疼痛治疗
疼痛治疗也是我们麻醉科的一个任务,有请大家就疼痛治疗方面献经验了谢了腰椎间盘突出症硬膜外腔用药分析
单位：643000，四川省自贡市第四人民医院麻醉科疼痛病室(周易)，本院骨科(郭群英) 硬膜外腔注射治疗腰椎间盘突出症近几年报道颇多，给人的印象是用药种类繁多，疗效很好，并发症极少。但我科疼痛治疗近10年的经验并非如此。为了规范用药，杜绝严重并发症，将常用药分成4组进行疗效比较，同时结合有关并发症报告如下。
资料和方法 一、一般资料 病人100例，男52例，女48例。年龄25～78岁。病种：腰椎间盘突出症。方法：16号硬膜外针，单次轮换行L３～S１3个椎间隙穿刺注药，7天注射1次，穿刺点靠近病变间隙。每天行腰椎牵引，双侧牵引重量40～80kg。病例平均分成4组，A组～C组为随机抽样组，D组为疗效对照组。A组0.75%丁哌卡因5ml、维生素B120.5mg、B６100mg、B１100mg和地塞米松5mg；B组0.75%丁哌卡因5ml、维生素B120.5mg和地塞米松5mg；C组0.75%丁哌卡因5ml和地塞米松5mg；D组0.75%丁哌卡因5ml。注药前5分钟预注1%利多卡因5～10ml试验量。
二、疗效评定标准 鉴于该疗效观察项目较多，且不便于统计学处理，故以疼痛消失，体征完全正常，所需注射的次数为准。
三、并发症 近10年所遇并发症有：(1)2例用A组药后10分钟，出现T５以下腰麻平面及头痛，证明漏入蛛网膜下腔。当晚出现感觉异常、尿潴留等脊髓炎表现。按脊髓炎处理，半年内恢复正常；(2)1例用不透光当归注射液后疼痛不缓解，CT扫描其密度与造影剂等高，严重
附表 硬膜外腔4种配方各组注射次数(例数均＝25例，http://www.51qe.cn/pic/30/15/14/11/051401.gif±s)A组B组C组D组4.36±1.384.40±1.484.30±1.324.44±1.21 经单因素方差分析，P＞0.01
干扰诊断；(3)1例碘油脊髓造影后，全身出现紧束感，四肢肌无力伴麻木。行L4～5穿刺生理盐水冲洗蛛网膜下腔，冲洗完毕注入地塞米松5mg，当即出现全身肌肉剧烈抽搐，静注安定约半小时后消失；(4)1例用C组药后20分钟，出现T６以下腰麻平面，头痛同时伴每分钟50次左右的上半身肌肉抽动，静注安定和氯化钙约1小时后消失。 结 果 4组疗效经统计学处理无显著性差异(P＞0.05)。说明单纯用丁哌卡因组的疗效与其它3组相同。各组注射次数见附表。
讨 论 腰椎间盘突出症是麻醉科疼痛治疗的主要病种之一，提高疗效和杜绝严重并发症的首要措施是规范操作和用药。本病硬膜外腔注射治疗报道虽多，但给药方式、药物种类及辅助治疗各异。我科经验和教训是：(1)给药方式：主要有硬膜外腔7天注射1次，留管每天给药1～2次及持续点滴3种方式。实践中体会应首选单次硬膜外腔给药，间隔7天1次。避免留管给药或持续点滴，因为不仅容易造成用药(如激素等)过量，也增加感染机会及并发硬膜外腔粘连；(2)药物种类：发病早期宜选A组药，以达消除致痛物质，减轻神经根水肿。后期剧痛明显缓解，以慢性腰腿痛为主，为防止并发症，宜选简单的D组药。比较本文所用药物，除丁哌卡因、利多卡因和地塞米松外，其余药物尚无直接用于蛛网膜下腔的肯定结论。维生素B６可引起感觉神经病变或神经性综合征，表现为步态不稳和手足及口周发麻和针刺感，而且停药后需数月才能消失；维生素B１大剂量静注可引起类过敏反应〔1〕；地塞米松具有神经兴奋性和刺激性〔2〕。A组药引起脊髓炎，可能系维生素B族药刺激所致；C组药和地塞米松蛛网膜下腔注射引起肌肉抽搐，系地塞米松所致。维生素B族药虽具有良好的抗神经炎作用，但中枢直接用药极可能出现严重并发症，而且治疗困难。硬膜外腔用药虽不是直接应用，但每次穿刺注药都存在漏入或大量渗入之可能。本观察结果，说明局麻药在缓解或解除疼痛上起着非常重要的作用〔3〕。使用局麻药组基本上无刺激痛，维生素B族组则相反，同时与丁哌卡因混合新芬太尼的阻滞范围稍宽相一致〔4〕。老年人蛛网膜绒毛突入，硬膜通透性增加〔5，6〕，应慎用或禁用维生素B族药。糖皮质激素在疼痛的早期可适当应用，但剂量宜偏小。中药制剂成份复杂，若渗入硬膜下腔亦可能会出现严重后果〔7〕；(3)辅助治疗：药物对椎间盘突出不明显，但神经根水肿严重者有很好的疗效。对突出严重，同时伴有明显神经根受压及粘连者，则疗效差。本法提高疗效的主要手段是平卧硬板床，用足量高浓度局麻药阻滞支配腰部的运动神经，再配合腰椎牵引。这样会造成血压下降，运动延迟等。本文所用局麻药浓度(混合后浓度)和容量，不足以阻滞运动神经〔8，9〕，主要是靠加强腰椎牵引，使纤维环内负压形成，髓核回吸或移位，解除神经根受压。对多数手术后疼痛复发者，由于瘢痕形成，软组织嵌顿及蛛网膜炎等，用消除神经炎药物效果差〔10〕。临床体会是高浓度局麻药的肌肉松弛和持续腰椎牵引，有助于缓解和消除疼痛。此外，清除致痛物质，消除神经根水肿，髓核萎缩及破裂纤维环修复等，均需要时间。临床观察疼痛消失约需1月。
综上所述，硬膜外腔用药不能盲目追求复杂，越简单越好。提高本病疗效和杜绝严重并发症的关键是依照病理改变的阶段，采用综合治疗措施的不同组合，慎用或禁用对脊髓有影响的药物。
参 考 文 献 1 王贤才，主译.临床药物大典.青岛：青岛出版社，1994.1659-1661.
2 王凡瑛.地塞米松磷酸钠注射液引起三角肌震颤58例.中国医院药学杂志，1996，11：517-517.
3 Wildsmith JAW．Developments in local anaesthetic drugs and techniques for pain relief．Br J Anaesth，1989，63：159-164．
4 Leighton BL，Arkoosh VA，Huffnagle S，et al．The dermatomal spread of epidural bupivacaine with and without prior intrathecal sufentanil．Anesth Analg，1996，83：526-529．
5 刘俊杰，赵俊，主编.现代麻醉学.北京：人民卫生出版社，1987.571-578.
6 Igarashi T，Hiradayashi Y，Shimizu R，et al．The lumbar extradural structure changes with increasing age．Br J Anaesth，1997，78：149-152．
7 Sugar RG．A new complication due to the lumbar sympathetic block？．Anesthesiology，1988，69：803-803．
8 Atanassoff PG，Weiss BM，Brull SJ，et al．Compound motor action potential recording distinguishes differential onset of motor block of the obturator nerve in response to etidocaine or bupivacaine．Anesth Analg，1996，82：317-320．
9 Liu SS，Ware PD，Alen HW，et al．Dose-response characteristics of spinal bupivacaine in volunteers．Anesthesiology，1996，85：729-736．
10 Dallas TL，Lin RL，Wu WH，et al．Epidural morphine and methylprednisolone for low-back pain．Anesthesiology，1987，67：408-411．
页:
[1]