2008年欧洲麻醉学会年会报道
今年5月31日至6月3日,2008年欧洲麻醉学会年会(ESA2008)在美丽的童话世界——丹麦哥本哈根市举行。与会的各国专家学者就麻醉、危重病医学、疼痛诊疗等各领域的基础与临床研究前沿最新成果进行了广泛的学术交流。大会共组织了41场知识更新讲座,188场专题讲座。来自国内的近百位麻醉界同仁参加了此次盛会。国内参会专家与厂商逐渐增多,显示了中国麻醉学界努力迈向欧洲、融入世界的坚定步伐。在本期E4 ~ E6 版,我们邀请四川大学华西医院麻醉专家邓硕曾等向读者简要介绍部分会议内容。建立麻醉管理程序 降低围术期并发症与死亡率
丹麦哥本哈根大学矫形外科中心彼泽森(Pedersen)在本次会议上报告,建立良好的麻醉管理程序,有利于减少病人手术后并发症发生率,降低死亡率。
围术期并发症发生率与死亡率
麻醉和术后并发症会影响10%~20%的病人。但麻醉是安全的,因为围术期严重的不良转归(昏迷或死亡)很少与麻醉直接相关。在过去20年中,麻醉相关死亡率大约为0.05~10.00/1万例。但是麻醉怎样影响围术期并发症发生率与死亡率(morbidty和 mortality,即“双M”)仍难以预计。因为麻醉管理涉及面广,影响因素多,麻醉管理对围术期“双M”的影响,只有通过相关的危险因素进行研究和评定。
围术期总危险性(T)是内科危险性(M),外科危险性(S)和麻醉造成的危险(AC)及麻醉内在危险性(A)的总和,其公式为T=M+S+(AC+A)。有学者通过对比2002年与1954年围术期的死亡率,发现内科和外科的危险性在上升,而麻醉的危险性有所下降。因此M>S>(AC+A),但总危险性没有明显下降,因此要降低围术期的“双M”,必须降低内科和外科的危险性。
提高麻醉管理水平,降低并发症与死亡率
2005年阿尔布斯完成了一项病例对照研究。该研究共纳入869483例病人,研究者对其中年龄、性别相匹配的807例病人和883例对照者进行了分析。结果表明,术后24小时死亡人数为8.8/1万例。
阿尔布斯发现,做好下列麻醉管理工作,可明显降低双M危险:(1)有设备检查方案[比值比(OR) 0.64];(2) 有检查设备的记录(OR 0.61);(3) 有直接负责的麻醉医师(OR 0.46);(4) 麻醉中不更换麻醉医师(OR 0.44);(5)有全日工作的麻醉护士(OR 0.41);(6)病人苏醒时有两名麻醉人员在场(OR 0.69);(7)对麻醉进行拮抗(肌松剂拮抗 OR 0.10 ,肌松剂拮抗加阿片类药 OR 0.29)。
虽然麻醉相关死亡率的流行病学调查存在许多困难,但学者们一致认为至少1/3~1/2病人的死亡是可以避免的。因此提高麻醉管理水平,对病人的转归会产生有益影响。措施包括(1)麻醉前要按检查表对设备作检查;(2)麻醉中不要更换麻醉医师;(3)紧急情况应有其他麻醉医师协助抢救,尤其是麻醉苏醒期;(4)使用肌松剂要常规拮抗;(5)术后用局麻药或阿片类药联合止痛等。(邓硕曾)
小儿围术期的液体治疗
法国巴黎阿尔芒(Armand Trousseau)医院麻醉科缪拉(Murat)医师在报告中,综述了小儿围术期的补液问题,以及如何防止术后高血糖和低血钠的发生。
液体维持量
液体治疗的目的,主要是维持个体24小时内正常细胞内外液所需的液体量和电解质。1957年,霍利迪(Holliday)等提出,小儿每小时液体维持量的“4~2~1”规则,即小儿体重<10 kg者为4 ml/kg,10~20 kg者为40 ml +2 ml/kg,>20 kg者为60 ml+1 ml/kg。同时还计算出钠和钾离子的每天需要量分别为3 mmol/kg和2 mmol/kg。此外,大手术后液体需要量也需要重新评估。
术前液体丢失量的评估
1. 术前禁食 术前禁食已成为择期手术常规,但新的研究发现,长时间禁食不能减少麻醉中的误吸风险,而缩短禁食时间可增加病人的舒适度和水合,这对婴幼儿尤为重要。有证据表明,术前2小时之前摄入透明液体不影响麻醉诱导时胃内容量和pH值。指南规定术前4小时禁食母乳及配方乳,术前6小时禁食易消化食物。
2. 脱水问题 呕吐、腹泻和发热都会引起脱水。监测尿量是评估和处理脱水的重要手段。某些疾病情况(如肠梗阻),液体会向非功能的间质腔隙“第三间隙”转移,使心血管内液体量减少。因此,恢复血管内容量才能维持心血管系统稳定,使器官灌注及组织充分氧合。
术中液体管理
1. 术中液体量 术中液体治疗的目的是提供基础代谢需要量,补偿术前禁食的缺失量和术野丢失。1986年贝里(Berry)根据患儿年龄和手术创伤的大小,简化了输液指南:第1小时,3岁以下给25 ml/kg,4岁以上给15 ml/kg,1小时后维持量为4 ml/(kg·h),同时加手术创伤丢失量:轻度伤6 ml/(kg·h),中度伤8 ml/(kg·h),重度伤10 ml/(kg·h)。
“第三间隙”丢失量变异很大,小手术为1 ml/(kg·h),大的腹部手术如早产儿坏死性结肠炎可达50 ml/(kg·h)。患儿越小,细胞外液丢失的相对比例越大,因为新生儿细胞外液占体重的45%,1岁占30%,而成人占20%。“第三间隙”的丢失应当用晶体液(生理盐水或乳酸林格液)补充。乳酸林格液可能是大手术最好的晶体液。
2. 避免高血糖症 近20年有学者重新评估了术中常规给予葡萄糖的必要性,认为虽然给糖可以防止低血糖引起的脑损伤,但却低估了高血糖的风险。有研究表明,尽管术前禁食,患儿发生低血糖的风险仍较低,提示大多数患儿围术期没有必要给糖,也无需监测血糖。相反,高血糖会引起渗透性利尿、脱水和电解质紊乱。动物实验证明,高血糖可以增加低氧性脑缺血或脊髓损伤的风险。在婴儿深低温心脏停跳手术中,高血糖会合并术后神经损害,故应当避免。
3. 等张溶液的选择 有研究表明,术中应当输用等张溶液。5%(D5%)和2.5%(D2.5%)葡萄糖都会使术后病人早期出现高血糖。有研究者比较了几种不同的液体,包括乳酸林格液(LR)与D5各半的混合液、单纯LR和1%葡萄糖的LR液(LRD1)。结果显示,输用后两种液体的患儿,血糖和血钠均在正常范围。
4. 术中液体治疗指南 在多数手术中4~5岁小儿应常规给予无糖等张溶液。婴幼儿应避免使用D5,但可用含D1或D2的LR液。葡萄糖的输液速率以120~130 mg/(kg·h)为宜,即可维持血糖在可接受水平,又可防止脂肪代谢。
术后液体治疗
1. 防止术后低钠血症
多数儿科病人术后3小时开始进水,但早期口服液体可能发生恶心呕吐,因而近来有人主张小儿门诊手术后不要饮水,术中多给予一些晶体液可以降低麻醉后呕吐发生率。
低钠血症是术后最常见的电解质紊乱,严重的低钠血症(<120~125 mmol/L)可致短暂或永久性的脑损伤。多数患儿术后低钠是因为术中输注低张液体,使机体排水能力受损。其他原因还有肾上腺功能不全和抗利尿激素(ADH)分泌增加等。低血容量、应激反应、疼痛或硬脑膜牵拉常使术后ADH增加,ADH分泌和低张液体均可加重低钠血症。严重低钠血症加速脑水肿,使患儿意识丧失,失去定向力和呕吐,严重者可发生抽搐,这时应输注高渗盐水使血清钠升至125 mmol/L以上。对血容量正常或过剩的患儿可应用利尿剂。
2. 术后液体治疗指南
(1)及时纠正低血容量。
(2)对有大量分泌ADH风险的患儿,术后第一天液体维持量要减少1/3,但要保持正常血容量。
(3)急症患儿每天至少检测血钠和血糖一次,隐性补液(如用于稀释抗生素或镇痛药的液体)应计算在内。药物应尽可能用生理盐水稀释,以避免非电解质液大量进入体内,尤其是婴儿。
(4)对病情不稳定的患儿液体治疗应个体化。
(骆丽慧 邓硕曾 中国医学论坛报) 值得好好学习，这可是人家的经验教训
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