一例剖宫产双胎者，瞬间出现休克体征！险！
昨下午一剖宫产术，患者27岁，G3P0G39w胎膜早破，妊娠期高血压155/105mmg，术前检查无异常，15:00入手术室行L2-3硬膜外麻醉，BP155/105mmHg,HR85次／分,穿刺过程顺利给予5ml利多，平卧后回抽无血后给予（罗派10ml+利多5ml混合液）5ml、等待约3min后无异常给予10ml 。15：30开始手术，取轻度左侧卧位，麻醉效果满意，15：32取出一活男婴、15:33取出另一活男婴Apgar法评分均为9分。 15:32前术中监测血压无明显波动，15：35时HR出现变化较大，由原来的80-100次/min在30秒内突然降至50-55次/min，立即监测BP85/33mmHg、R50次/分，SPO299%无明显下降，颈静脉无明显怒张，肺部听诊呼吸音清无罗音，呼之不应，再测血压无数值，脉搏触摸不到。予麻黄碱15mg、阿托品后1mg后BP80/30mmHg、HR60次／分，加快输液，另开静脉通道给予羟乙基淀粉。一分钟再测血压80/35mmHg，再给麻黄碱30mg后血压95/55mmHg、HR65次/min、，给予地塞米松20mg。病人此时能有意识，问答能应。后血压维持在100-115/60-70mmHg,心率80-90次/min。术中共输平衡液2000ml，羟乙基500ml,抗生素250ml。
上午访视患者恢复良好，HR110、BP120/60mmg、R22次/min，主诉感觉无异常。
请教各位老师战友:1)以上处理有何不足之处？用药及补液是不是还存在问题？
2）是不是由于取婴儿时间间隔太短、负压骤降引起的体内血液重新分布从而导致的休克，其他还有其他原因吗？不知如何避免此种情况的发生？3）不知各位老师遇到此种情况如何处理啊。望各位老师战友赐教，谢谢。
我的分析，望各位老师指教：
1罗哌卡因的浓度是多少： 一般进口的1%，国产的就看麻醉者自己配了，不知楼主的罗哌是多少浓度的
2罗派10ml+利多5ml混合液 ： 这个剂量会不会太大了，这个产妇本身就是妊高症，给药浓度过高，给药剂量过大，势必导致外周血管扩张增强，血压骤降。
3 取出胎儿2分钟后孕妇就出现血压心率变化：分析可能是一方面外周血管扩张太厉害导致回心血量减少，另一方面取胎后腹压骤降，大量血液在腹部重分布，进一步减少回心血量，最终导致休克。
4个人认为此时给予多巴胺比麻黄碱更好，因为此时循环血量明显不足，给予多巴胺更有效。
暂时就想到这么多，求指点。 多胎剖宫产手术往往麻醉打后血压波动较大，以腰硬联合麻醉最为明显，再就是在胎儿取出来时腹内压骤降，血液重新分布，回心血量减少引起血压下降，该患者血压下降明显，心率没有代偿性增快，应该和阻滞的平面过高有一定影响，像这种病人我们往往是等第二胎一取出来，马上就在患者的上腹部放一个沙袋压住，以免腹压骤降引起的循环波动，然后就是加速补液, 适当使用血管活性药物。 4个人认为此时给予多巴胺比麻黄碱更好，因为此时循环血量明显不足，给予多巴胺更有效。
不是吧 兄弟:L 本帖最后由 紫风铃009 于 2012-12-31 10:01 编辑
楼主你给这个病人用抗生素250ML是什么原因啊？
再有你用的是什么抗生素？什么时候给的？会不会是抗生素过敏。我碰到过骨科手术病人把抗生素带手术室里输，而出现过敏的。
血压突降，是因为胎儿取出后，血容量重新分布的结果。心率太快可能由于平面过高阻滞了交感神经的原因，不知手术开始前和结束后测过平面否。
再有那个病人监测BP85/33mmHg、R50次/分，SPO299%无明显下降，呼之不应，我还是认为可能已经出现了脑供血不足，我平时就算对一些年轻而且没有任何基础疾病的患都，术中的平均血压也不敢低于50MMHG，而对于有高血压的或年纪大的或有心电图改变的（如有ST段压低或抬高提示有心肌缺血的，就算没有心电图改变只要有胸闷或心悸等的，平均血压也要提升一点，达60mmhg甚至更高一点。）这已经是所承受血压的极限了。当做最好是保持和基础血压差不多或略低。此病人BP85/33mmHg即表示平均血压是50.3MMHG，但她有妊娠高血压，就有可能有脑供血不足了。后来你使用了升血压药和另开静脉通路加快补液，是很正确的，大脑可耐受缺氧的时间不长。个人建议使用些更有效的升压药更好点。毕竟患者已经出现呼之不应了，抢时间也是很重要的。你最好再请求帮助，让麻醉同仁帮你准备插管的东西。而且人多主意多，抢救时方便嘛！就怕出意外啊！我相信你现在还是心有余悸吧！
这是我的个人见解，望指正，共同进步！ 本同意3楼的说法，你自己不加沙袋的话术者也会提醒你用沙袋的，我这里就是这样的。 麻醉前预输液体500ml-1000ml补充血容量可能会有益 请问老师沙袋的用法是怎样的，还没用过，对消毒区会不会有影响？ 沙袋是从无菌单下面通过，压在病人中上腹部。 本帖最后由 rxjde 于 2012-12-31 20:41 编辑
麻醉选择硬外很正确！
妊高症已经适应了较高的血压，所以对低血压不能耐受，一过性大脑缺氧！！
本例术前扩容可能没有到位，生怕血压高了,殊不知这样的病人最怕血压低了！！
血压低原因是你的麻醉药物刚好是起效峰值，和腹压骤减，血管急速扩张！
我们这里双胎很多，还是联合麻醉，小孩子相隔也是一分钟出，我们给去养，心率慢时加阿托品，
关键是要预防性给药，等你看到血压降不是晚了点么！！！当然盐袋我们也常规压！！位置楼上说的很对！
所以做麻醉要有预见性，能把不好的苗头趁早扼杀在摇篮中！而非等出现抢救了，费了九牛二虎之力，终于成功了，殊不知这不是一流的医生，也浪费了病人的巨大钱财！！ 不知道楼主是否监测心电，广东曾发生了一列心脏骤停后来自己都不知道什么时候停的。加强基础监测，及时发现果断处理。从保守的观点看，尽管是硬膜外麻醉，但药物的容量还是相对较多。虽然机制不清，但确实在临床上可以观察看到取出胎儿后麻醉平面上升。当我们追求麻醉效果的同时不要忘了安全。楼上有很多战友提出，麻醉前预输液以及预防性使用血管收缩药物都是可行的方法。一旦发现心脏骤停立即启动心肺复苏。 肯定是硬膜外药量过多 平面过高 血压剧降 脑供血不住 再就是小孩取出腹压下降 造成循环不足 主要是这2个原因吧硬膜外给药时要根据平面高低啊，注意平面加上充分补液就会好的 重点是产妇是妊娠期高血压疾病，长期高血压，实际血容量一般不足，要经过硫酸镁解痉---补液----硬膜外麻醉（低浓度小剂量局麻药）---补液---正常剂量局麻药----补液----手术。特别是多胎妊娠、巨大儿等剖宫产手术。 而且剖宫产麻醉也不需要复合用局麻药，也不需要高浓度局麻药，一般盐酸啰哌0.5%即可以完成手术需要，容量足够是，L3-4都可以满足手术要求。 对于侧平面不知大家都是怎么测的啊？我们是用了5-5-10后再等上5min后侧平面看看到达那个面，不知对吗?望老师们指点一二，谢谢了