临床肌松药使用:问题与对策——“先灵葆雅肌松高峰论坛”会议报道
编者按 为了进一步了解临床麻醉过程中肌松药使用存在的问题和应对策略,促进肌松药的合理使用,“先灵葆雅肌松高峰论坛”于10月11日在河南郑州召开。此次大会主席由中华医学会麻醉学分会主任委员吴新民教授担任,于布为和岳云教授主持了相关热点议题的讨论,黄宇光、古妙宁、刘进、叶铁虎、武庆平、陶国才、黄文起、俞卫锋和熊利泽教授进行了大会发言,来自全国各大医院的100余名麻醉科主任参加了此次会议。与会专家从不同角度热烈讨论了诱导插管时肌松药的使用、术毕肌松药的拮抗和残余肌松作用的预防和处理等问题。1.肌松药临床使用仍须关注
北京协和医院黄宇光教授总结性回顾了临床肌松药使用的历程和目前存在的问题。他指出,肌松药相关研究曾是我国麻醉学研究的热点之一。但近年来,临床和科研对肌松药的关注逐渐减少,如麻醉科医师注重对循环、呼吸、内环境和麻醉深度的监测,对肌松的监测则被“淡忘”。然而,临床肌松药使用确实存在许多安全隐患,仍然有一些值得关注的问题和挑战,包括如何安全诱导插管,如何保证患者恢复早期安全,以及残余肌松拮抗的相关问题等。
一直以来,麻醉诱导插管时要求肌松药快速起效,因此传统上多选用琥珀胆碱。但由于其存在很多副作用,目前主张使用非去极化肌松药替代琥珀胆碱进行诱导快速插管,因而近年来出现很多新的非去极化肌松药,包括维库溴铵、罗库溴铵(爱可松)等。
黄教授指出,肌松药安全隐患更集中地存在于麻醉恢复阶段。丹麦著名肌松药研究学者韦柏-莫根松(Viby-mogenson)的研究显示,40%以上麻醉后恢复室(PACU)患者存在不同程度的残余肌松,残余肌松是术后肺部并发症的危险因素之一,且术后并发症发生率随残余肌松程度的增加而增加。关于肌松药的安全使用,上海市第一人民医院李士通教授也认为问题多发生在麻醉诱导期与恢复期,这两个阶段应引起更多的关注。
2.全麻诱导插管肌松药的使用
北京协和医院叶铁虎教授报告,全麻诱导气管插管要求使用的肌松药应具备起效快、肌松效果好、恢复快的特点,同时还要考虑肌松药可能引起的副作用等方面的问题。
他介绍,去极化肌松药的特点是起效快,肌松维持时间短,但存在心律失常、高钾血症、术后肌痛和眼、颅、胃内压升高,激发恶性高热等副作用和无拮抗药等缺点。因此,人们开始寻找新的可用于诱导期快速插管的非去极化肌松药,目前“出类拔萃”的药是罗库溴铵。
叶教授指出,注射肌松药60~90 s后如果可产生良好的插管条件,该肌松药就应被临床认可。罗库溴铵是目前起效最快的中效非去极化肌松药,给予罗库溴铵0.9 mg/kg或1.2 mg/kg的起效时间<75 s,与琥珀酰胆碱起效时间基本无差别。
给予非去极化肌松药的剂量越大,则起效就越快,但可能出现副作用和肌松时间延长,如米库氯铵可能出现面部潮红和血压下降,潘库溴铵可出现解迷走神经样作用而致患者心率增加,阿曲库铵可引起患者组胺释放等。叶教授指出,各种肌松药均有其相应的适应证,麻醉科医师应根据患者的病情权衡利弊地选用肌松药。
广州南方医院古妙宁教授在报告中指出,传统观念认为,气管插管的过程是一个非常紧迫的时间点,必须争分夺秒,以保证患者安全。而古教授认为,气管插管的时机不是一个点,而应该是一个时间窗。“点”与“时间窗”的概念决定操作者是匆忙插管还是从容操作。他指出,插管时要确保第一次喉镜就能使声门“最佳暴露”,这样才能使插管从容不迫。
古教授介绍,达到上述插管条件罗库溴铵起效时间为1 min左右,最接近琥珀胆碱的起效时间。且研究表明,罗库溴铵的起效时间显著快于阿曲库铵和维库溴铵,三者达90%神经肌肉阻滞的时间分别为1.35、3.06与3.71 min。另外,古教授的研究显示,在靶控输注丙泊酚和舒芬太尼麻醉下,单次给予罗库溴铵0.9 mg/kg,给药后1 min即可获得与琥珀胆碱相似的气管插管条件。
3.残余肌松作用与肌松拮抗
中山大学附属第一医院黄文起教授介绍,术后四个成串刺激(TOF)反应比值<0.9表示存在残余肌松作用,非去极化肌松药的残余作用可导致患者食道下段肌张力降低,吞咽时肌肉协调性下降和缺氧时通气代偿反应的能力降低。
术后残余肌松普遍存在
黄文起教授指出,尽管术后患者的一些临床指标达到标准(抬头或握拳5 s、呼之睁眼、最大吸气负压超过-20 cm H2O、肺活量达到15 ml/kg、外周神经刺激无衰减),但不易察觉的残余肌松现象在PACU仍很常见。多项研究表明,16%~42%术中应用中效肌松药的患者送到PACU后TOF反应比值<0.7。而TOF反应比值在0.7~0.9时,患者可出现气道保护性反射受抑制、上呼吸道梗阻、低氧性通气反射减弱和术后低氧血症等问题。
他强调,麻醉科医师仅凭临床指标可能无法可靠地判断是否存在残余肌松。当TOF比值在0.5~0.7时,应用临床指标的方法检测肌松残余作用并不敏感,需采用定量的神经肌肉监测手段,才能确定是否存在残余肌松作用。
监测与拮抗应成常规
黄文起教授认为,残余肌松作用的对症处理策略是治疗和用药个体化。应根据患者的病情选择恰当的肌松药。另外,手术期间常规应用神经刺激仪监测肌松、术中尽量避免过度肌松作用和使用长效肌松药、建议使用中效肌松药、术后常规使用肌松拮抗剂等方法可降低残余肌松发生率。
黄教授指出,使用肌松拮抗剂时应注意使用时机。有研究显示,在TOF刺激出现三次反应后给予新斯的明和格隆溴铵拮抗,肌松可在10 min内快速逆转,但若在TOF刺激出现一次反应拮抗,则需要23 min逆转。因此,在TOF出现2~4次反应时使用拮抗剂效果较好。
第四军医大学西京医院熊利泽教授报告,降低术后死亡率的重要因素包括术中始终有麻醉科医师在场、术中未更换麻醉科医师和术后常规进行肌松拮抗等。因此,全麻后应常规使用肌松拮抗药,而我国麻醉界目前对术后是否常规使用肌松拮抗药尚未形成共识。
他指出,使用肌松拮抗剂还需注意剂量效应和毒副作用等问题。根据上海瑞金医院的一项研究,在拮抗维库溴铵时,使用新斯的明进行肌松拮抗的最佳剂量是30~40 μg/kg。此外,使用新斯的明可能出现许多副作用,包括唾液和黏液分泌过多、心动过缓、支气管收缩或痉挛、肠蠕动增加、颅内压和眼内压升高等。因此,临床迫切需要一种新的肌松拮抗方式。
四川大学华西医院刘进教授报告,现在需要一种单次注射起效快,作用超短效,持续输注无蓄积作用的非去极化肌松药。在这种药还未出现前,新型肌松药拮抗剂sugammadex可能给肌松药应用和拮抗带来革命性变化。Sugammadex是世界上第一个选择性肌松药结合剂(SRBA)。目前研究显示,sugammadex可完全逆转罗库溴胺和维库溴铵的神经肌肉阻滞作用,尚无明显不良反应报道。
4.肌松药使用的其他问题
武汉协和医院武庆平教授报告,围术期使用多种药物与肌松药或其拮抗剂存在协同作用、叠加作用或拮抗作用。他具体介绍了非去极化肌松药间的相互作用,吸入性麻醉药、局麻药、抗生素、抗惊厥药、利尿剂等对肌松药作用的影响。
第三军医大学西南医院陶国才教授报告了一些特殊人群,包括老人、小儿及重症肌无力患者肌松药的使用原则。他指出,年龄对去极化肌松药的活性影响轻微,但老年患者药物起效延迟。重症肌无力患者一般不主张使用肌松药,或给予常规剂量的1/4~1/5即可满足肌松要求,同时应尽可能使用短效肌松药并加强肌松监测。
上海东方肝胆医院俞卫锋教授就肌松药的代谢进行了报告,他指出,肝脏和肾脏在肌松药的代谢中起重要作用,肝肾功能障碍会影响肌松药代谢。例如,潘库溴铵依赖肾脏排泄,罗库溴铵在体内几乎不代谢,更多通过胆汁排泄。阿曲库铵和顺式阿曲库铵通过一种化学反应自行降解(即Hofmann消除),不直接依赖于肝肾功能,但是肝肾功能严重障碍时患者多存在内环境紊乱,这可间接影响Hofmann消除的效果。
总 结
吴新民教授对大会进行了总结,他指出,此次肌松论坛从不同角度讨论了肌松药在临床使用中存在的问题和应对策略,对促进临床合理应用肌松药有重要意义。肌松药是全身麻醉中不可替代的药物,不论在临床使用中还是在相关研究中,都存在一系列值得关注和深入探讨的课题,希望我国麻醉科医师积极参加肌松药相关学术讨论和研究。
碧石 整理 吴新民教授审校
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