阿托品试验相关知识
阿托品试验是用以诊断病态窦房结综合征（sick sinus syndrome，SSS）的药物试验，是主要方法之一。该法操作简便、安全，故仍在临床广泛应用。但据报道，阿托品试验存在着假阳性及假阴性的情况和房室传导阻滞现象，临床易造成误诊误治。我们在临床工作中遇见1例患者2次阿托品试验出现矛盾的结果和心室内传导时间延长现象，现报告如下。1 病例介绍
患者，男，49岁，2000年6月7日健康体检时发现心动过缓，50次/min，当时未曾有感觉不适。健康体检后半年感觉时有胸闷，分别于2001年1月21日、6月12日去医院做心电图检查，心率分别为46次/min、49次/min，诊断为:显著窦性心动过缓。为排除SSS，在6月20日进行阿托品试验。静脉注射阿托品2mg后1min心率68次/min，3min心率71次/min，5min心率79次/min，10min心率83次/min，15min心率79次/min，QRS波群时间仍为0.08s，20min心率40次/min，QRS波群时间由原来的0.08s延长至0.14s，此时病人稍感头晕，但无其他不适。30min心率60次/min，此时QRS波群时间恢复至0.08s，患者无任何不适。阿托品试验过程中最快心率均<90次/min，故试验结果为阳性。阿托品试验后第二天进行24h动态心电图监护，结果最快心率107次/min，最慢心率41次/min。1周后心脏B超检查结果未见异常。通过上述检查后患者仍未感明显不适，但因患者对自己心动过缓有心理负担，故2002年8月13日再次进行阿托品试验。试验前心率51次/min，静脉注射阿托品2mg后，心率为1min93次/min;2min88次/min;3min51次/min，QRS波群由原0.08s延长至0.14s;5min45次/min，QRS波群时间延长至0.16s，患者感觉头晕，神志模糊，8min心率90次/min;QRS波群时间恢复至0.08s，此时患者已神志清楚，无不适。10min心率83次/min;15min心率71次/min;20min心率58次/min。因最快心率>90bpm，故阿托品试验结果为阴性。2002年12月2日心电图检查心率55次/min。为进一步明确诊断，2002年12月5日患者去上一级医院行食管心房调搏检查，采取美国Med-tronic5326型电生理刺激仪，以S 1 -S 2 分级递增法至HR达到150bpm时突然中止，结果窦房结恢复时间（SNRT）=2100ms，校正的窦房结恢复时间（CSNRT）=900ms，窦房结恢复时间指数（SNRTI）=1.75。食管心房调搏提示SSS。结合阿托品试验、动态心电图及心脏B超检查，该患者诊断为:窦性心动过缓。
2 讨论
“病窦综合征”这一概念包含多种窦房结异常 ［1］ ，窦性心动过缓为其中较常见的一种，习称为“SSS I型”，约占SSS的75%～80% ［2］ 。SSS的解剖学变化包括:窦房结部分或全部破坏，窦-房区域不连续，窦房结周围神经和神经节的退行性变以及心房的病理改变，窦房结和房室结、希氏束和它的分支常有硬化性退行性变 ［3］ 。与此解剖基础相应，SSS不能理解为单一的窦房结病变，而是包括窦房结、房室结及传导系统在内的多重病变，其心电图、药物试验相应地可以出现较复杂的表现，有时甚至前后矛盾，但为了证实或排除SSS，这些实验还是有非常重要的意义。当临床出现明显心动过缓时，应先怀疑SSS而需作进一步检查。阿托品试验因其方法简便易行，因此作为鉴别SSS的最常用的方法之一。该法的基本原理为，在窦房结区有丰富的肾上腺素能和胆碱能神经末梢支配 ［4］ ，肾上腺素能刺激加速窦性发放率，乙酰胆碱通过激活起搏细胞内毒蕈碱样M 2 受体，转而激活特殊的G蛋白（G K ），后者激活钾通道［I K （Ach）］而调变发放频率 ［5］ 。作为乙酰胆碱受体阻滞剂（M样作用为主）的阿托品，能够阻断乙酰胆碱对心肌的负性变频作用，肾上腺素的支配相对占优势，引起心脏自律性增高，传导加快，心肌收缩力增强，因此，正常人心率应显著增快。SSS患者因窦房结及其传导径路均发生病变，对肾上腺素的作用不敏感，故心率增幅较小，常<90bpm，称为“阿托品试验阳性”。故而阿托品试验成为诊断SSS的一个可靠指标，但临床亦有假阳性存在，国内外报道阿托品试验的阳性率为78%～95% ［6］ 。本例患者第一次阿托品试验阳性，试验后动态心电监测呈快慢综合征，心脏B超检查无器质性发现都提示为SSS。但第二次阿托品试验呈阴性，与前次矛盾。进一步可采取的检查较多，如运动负荷试验，超声心动图，固有心率的检测等。我们采用了敏感度与特异性均高的食管心房调搏，结果SNRT（正常时间≤1400ms）、CSNRT（正常时间≤600ms）、SNRTI（正常值≤1.6）均明显上升，可肯定SSS，提示后一次阿托品试验为假阴性，这种现象与个体差异有关，有人指出，即使同一病例在不同时期，应用同一试验剂量，也可能出现不同反应，所以单纯的阿托品试验阳性也不一定是SSS，试验阴性也不能否定诊断，必须密切联系临床资料综合评估 ［7］ 。对于阿托品试验阳性与阴性的心率界线，近年颇多争议。有90bpm与100bpm等不同说法，以前者占主导。笔者认为，并不能将某一心率值作为一个绝对的界线，当静注阿托品后的心率在此值附近波动时，不宜单纯根据大于或小于此值下阴性或阳性的结论，而应作食管心房调搏、超声心动图、Holter等敏感度较高的进一步试验。此外，本例亦不符合迷走神经功能亢进的特点，因迷走神经功能亢进在阿托品试验后HR可上升到100bpm，SNRT正常。尚须明确的是，本例虽最终诊断为属SSS I型的“窦性心动过缓”，但在本例的检查过程中已经可以看到，患者尚有快-慢综合征及心室内传导阻滞表现，这与前述的SSS的解剖、生理机制有关，但并非经常出现，占主要地位的仍是窦性心动过缓。 版主讲得很透彻，学习了。在这里，我想请教一个问题，在术前准备时遇到这样的病人，是直接做一个运动平板实验，检查一下患者的运动耐量的同时也可检查一下患者的心率能不能提起来，还是要做这样的一个试验？毕竟麻醉的目的是做手术，而不是搞清楚到底心率慢是什么原因造成的。 学习了，谢谢。该文看起来像是从心内科医生的角度出发，请问楼主：
1。 对于所有术前12导联心电图提示HR<60的患者，你们常规作阿托品试验吗。
2。 对于阿托品试验阳性的患者，你们是如何处置的，是行Holter检查呢，或者进一步评估患者的冠脉情况，还是仅在术前备好异丙肾。 什么是阿托品试验？
1，以下行阿托品试验
(一)长期的重度窦性心动过缓，婴儿心率＜90次／分，1-6岁＜70次／分，6岁以上＜50次／分。睡眠时＜40次／分。
(二)窦房阻滞或窦性停搏。
(三)持久性房室结区的逸搏心律，可合并房室或束支传导阻滞。
(四)阵发性心房颤动，心房扑动或室上性心动过速与心动过缓交替出现，又称快一慢综合征。
——阿托品试验是鉴别病态窦房结综合征（Sicksinussyn-drome）的常用方法之一，该法操作简便，安全，临床仍在广泛使用。首先描计心电图作为对照，然后静注阿托品1.5-2mg，注射后即刻1、2、3、5、10、15、20min分别描计一次Ⅱ导联心电图。
2，阿托品试验的意义？
——用于窦房结功能测定：如窦性心律不能增快到90次／分和（或）出现窦房阻滞、交界区性心律、室上性心动过速为阳性。如窦性心律增快＞90次／分为阴性，多为迷走神经功能亢进
3，阿托品试验注意事项？
——有青光眼或明显前列腺肥大患者慎用。
阿托品试验
不同剂量的阿托品对心脏的影响不同。小剂量阿托品可兴奋迷走神经，减慢窦性心率，P波减低，出现交界性逸搏或交界性逸搏心律，T波增高。大剂量阿托品可解除迷走神经对心脏的抑制作用，使窦性频率加快，P波增高，T波降低等心电图改变。
一、机制
消除迷走神经对窦房结的抑制作用。
二、方法
1、阿托品0.02mg-0.04mg／kg，一般取0.03mg／kg，临床应用中一般不超过2毫克，溶于生理盐水2－5ml中，静脉注射，1min内注射完毕，记录5min内最快窦性心率。
2、记录1、2、3、4、5、10、15和20min心电图II导联ECG、观察窦性心率变化情况。
3、注射后一般以2~3min心率最快。
三、阳性标准
1、用药后窦性心率小于或等于90bpm。
2、出现交界性心律。
3、窦性心动过缓、窦房阻滞或窦性停搏等。
4、诱发心房颤动。
四、评价
1、阿托品试验简单易行，有一定应用价值，偶有诱发室性心动过速，心室颤动，心绞痛的报道。
2、阿托品试验阴性，不能完全排除SSS。
3、阿托品试验阳性，也不一定全是SSS。
五、禁忌证
1、前列腺肥大。
2、青光眼。
3、高温季节避免使用。
常用于以下几种情况：
1、辅助诊断病态窦房结综合症。窦缓患者，如怀疑病窦，用药如窦性心律未增至90次/分，提示本病。
2、判断P－R间期延长的临床意义。P－R间期延长，可能是由于迷走神经掌力过高所致，也可能是器质性心脏病引起，前者注射阿托品后，P－R间期明显缩短，后者则无变化。
3、鉴别窦性心动过缓与2：1窦房阻滞。注射阿托品后，窦缓心率仅为加速，而2：1窦房阻滞的心率成倍增加。
4、鉴别二度1型与2型房室传导阻滞。注射阿托品后，1型可改善，2型则加重。
5、协助鉴别室上性心动过速与室性心动过速。
6、预计综合症合并心肌梗塞或束支传导阻滞时，后两种情况可以被掩盖，注射阿托品后能够显示心肌梗塞或束支传导阻滞图形。
临床一般常用于病窦的辅助检查。
阿托品：
用量超过5mg时，即产生中毒，但死亡者不多，因中毒量(5～10mg)与致死量(80～130mg)相距甚远。急救口服阿托品中毒者可洗胃、导泻，以清除未吸收的阿托品。兴奋过于强烈时可用短效巴比妥类或水合氯醛。呼吸抑制时用尼可刹米。另外可皮下注射新斯的明0.5～1mg，每15分钟1次，直至瞳孔缩小、症状缓解为止。
阿托品为抗胆碱药。阿托品中毒症状有口干、皮肤潮红、体温升高、呼吸急促、心率加快、瞳孔扩大、视力模糊、兴奋不安、谵妄及躁狂等，以中枢兴奋症状为主要表现，重则转为抑制，出现昏迷，甚至呼吸麻痹而死亡。
阿托品中毒可选用新斯的明或毛果芸香碱作为对抗剂。新斯的明具有拟胆碱作用，可使心率减慢，腺体分泌增加，用量为0.02mg/（kg•次），15～20min用药1次直至口干消失为止。毛果芸香碱是节后拟胆碱药，可使腺体分泌增加，对严重阿托品中毒用5～10mg/次，15～30min用药1次，直至口腔潮湿为止。在应用上述两药时，切勿过量，对老年人及心功不全者尤其应谨慎，以防心律失常。青光眼忌用。在抢救阿托品中毒过程中，必须考虑到新斯的明和毛果芸香碱进入血脑屏障的作用不理想，应特别注意中枢神经兴奋症状，及时给予镇静。同时也要注意新斯的明用量过大而出现药物中枢神经系统症状，是先兴奋后麻痹，可因呼吸麻痹而死亡。毛果芸香碱用量过大，出现烟碱样作用及中枢神经系统症状时，可有头痛、眩晕、神经错乱等，应与阿托品中毒的中枢神经系统兴奋症状相鉴别。 请问你们临床遇到心率低于60次|分术前应该怎么处理？ 如果心率慢《60次/分，阿托品实验又是阳性，可以装临时起搏器 静脉注射阿托品2mg,病人真的很难受的。 这样的病人不知道该怎样处理，临床上心内科医师会诊也没给出具体处理方法。
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