剖宫产术中合理麻醉平面的探讨
剖宫产术中合理麻醉平面的探讨【摘要】目的 探讨剖宫产术中不同麻醉平面对麻醉效果的影响。方法 选择ASA I~II级60例产妇，随机分三组各20例，在连续硬膜外麻醉下行剖宫产，调整麻醉平面上界，使各组不同，观察记录各组达最高阻滞平面时的平均动脉压（MAP）、心率（HR）及血氧饱和度（SPO2），观察术中恶心呕吐、寒颤及腹部牵拉不适等不良反应的发生情况，记录新生儿娩出1分钟和5分钟时的Apgar评分，按术中出血量来评估产后子宫收缩反应的情况。结果 3组病人中，当麻醉平面上界在T6~T8范围时，病人麻醉诱导期血流动力学及血氧饱和度较为平稳，术中恶心呕吐、寒颤及腹部牵拉不适等不良反应的发生率最少，同时对新生儿Apgar评分及对产后子宫收缩的影响较轻。结论 在剖宫产手术中，调整麻醉平面上界在T6~T8水平时，既能达到平稳的较好的麻醉效果，又能减少不良反应，值得推广。
【关键词】 剖宫产 椎管内麻醉
由于产妇及剖宫产手术具有一定的特殊性，我们在采用椎管内麻醉施行剖宫产手术中发现麻醉平面与麻醉效果和不良反应的发生有一定的关系，我们对此进行了对照研究，现报告如下。
1．资料和方法
1.1一般资料选取病人60例，ASA I~II级，均无明显心肺功能异常,随机分成3组，每组20例。3组产妇的身高体重无组间差异。
1.2 麻醉方法 术前30分钟肌注阿托品0.5mg，苯巴比妥钠0.1g。三组均采用连续硬膜外阻滞，选取L2-3间隙穿刺成功后向头端置管3cm，分次注入2%利多卡因10~15ml ，调整麻醉平面上界，使各组不同，I组平面在T4~T5，II组为T6~T8，III组在T9~T10，胎儿剖出后常规使用相同量的催产素，术中监测血压、心率、血氧饱和度和心电图。
1.3观察指标 用针刺法测感觉阻滞平面，观察记录各组达最高阻滞平面时的平均动脉压(MAP)、心率（HR）及血氧饱和度（SPO2）。观察术中恶心呕吐、寒颤及腹部牵拉不适等不良反应的发生情况，记录新生儿娩出1分钟和5分钟时的Apgar评分，按术中出血量来评估产后子宫收缩反应的情况。
1.4统计学处理 所得数据用x±s表示，组间比较采用方差分析并进行两两比较，计数资料用卡方检验。
2. 结果
2.1术中情况 各组病人术中平均动脉压、心率及血氧饱和度变化见表I。在术前麻醉阻滞达最高平面时，II、III组的MAP、HR与麻醉前比较无差异，I组与麻醉前比较差异有显著性（P<0.05），且I组伴有较为明显的SPO2的下降（P<0.05），经吸氧后才回升。三组新生儿1分钟、5分钟Apgar评分均在7分以上。三组手术时间比较无明显差异，但术中出血量比较I组多于II、III两组（P<0.05），I组为282.23±56.21ml，II组为231.34±65.34ml，III组为242.25±57.45ml。
2.2 不良反应 I、II、III组术中感腹部牵拉不适的不良反应的发生率分别为5%（1/20）、10%（2/20）、40%（8/20），III组的发生率明显要高于I、II组（P<0.05）。恶心呕吐及寒颤的发生I组各有4例（20%）和10例（50%），II组各有1例（5%）和2例（10%），III组各有5例（25%）和1例（5%）。其中恶心呕吐的发生率II组明显要低于其它两组（P<0.05），寒颤的发生率I组要高于其它两组(P<0.05)。
表I 各组循环及血氧饱和度变化（x±s）
MAP（mmHg） HR( bpm) SPO2(%)
组别 基础 最高平面时 基础 最高平面时 基础 最高平面时
I组 95±12 78±11△ 86±12 89±14 98±0.6 91±0.9△
II组 94±13 89±12 85±15 88±13 98±0.7 97±0.6
III组 93±11 88±14 87±13 90±11 97±0.8 96±0.7
注：与组内基础值比较 △ P<0.05
3．讨论
剖宫产手术麻醉由于产妇较为特殊的生理变化，并且要考虑对母婴的影响，国内一般以椎管内麻醉为主，但对较为合理的阻滞平面的选择，使其既能保证麻醉效果，又能最大可能的减少不良反应以及对产后子宫收缩的抑制作用则未见专门报道。
子宫等内生殖器的神经主要由分别起源于T12~L2和S2~S4脊髓的交感神经和副交感神经来支配。而支配腹腔上部内脏器官的自主神经主要由腹腔丛发出的神经来支配，腹腔丛位于T6~T12水平，由两侧内脏大小神经及部分迷走神经的腹腔支也加入其中，所以要较好的减轻剖宫产手术中对腹膜及肠等的牵拉刺激的影响，麻醉平面需接近T6的水平。
椎管内麻醉用于剖宫产中的主要并发症是低血压，而低血压的发生率与阻滞平面密切相关（1），麻醉平面越高，由于交感神经的广泛阻滞，低血压的发生率也越高，本文也显示I组低血压的发生率明显要高于II、III组，同时由此而导致的恶心呕吐及寒颤的发生率也明显增加。而低血压将会影响到产妇心脑血液供应及引起胎儿缺氧和酸中毒。另外，由于产妇以胸式呼吸为主，阻滞平面达T4时，使胸式呼吸遭受一定抑制，加之其隔肌活动幅度的受限，以及麻醉和手术对腹肌不同程度的抑制和损伤，降低了呼吸的储备功能（2），本文也观察到I组中在麻醉诱导期伴有SPO2的下降。麻醉平面上界在T9~T10时，虽然切皮时无痛，但对支配腹腔主要器官的腹腔丛神经不能完全阻滞，进腹后的牵拉不适的反应较为严重，同时由于牵拉刺激所引起的恶心呕吐的发生率也较高。
产后子宫收缩不良是剖宫产术中失血的主要因素，其中神经阻滞平面超过T6以上对宫缩有较明显的抑制，而控制平面不超过T8，宫缩痛可获解除，宫缩无明显抑制，腹部肌肉松弛，对胎儿呼吸循环无抑制（3），本文在术中也发现，在胎盘娩出时，I组子宫收缩相对较差，多数宫腔内出血量偏多。
综上所述，在剖宫产手术中，调整麻醉平面上界在T6~T8水平，既能达到平稳的较好的麻醉效果，又能减少不良反应，是比较合理的麻醉平面选择。
[ 本帖最后由 高大麻 于 2008-11-25 21:56 编辑 ] 以前看到过剖宫产平面至少要控制在T4水平才会消除腹部牵拉反映，应用腰硬联合麻醉以后一般平面都控制的比较高，病人的牵拉反映是没有了可别的问题倒真的还是没有考虑的那么细。请各位战友讨论一下剖宫产手术合适合理的麻醉平面。有的人可能会说剖宫产手术时间短，手术医生往往又急于开始手术所以没有必要把平面控制的这么细致，其实管理好手术中患者的无痛我们只是做了一个麻醉师，把麻醉做到最完美我们才是一个合格的麻醉科医生。 我同意版主的观点：“在剖宫产手术中，调整麻醉平面上界在T6~T8水平”“管理好手术中患者的无痛我们只是做了一个麻醉师，把麻醉做到最完美我们才是一个合格的麻醉科医生。”我对剖宫产应用腰硬联合麻醉的合理麻醉平面也要求自己控制在T6~T8水平，所以我尽量减少腰麻用药，根据病人身高，体重，0.75%布比1-1.2ml,腰麻平面在T8-T10,然后硬麻用2%利2-3ml加芬太尼0.05mg,效果都很好!麻醉平面控制在T6~T8水平!当然我习惯麻醉时就加快输液,平睡后右臀垫高,根据血压给麻黄素6-12mg,保持血压下降不超过术前15%等. 对于剖腹产手术，有鉴于各医院的手术方式，手术习惯，术者手术操作熟练度的不同，我认为没有必要每一例患者都一定要控制麻醉平面在胸6~8的水平，有些公式化的倾向，我比较认同剖腹产手术的麻醉平面应该以胸4为麻醉平面的上界，可以低于胸4，但不能超过胸4，超过胸4后，对患者的循环和交感神经的影响就会明显的表现出来。我非常赞同楼主的这个观点，就是在尽可能安全，有效的条件下，用最少的药物去满足手术的需要。
在最小的有效剂量下去麻醉，而非在最大的安全剂量下去麻醉。 支持T6~8，垫高右髋 腰麻注腰速度和药物剂量严格控制，配合硬膜外给药可以很好的控制麻醉平面。
CSEA就是腰麻和硬膜外共同作用的麻醉。 支持麻醉平面调控在 T6 左右。过高影响血压，过低则易引发腹部牵拉反映。
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