围手术期血液保护
本帖最后由 GoalYou 于 2013-1-16 21:54 编辑鉴于国情所迫，读研期间多数时间埋头写标书做课题（所做课题与临床麻醉关系也不大，悲哀啊！），现在各科轮转中，自我学习吧，也请论坛各位老师指导进步！
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外科轮转中，由于血液供应紧张，用血各种问题成出不穷。
院内规定术前备血必须先家庭成员互助献血（400ml全血相当于200ml红悬），通常大手术术前需备红悬400ml，则家属需互助献血800ml，通常需要2-4个家属（相对于外地病人不算是轻松的任务），当然家属为了能够手术，通过各种办法都能献上。后续的问题是，术中出血少，未达到输血的指标，则不会输血，这样常常引起家属的不满，认为上当受骗~
牢骚完毕，只好认真学习。
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条条框框虽简单，但扪心自问，自己做的还不够，有兴趣的再详看文字部分！
PS：最近接触的1个病人，术前长期服用阿司匹林，因甲状腺手术停药1周，术后第2天发生脑梗！难过啊！
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围手术期血液保护策略
1.术前自体献血（autologous blood donation,ABD）——这个有条件就用，没条件创造条件用！
操作方法：间隔72小时采血1次，手术安排在最后一次采血后72小时。
ABD禁忌症：贫血（血红蛋白<110g/L）；有感染或菌血症的风险；心绞痛；近期心肌梗死；未得到控制的癫痫疾病。
问题：1.肿瘤病人和结核病人是否能用自体血回输？术前贮存式的应该没问题吧~
2.如果术中未达到输血指标，自体血还回输不？指南上推荐不回输，但临床大家都回输~
2.急性等容血液稀释（acute normovolemic hemodilution,ANH）——这个应该很少用吧，如果可以还是术前自体献血了！是不？
3.红细胞收集回输
4.控制性降压 ——限制也不少，技术要求也高。记得某本麻醉书上说“只能高级别麻醉医师才能使用”
药物或区域阻滞将平均动脉压控制在50-55mmHg。
禁忌症：应考虑组织灌注的问题（高血压、冠心病、糖尿病、肾功能不全）。
5.其他
包括术前使用促红细胞生成素等药物（EPO价格昂贵，且升高血中红细胞需要2-3周时间）。
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2007年中华医学会输血指南
（一）输血指征
1.浓缩红细胞
目的：提高血液携氧能力（并非纠正血容量），输注1个单位提高Hb10g/L。
指征：（1）Hb>100g/L 的患者围手术期不需要输红细胞；
（2）以下情况需要输红细胞：
Hb<70g/L;
术前有症状的难治性贫血患者：心功能Ⅲ-Ⅳ级，心脏病患者（充血性心衰、心绞痛）及对铁剂、叶酸和维生素B12治疗无效者；
术前心肺功能不全和代谢率增高的患者（应保持Hb>100g/L以保证足够的氧输送）；
血红蛋白在70-100g/L之间，根据患者的心肺功能、有无代谢增高及年龄等因素决定是否输红细胞；
浓缩红细胞补充量=（HCT预计×55×体重-HCT实测×55×体重）/0.60
2.新鲜冰冻血浆（FFP）
目的：补充凝血因子（不应该将FFP作为容量扩张剂），每单位FFP增加2%-3%凝血因子，或使用10-15ml/kg可达到正常凝血状态；
指征：（1）PT或APTT>正常1.5倍或INR>2.0创面弥漫性渗血；
（2）急性大出血输入大量库存血或浓缩红细胞；
（3）先天性或获得性凝血功能障碍；
（4）紧急对抗华法令的抗凝作用（FFP：5-8ml/kg）；
3.浓缩血小板
目的：血小板数量减少或功能异常，每单位血小板增加约7-10×10∧9/L血小板数量。
指征：（1）血小板计数>100×10∧9/L ，不需要输血小板。
（2）血小板计数<50×10∧9/L，需要输。
（3）二者之间，根据伤口是否渗血及是否自发性出血。
（4）术中渗血，且实验室检查提示血小板功能异常，则无论血小板计数多少，均可输血小板。
4.冷沉淀
目的：用于低纤维蛋白原血症，若条件许可，对出血患者应先测定纤维蛋白原浓度再输注冷沉淀。
指征：（1）纤维蛋白原浓度>150mg/dl ，一般不输注冷沉淀；
（2）以下情况应考虑输冷沉淀：
存在严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度小于80-100mg/dl ；
存在严重伤口渗血且已大量输血，无法及时测定纤维蛋白原浓度；
儿童及成人轻型甲型血友病、血管性血友病、纤维蛋白原缺乏症及凝血因子Ⅷ缺乏症患者；
严重甲型血友病需加用Ⅷ因子浓缩剂。
（3）纤维蛋白原浓度应维持在100~150mg/dl 之上，应根据伤口渗血及出血情况决定补充量。一个单位冷沉淀约含250mg纤维蛋白原，使用20单位冷沉淀可恢复到必要的纤维蛋白原浓度。
（二）输血不良反应
1.急性溶血反应——少见，原因：ABO血型不匹配。
2.延迟性溶血反应——发生在输血后2天至数天，原因：非ABO血型（红细胞表面非重要的抗原）不匹配。
3.非溶血性发热反应——最常见，机制：病人体内产生了抗血制品中白细胞的抗体。治疗：
①立即停止输血；
②排除急性溶血性输血反应；
③对乙酰氨基酚对症处理；
④再次输血，需输注洗涤红细胞；
4.变态反应——常见，机制：病人体内的抗体与血浆中的蛋白发生免疫反应。
①立即停止输血；
②排除急性溶血性输血反应；
③激素对症处理；
5.血液传染性或感染性疾病
6.输血引起的代谢并发症
①高钾——通常只在大量输血或肾功能衰竭的病人才具备临床意义。
②低钙——肝功能受损的病人，肝移植无肝期，低体温的病人容易出现。
③碱中毒——枸橼酸盐在肝脏代谢为碳酸氢盐。
7.输血相关性急性肺损伤
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