中央型前置胎盘胎盘植入术中大出血
患者，女，28岁，孕39+2周G2P1头位。B超示：中央型前置胎盘。余病史无特殊。（中央型前置胎盘孕晚期无阴道出血症状，考虑胎盘植入可能）术前备血。
8点50分入室测BP120/70mmhg，HR70.血常规HGB122G/L。开通2根静脉通道（基层医院未能开颈内），余无特殊。
麻醉顺利无特殊。
9点15分手术开始，进腹见子宫下段胎盘植入明显。停手术，开4路静脉通道，缓慢预输晶胶各500ML。血压122/73MMHG,HR80.
联系血液，准备切子宫。
10点加速输液，面罩给氧，切子宫取胎，大量血液涌出，血压直线下降40/20 - 测不出。心率85 - 130.患者脸色苍白，颈动脉搏动微弱。麻黄素15MGiv。
血压40/20 - 65/30，HR140.继续加速输液，输血。迅速扎子宫动脉切子宫。10点5分血压再次下降40/20 - 测不出。患者出现抽搐。
再次麻黄素15MGiv。血压上升55/35 -78/34-85/36.10点15分此时子宫动脉基本扎牢固。血压继续回升。地米10MGiv（输入多个人的RBC）。
碳酸氢钠100ML静滴。葡萄糖酸钙10MLiv。
至11点38分手术结束患者出血2000ML+，共输入：平衡液2500ML,盈源1000ML，RBC5个单位，盐水300ML，碳酸氢钠100M，葡萄糖酸钙，地米10MG。
回病房后测电解质，血气，大致正常轻微低钙。HGB90G/L。生命征平稳。无水肿等情况。
本例手术是在18号做的，20号患者情况良好，下地行走。
我们是基层县妇幼保健院，手术量月均160台左右，以小儿疝气，腹腔镜，妇产科手术为主。
麻醉水平很低，不能进行颈内及动脉穿刺（10年不打1个，都还老师了）。遇到此例手术平安渡过实属侥幸。
有很多不足之处望各位老师指正。 为什么一直用麻黄素呢？麻黄素很容易耐受，既然预计到出血量很大应该提前补液，而不是等到血压真的掉了才补，提前补得比较足的话术中波动应该不会太大，血液也可以得到稀释，减少自身血液的丢失。个人愚见，我也是刚刚工作，谈一点自己的看法 感觉还是手术医生比较有经验，没有急于打开子宫，都是在打好4个通道后才在开始手术的，应该说给了我们足够的时间补液，但是我麻醉医生补液太小心了，如果是我做，我会在失血之前就大量补液，稀释血液，并且有足够的血容量，不至于后面血压如此大的波动。再有就是可以在切开子宫之前做控制性降压，减少出血。还有就是楼上也说了麻黄素应用的问题，此时可以选用多巴胺、去甲肾上腺素或者去氧肾上腺素。
不过病人救过了就是好的，不管用什么方法，结果好的就行。 本帖最后由 j10 于 2012-4-22 11:05 编辑
对于中央型前置胎盘胎盘植入的病人，需要手术医师和麻醉医师的紧密配合！
合适的麻醉选择（硬膜外对循环的影响较脊麻小，但需注意凝血障碍问题，气管插管全麻较妥）；开通多条粗大的静脉通道，如有有创动静脉监测更佳；提前备红细胞和血小板、血浆等；有效的循环管理和休克的综合处置；手术医师果断的判断和处理等都非常关键。 楼上说的很好了,纵观麻醉过程,只有两点欠佳:1术前补液量2血管活性药物的应用.至于第二点,论坛上有很多帖子可以学习.我也是基层医院的,咱们共同进步吧! 感谢大家的指导，对楼上老师提出的问题我想提出我的一些疑问。
首先我想解释下扩容的问题，上班几年了遇到剖腹产切子宫不下10例，胎盘植入的也有但是从没有像本例患者那么凶猛，所以我在扩容的问题上有些保守，以为1000ML就够了。这点我是经验不足。
那么对多巴胺我有我的疑问：是小剂量还是大剂量？小剂量外周阻力下降回心血量更加不足，大剂量的话肾血管收缩，是不是在血容量严重不足的情况下加重肾脏的缺氧？？还有使用方法的问题：在紧急情况下是一次大剂量推还是泵注？多巴胺起效时间为5MIN。这些是我弃用多巴胺的原因。
还有去甲肾的问题：低血容量休克应用去甲肾虽可收缩血管，升高血压，但可进一步加重组织缺血，加重微循环障碍，且肾血流量明显减少，不利于休克治疗。我认为本例患者是短时快速的失血性休克，只要维持心脑血管血供的情况下快速恢复血容量，对循环打击不是太大。应用去甲有可能带来其他副作用。
另外就是控制性降压的问题了，我们基层应用的少不是很懂。我的疑问是用什么药来控制性降压？降压的幅度是多少？血压下降严重后要升压会不会有好药（迅速升压，降压药不影响升压的作用）。
以上是我的一些疑问，望老师们出来答疑。 血压下降时除可用麻黄素，也可用间羟胺，多巴胺等，术中除了输血以外，还可输入血浆，凝血酶原复合物等，防止凝血异常，术中可以测血气指导纠酸和电解质异常，另外要注意尿量，输液一定量后可用速尿防止肺水肿发生。 还是应该先介入栓塞，不然无法手术麻醉 楼上的老师，要有这技术就不叫基层医院了～～
我重复回复只是希望这贴不要沉了～～
我的问题还是希望有老师能详细探讨下如果用控制性降压的话。
使用什么药物及在什么时间使用什么时间停用。大出血后血压下降用什么药能及时合理的升压又不会与先前的降压药相矛盾。
因为确实自己基础薄弱，有机会希望能弄明白。 我也是基层的，这个帖子太好啦，值得学习，借鉴。 此例病人确实很少见，首先麻醉选择一定选全身麻醉，否则病人很难耐受，其次，应该开展颈内静脉穿刺，实际上并不难，一般做过20-30例就可独立操作了，一个颈内静脉确实提升不少安全性，最后就是升压药的选择，此病人血压很低时，最好选择去氧肾上腺素，效果较好，总之，楼主的工作值得肯定，只是医院条件所限。 楼主的问题其实在很多的基层医院都存在，而且我觉得就这个病例来说处理的已经不错了。楼主提到了血管活性药的问题，不错多巴胺的应用目前争议是很多的，楼主说的问题确实有，不同剂量的多巴胺作用的受体和产生的效果不同，且对肾血管的扩张作用是否存在现在也有争议，假如没有微量泵的话也确实很难使用；不过去甲肾楼主到可以试试，毕竟受体作用选择性高一些，不过也只是用于血压过低的时候做一下过度，更重要的还是输血补液扩容。至于控制性降压，我觉得对于这例病人就不必了吧，控制性降压的前提是容量要够呀，这里是失血性休克呀，再降压和杀人没什么两样了！这里倒是有一个问题想问一下，这么重的病例，楼主有否想过改插管全麻呢？毕竟插管能保证氧供，全麻下也能减少患者氧耗，而且看楼主的介绍，好像贵院全麻做的也不少呀。 回复 1# zhujiang23
我觉得出血量不只2000ml吧
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