七氟醚在小儿手术中的应用问题征集！！！！
:handshake 七氟醚在小儿手术中的应用所存在的问题征集！！！！我想得到一些有关的实际问题！
只看说明书我觉得还是不能真正的理解药物在临床工作中的使用！
有好的建议请留下！！谢谢
[ 本帖最后由 monan 于 2008-11-29 01:20 编辑 ]
七氟醚是一种新型吸入全身麻醉剂
七氟醚是一种新型吸入全身麻醉剂。它血气分配系数低，对呼吸道没有刺激作用，可以快速洗出，适用于面罩下快速诱导。七氟醚对中枢神经系统、心血管系统和呼吸系统的抑制与异氟醚相近，它可以安全地用于成人、儿童和老年人的麻醉诱导。它为吸入诱导在技术上和原理上开创了新的麻醉方法。1 七氟醚吸入诱导
1.1 成人的吸入诱导
Martin-larrauri等将125个病人随机分为三组，比较了传统慢诱导和4.5％和8%的七氟醚快速诱导。结果显示：4.5％和8%的七氟醚组的诱导时间和喉罩置入时间比传统慢诱导组短,不良反应没有增加；8%的七氟醚提供了更加满意的喉罩置入条件；三种方法经临床检验都是安全可靠的,并且病人能很好的接受。过去有研究认为当七氟醚的浓度从6%增加到8%时可能存在封顶效应。但Goodwin 的研究证明当七氟醚浓度为12%，与8%的七氟醚比较，其血流动力学变化相似，并不增加呼吸道的不良反应。但是12%的七氟醚并不是临床上常用的浓度。另外，Calderon等比较了6%的七氟醚加单纯氧气和4.5%的七氟醚加50%的笑气诱导时的有效性,不良反应和血流动力学的变化。结果表明：6%的七氟醚诱导迅速,加用笑气没有使诱导速度加快和副作用减少；两组病人的血流动力学都很稳定，不良反应少,术后病人都很满意。
1.2儿童的吸入诱导
高浓度的七氟醚预充在环路内可运用于儿童病人的诱导，但我们不知道合适的七氟醚的浓度是多少。为此，在一个120名3岁到10岁的儿童的研究中，使用2％、4％、6％、8％的七氟醚加50%的笑气诱导时发现：浓度越高，诱导速度越快；气道的不良反应，包括咳嗽，喉痉挛，呼吸抑制等的发生率在8％的七氟醚组最高；在四个浓度组里，诱导时血压都比基线水平下降，下降的程度在基础值的20％以内，但4％和6％组观察到心率的显著增加。概括起来，6％的七氟醚诱导迅速，不良反应发生率低，可推荐用于儿童的吸入诱导。此外，一个相似的研究证明七氟醚单次肺活量吸入诱导在儿童病人是可以实施的，尤其是在大于9岁的儿童。
1.3老年人的吸入诱导
Walpole等比较了4％和8%的七氟醚加50％的笑气用于60岁以上老年人的麻醉诱导后发现：8%的七氟醚提供了更快更好的的喉罩置入条件，血压有所下降，但在临床安全范围内，69%的病人认为诱导是舒适的，并且有85%的病人愿意下次选用同样的方法；而4％的七氟醚对血流动力学的影响较小，但诱导时间有所延长，偶有诱导失败。此外，Yamaguchi等研究发现：对70－79岁的老年人进行七氟醚诱导时，在诱导的三分钟内采用每分钟渐低的8％，6％和4％的七氟醚；这种方法的诱导时间与8％的七氟醚组没有差别，血流动力学稳定，没有观察到呼吸道的不良反应，对老年病人的诱导是一个很好的选择。
2七氟醚诱导与其他药物的联合应用
2.1七氟醚与笑气合用
使用七氟醚吸入诱导时常常加用笑气。但是Siau 等研究表明,用8%的七氟醚吸入诱导时,加用笑气组与单纯氧气组在诱导时间,意识消失时的呼气末七氟醚浓度,意识消失时自主呼吸的次数,喉罩的置入条件和不良反应方面没有显著差别。临床上采用七氟醚诱导时加用笑气没有显著的优点。O’shea 的研究也支持这一结果,并且他观察到加用笑气诱导时发生了更多的兴奋现象。
2.2 七氟醚与咪达唑仑合用
Nishiyama等在采用7%的七氟醚快速诱导时,给予咪达唑仑0.1mg/kg。结果发现：与单纯用七氟醚相比，两组诱导时间没有差别；血压和心率在单纯七氟醚组显著增加,但在咪达唑仑+七氟醚组没有明显变化；七氟醚组的心脏副交感活动引起的心率变异性的数值大于咪达唑仑+七氟醚组,两组在心脏交感活动方面没有差别；体动、咳嗽等不良反应和术后不满意的病人例数方面，七氟醚组均多于咪达唑仑+七氟醚组。故而，在使用七氟醚快速诱导时，加用咪达唑仑0.1mg/kg能提供更稳定的血流动力学变化，心脏自主神经功能活动和更高的病人满意度。
2.3七氟醚与阿片类药合用
Nathan等在使用8％的七氟醚加50％的笑气进行麻醉诱导前，分别靶控输注目标浓度为0ng/ml,25ng/ml,50ng/ml,75ng/ml的阿芬太尼5min,开始麻醉诱导后比较四个组诱导时的血流动力学，呼吸系统的变化和气管插管的条件（按确定的标准进行评分）。结果显示：插管时间在阿芬太尼75ng/ml组比没有靶控阿芬太尼组明显缩短（94±8s，140±11s,P<0.05）；BIS值，气管插管时的评分和插管的次数组间没有差别；但是在阿芬太尼75ng/ml组，更多的病人发生了呼吸抑制；心率和平均动脉压在阿芬太尼75ng/ml组保持稳定，其他三组有显著的增加。因此，七氟醚吸入诱导时靶控输注75ng/ml的阿芬太尼能使气管插管的时间更快，血流动力学变化更稳定，但是诱导时呼吸抑制的机率增加，靶控低浓度的阿芬太尼临床实用价值很小。同时Munoz等比较了2%、3%、4%、和6%四种浓度的七氟醚在加用3ug/kg的芬太尼后诱导插管时的心血管反应后说明，3%和6%的七氟醚加用3ug/kg的芬太尼能很好的减轻病人在插管时的心血管反应。
3七氟醚与其他诱导药物的比较
3.1七氟醚与氟烷的比较
5%的氟烷常常用于儿童的麻醉诱导，Agnor 等将它与8％的七氟醚进行比较。氟烷组加用66％的笑气，七氟醚组分两组，一组加用66％的笑气，另一组只用氧气。结果显示：七氟醚＋笑气组（38±8s）和七氟醚＋氧气组(34±12s)的诱导时间短于氟烷＋笑气组（58±17s,p<0.01）；体动的发生率七氟醚组少于氟烷组（p<0.05）；气道反应性组间没有差别；心率失常的发生率七氟醚组少于氟烷组（p<0.05）。但是，O’brien等比较了七氟醚和氟烷用于施行扁桃体切除术的儿童诱导插管的情况后发现，氟烷组喉镜暴露时声带活动少，气管插管条件更令人满意，两组插管时的血流动力学都保持稳定。
3.2七氟醚与异丙酚的比较
Suzuki等比较了40名眼科手术的病人使用单凭七氟醚全麻与单凭异丙酚全麻，两组都使用喉罩控制呼吸道。诱导时七氟醚浓度为5％，异丙酚以1200ml/h的速率静脉输注。结果发现：喉罩置入的平均时间异丙酚组(209±118 s)明显快于七氟醚组(302±102 s; P < 0.05)；两组的不良反应没有差别；术后异丙酚组的病人满意度高于七氟醚组，因为七氟醚组的一部分病人感到面罩压迫感，麻醉气体有一定的刺激味道。但是，Hall等的研究，将诱导时七氟醚的浓度设为8％，异丙酚剂量为3mg/kg，记录四个麻醉诱导的终点，即手指拍打的中止时间、睫毛反射消失的时间、下颌松弛的时间和喉罩置入后自主呼吸恢复的时间。结果发现：异丙酚组手指拍打中止时间和下颌松弛的时间显著短于七氟醚组，但是这种差别在诱导结束时消失；喉罩置入后自主呼吸恢复的时间两组间没有统计学上的差别；两组血流动力学稳定；七氟醚组的兴奋现象更多见；两组的氧饱和度都没有低于96％，病人的满意度都很高。此外有研究比较了七氟醚与异丙酚用于气管插管的全麻诱导，七氟醚浓度为3.5％，异丙酚以2－2.5mg/kg的剂量静脉推注，都辅助使用芬太尼，肌松剂后插管。七氟醚组的诱导时间(2.0±1.1min)长于异丙酚组(0.8±0.5min)，两组不良反应的发生率相似。
从以上研究可以看出，与临床上常用的异丙酚相比，七氟醚可以安全的用于麻醉诱导。诱导时血流动力学稳定，不增加不良反应，虽然诱导的时间普遍慢于异丙酚，但是这一差距均在1min左右，在临床上并没有显著的意义。
3.3七氟醚与硫喷妥钠的比较
Lewis等实施了随即对照双盲的实验，比较了七氟醚与硫喷妥钠用于麻醉诱导的情况。结果发现：两组的睫毛反射消失的时间没有差别；七氟醚组诱导时的兴奋性体动，咳嗽，喉痉挛等不良反应的发生率是32％，硫喷妥钠组是36％，这些不良反应并没有影响诱导的进行。这也证明了七氟醚吸入诱导是一项有效的诱导方法。
3.4七氟醚与依托咪酯的比较
依托咪酯由于对心血管的抑制作用轻，常常用于心脏手术的麻醉。对冠脉搭桥手术病人，Djaiani等将8％的七氟醚与依托咪酯比较发现：两组诱导速度相当；呼吸抑制程度相似；血压和心输出量都有相似程度的下降；麻醉诱导后两组都有每分通气量的增加，与之相关的是PaCO2的下降，但没有引起pH and PaO2的改变；同时，七氟醚组观察到了平均肺动脉压的下降，在手术中，两组病人的肾上腺素和去甲肾上腺素都保持在低水平。这一结果说明8％的七氟醚可以满意的用于心脏手术，并且由于它降低肺动脉压的作用，也建议用于冠脉疾病患者施行非心脏手术时的麻醉，尤其是在需要保留自主呼吸时。
4七氟醚用于儿童及特殊病例的情况
4.1七氟醚用于儿童的情况
临床上对不能合作的儿童常常采用吸入诱导，七氟醚问世以来成为了很好的吸入诱导麻醉药。在小儿被麻醉后再进行静脉穿刺，能提高成功率。并且有研究证明，在使用七氟醚诱导意识消失后2min进行静脉穿刺，能减少穿刺时的体动和喉痉挛的发生。此外，Aguilera等比较了接受静脉诱导和吸入诱导的儿童围术期焦虑和术后行为学异常的情况。对随机接受硫喷妥钠诱导或七氟醚诱导的儿童在到达手术室、诱导时和转送到恢复室后30min进行焦虑评分和术后进行行为学的调查。结果发现静脉诱导时儿童发生了更多的焦虑，但是在术后两周的行为学异常的发生率上，静脉诱导和吸入诱导并没有显著差异。其他有关不同浓度的七氟醚用于儿童诱导的比较，七氟醚与氟烷在儿童诱导时的比较等内容已在前叙及。
4.2七氟醚用于病态肥胖和困难插管病人的诱导
七氟醚还适用于一些特殊病例的诱导，wakamatsu等报道了采用高浓度的七氟醚诱导时，他们成功的对三名病态肥胖病人进行了麻醉处理。与静脉诱导相比，采用七氟醚诱导，短暂的呼吸抑制的发生率低，麻醉深度更加容易控制。Inagali 等报道了一例类风湿性关节炎的病人，具有困难气道，拟行关节松解术。采用七氟醚快速诱导，置入喉罩控制呼吸道，术中用1.5-2%的七氟醚维持麻醉并保留自主呼吸,麻醉后苏醒迅速,拔出喉罩后没有呼吸道的梗阻发生。作者推荐把这种方法应用于具有困难气道的病人。Kuczkowski 报道了一名苯异丙胺中毒拟行剖宫产的病人在没有建立静脉通道的情况下采用七氟醚进行了麻醉诱导。
5总结
七氟醚可以安全而有效地用于成人，儿童和老年人的诱导。其诱导迅速，不良反应少，心血管稳定性好。加用镇静药和阿片类药物能使诱导更平稳，减少血流动力学的变化。与氟烷相比，七氟醚吸入诱导的心血管不良反应少；与异丙酚等静脉麻醉药相比，诱导时间，心血管稳定性和不良反应相似，可以作为临床用药的另一选择。此外，七氟醚吸入诱导还可以用于困难插管病人的麻醉处理，和对没有建立静脉通道的病人进行麻醉。
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