . 64 mmol / L )
。
拟行全麻下左额顶叶转移瘤切除术，因在神经外科导航立体定位下手术，术中进行皮层电刺激，要求术中唤醒患者并配合术者指令完成动作。
手术麻醉过程简述如下：
9：00 血浆靶控诱导 4#喉罩插入，控制呼吸
--------摆体位，立体定向---
10：00 开始切皮，头固定架针脚局麻罗哌卡因0.25%分层浸润
------去骨瓣，硬脑膜用罗哌卡因棉片贴敷，甘露醇静滴---
10：50剪开硬脑膜，靶控减量， 患者自主呼吸恢复
-------期间血压升高，静注乌拉地尔----
11：20拔喉罩，患者自主呼吸，意识清，可按指令动手，伸舌等，自诉未觉疼痛
------应用皮层刺激，患者诉手麻、嘴角麻等感觉，麻醉观察可见右侧手指由皮层刺激引发痉挛-----
14：30 切除肿瘤，插喉罩，控制呼吸
15：30 手术结束，停靶控，拔除喉罩，患者神智清，可按指令活动肢体，问答切题，自诉无不适感觉。血压升至术前水平。
术后两天回访，患者开朗乐观，自诉麻醉术中无不适感，对唤醒阶段记忆清晰，喉罩通气过程无记忆。肢体活动情况同术前，未见并发症。
入量 万汶500ml林格500ml甘露醇250ml
出量 尿量1900ml出血约400ml
术中血浆靶控propofol 0.5--4ug/ml，remifentanly0.4--4ng/ml，
其他药物 欧贝，胃复安，速尿，地米，乌拉地尔、艾络。
颈内双腔置管，未作动脉压监测，术中未查血气。
自主呼吸阶段SPo2 96%----100%
喉罩通气阶段，呼气末二氧化碳分压36mmHg左右，SPo2 100%
术中大部分时段血压110/70mmHg左右，心率65次/分左右
整体手术麻醉较顺利，自觉不足在于：未作动脉压监测，术中未查血气，诱导靶控剂量稍大，血压降至80/40mmHg，唤醒时靶控减量过快，血压心率骤升，术中对于液体量控制没有把握。
注意事项：
1.选择合适病例,年龄14~50,能合作,好勾通,无重大疾病。
2. 强调术前访视，一般功能区手术术中唤醒有2种方式，一种不需要说话，只需要听懂与配合，另一种需要语言配合；术前充分了解病人心理，要讲清楚手术麻醉过程及术中怎样配合。术前抗胆碱药和止吐药要足量
3.麻醉方法：异丙酚+瑞芬+喉罩。 不用肌松药。摆体位前喉罩要调整好并妥善固定，摆好体位也要再次确认。麻醉过程强调平稳（包括循环及通气），宁慢勿快，防止急性脑膨出，可以采用10～15度的头高脚低位。
4.头皮部位及硬脑膜的局麻是术中唤醒的关键之一，良好的局麻后唤醒患者不会感到疼痛，使用0.25％罗哌卡因或布比卡因。
5.体位要舒适,注意保温.丢失体温或者体位不适而躁动导致唤醒失败。
6.术中合理用药补液:脱水剂、降压药、止惊药（手术台上用冰盐水一般可避免癫痫）。
7. 尽量保证苏醒的平稳，切忌快速唤醒，最好做到唤之能醒，不刺激时较安静的状态，良好的局麻是基础，propofol and remifentainyl的掌控很重要，最好先逐渐减小前者，再逐渐减小后者；唤醒后多数病人存在部分通气不足，会有CO2的潴留，血气监测有低氧血症和高碳酸血症，因此需要随时调整瑞芬和异丙酚的泵入速度；但如何既保持通气量，又适度控制清醒程度，避免过度的不适和体动，这种平衡对麻醉师是难点。
8.静脉充血常是ICP升高和手术野状态不良的原因。头部抬高可确保神经外科手术麻醉和监护时静脉系统通畅。我们应该避免头部姿势不当或头颈部周围受压所致的静脉系统阻塞(颈托，气管导管系带)。任何原因所致胸内压增高都能导致脑内静脉回流受阻。一旦脑膜打开，则停用镇静药。通常无创监测已足够。如果手术中要求深度镇静，则必须应用可靠的二氧化碳分析仪，它可确认气道是否通畅以及呼吸驱动力。这类手术时间较长，应注意患者的舒适度(如加温毯、羊皮单、室内温度等)，这可提高患者的耐受力。麻醉医师应积极参与头部固定，头部固定越接近“嗅花位”，则保留自主呼吸和开放性气道下的镇静安全性就越高。在摆体位时，应保持脸部暴露在外。麻醉医师能清醒地看到患者的面部，可保证在语言测试时看到患者的表情以及运动描记过程中面部的运动。----------摘自《米勒麻醉学》
一侧上肢的前臂和手指的运动是受对侧大脑半球支配的，但上肢近端的活动可受同侧大脑半球所支配。
术中唤醒全麻期间或术后主要并发症：
（1） 癫痫发作。（2）恶心和呕吐。（3）烦躁不安。（4）呼吸抑制。（5）气道阻塞。（6）空气栓塞。（7）肺炎。（8）放弃唤醒麻醉改行普通全麻
术中唤醒麻醉的禁忌证：
神志不清或精神障碍、交流困难、过度忧虑、低位枕部肿瘤者，与硬脑膜有明显黏连的病灶及不熟练的神经外科和麻醉科医师。
术中唤醒麻醉和清醒镇静麻醉区别：唤醒是“麻醉--清醒---麻醉”，清醒镇静是“清醒-----”或者“清醒---淡漠”。
争议：有无必要进行术中麻醉中唤醒？？？
支持：唤醒会成为神经外科择期手术的常规选择。现在的神经外科，肿瘤完切率已经很高，但是残余功能障碍问题始终不能解决。随着影像设备的进步，一些有症状的解剖结构的异常都能发现。如果这东西在功能区，切还是不切？如果和功能有关，切除后那就会严重影响术后的生活质量。切和不切的根据，只有唤醒以后电刺激，看看是不是和功能有关，这将是唤醒的结果。
反对：现在脑外科手术范围的扩大，手术和检测手段也有很大的进步。就手术本身而言，影像学的发展、显微技术的应用、双极电切或超声技术、导航技术以及各种功能诱发电位的应用，手术中损伤功能区的几率越来越少。有了各种功能诱发电位的监测，手术中可以及时发现手术医师操作时有可能损伤功能区的先兆，提醒停止该区域的操作，对麻醉中唤醒麻醉要求应该是越来越少。
-------------综合网络资料归纳整理，尤其感谢丁香园
问题
1.对于术前应用抗胆碱药，有资料显示东莨菪碱可导致患者谵妄，那么如何选择药物，长托宁是否合适？
2.术中掌控液体量输注的指标是什么？术者强烈要求限制液体量，严防颅压高，作为一般的补液原则已然不适用；本例患者如果按照生理需要量加禁食丢失加麻醉手术损失来看，已经处于脱水状态。
3.如何做到麻醉平稳-----这个问题太大太空了:lol 。BIS监测是否必须？
4.如果患者喉罩通气不良，是否意味着麻醉失败，唤醒手术得放弃？
5.麻醉深度，麻醉药物等对皮层刺激的强度及结果有何影响？
下面是本人收集的一点资料。
设置权限是为了与论坛的参与者分享，不设售价是为了感谢原作者------“与人玫瑰，手有余香。”
[ 本帖最后由 liuliu87 于 2008-11-6 17:26 编辑 ] 哥们你做的很好，但是有个疑问，你术中的液体为什么给那么少呢，有中心静脉做依据吗。出来的量可是不少呀。我觉得液体有点少了。还是为了控制脑水肿呢。 只听说过，自己没有做过，诱导时是否给咪唑安定，如不给是否会知晓。 但是有个疑问，你术中的液体为什么给那么少呢，有中心静脉做依据吗。出来的量可是不少呀。我觉得液体有点少了。还是为了控制脑水肿呢。
这正是我疑问的一点，因为术中患者生命体征平稳，尿量充裕（有甘露醇速尿因素），患者自诉无明显不适，术者是坚决要求减少液体量，为防急性脑膨出，所以限制补液。根据补液理论是不合适的，可惜术中未作血气，不过对比术前术、中术、后监护仪脉搏氧波形，相对术中脉搏氧波形一直明显低平，可能是容量不足所致。
诱导时是否给咪唑安定，如不给是否会知晓。
因顾虑咪唑影响术中唤醒，同时咪唑可致躁动，再者我们做的经验非常有限，查阅其他文献也没有推荐应用咪唑，所以没有用。相对靶控时异丙酚浓度稍大，血压下降明显，也是顾虑术中知晓，根据靶控泵的数据提示睡眠达95%以上。单位曾试用过BIS，但最终没有购买，也就没有BIS监测了:@
[ 本帖最后由 liuliu87 于 2008-11-6 21:32 编辑 ]
回复 1# liuliu87 的帖子
从照片看，脑的表面颜色很红，是否提示PaCO2已经很高了？通气没做监测？ETCO2什么的是可以接在喉罩上的。为防急性脑膨出，可以考虑做个腰大池引流，放出一些脑脊液。
对于麻醉医生来说，其实这类手术的困难在于气道的管理，病人的一个呛咳，可能会让整个手术陷于被动。而完全的自主呼吸，似乎又通气不足。（这个时候，喉罩是增加了呼吸阻力的）
术前评估，也可以做两个量表，抗焦虑和智力的评估。不过这个似乎都没定论 又来了一次，对你的这个病例很感兴趣，你说没有给肌松药，插的喉罩，我想请问你是怎么把患者的呼吸弄没有的呢，没有肌松的情况下，这个手术能这么顺利的进行是很不容易的。请你讲一下能用多大的量的propofol and remifentainyl才能把呼吸完全的弄没，而且一直保持没有呼吸的状态。还是你们就是靠麻醉机把呼吸压没的呢。 简单说一下，其实这个患者手术并不涉及语言功能区，所以患者术中可以不拔除喉罩，只要能够听懂指令进行交流即可，不需要讲话。对于是否应用肌松药插喉罩的问题，据文献是有分歧的，最近较忙，有时间可以查找些资料给你；简言之给与不给都可顺利安全的插喉罩，问题在于哪种方式更具普遍意义，不同患者的情况是不同的。无论瑞芬还是异丙酚，血浆靶控propofol 3ug/ml，remifentanly3ng/ml一般均可进行插喉罩操作，患者生命体征平稳，插管大多顺利。而且患者清醒时大多耐受喉罩，可以主动配合拔除。调整靶控浓度可以打掉呼吸，我们考虑的是循环是否稳定。“用呼吸机把呼吸压掉”------不知如何操作？肺牵张反射？
从照片看，脑的表面颜色很红，是否提示PaCO2已经很高了？通气没做监测？ETCO2什么的是可以接在喉罩上的。
为防急性脑膨出，可以考虑做个腰大池引流，放出一些脑脊液。
手机拍的照片，效果不好。术中做的ETCO2监测，未作血气。我们曾做过腰大池引流，置入硬膜外导管，但引流效果不好，现在不做了，不是否定这个方法，而是我们做的很少，经验不多。 如果只是运动功能区手术，完全可以常规麻醉插管，在维持适当镇痛的情况下减浅麻醉，唤醒病人配合电刺激和运动，有条件的话可以检测运动诱发电位，可以帮助确定中央前沟或者运动功能区
一般来说，唤醒麻醉主要针对语言功能区。运动功能区手术现在一般都使用MEP，运动诱发电位 病人的ETCO2高，脑处于充血状态，也隐藏着急性脑膨出的危险。此时怎么处理，才是唤醒麻醉的要点。
呼吸机辅助通气怎么预防人机对抗，目前我看好的麻醉机似乎也不合适这个，既然不需要吸入麻醉，那就用呼吸机加静脉麻醉吧 6# yyyjdcy 是的，有道理！学习一下 比较有意思，很想见识一下，很考验麻醉的水平，请问术后给镇痛了吗？
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