麻醉论坛 › 专科麻醉 › 婴儿气管内全麻术毕死亡查因

905535618 发表于 2013-4-9 18:54:25

婴儿气管内全麻术毕死亡查因

患儿张某某，女，四个月，WT 6kg, 先天性右唇裂2度，一般情况正常，各项检查无异常，无感冒发烧。诱导用咪达唑仑1.2mg,芬太尼0.012mg,阿曲库铵3mg，插入ID3.5气管导管顺利，术中维持只用了氯|胺酮24mg，分四次给，心率维持在150-190次/分，spo2 98-100%。上午十点二十分术毕，三十分恢复自主呼吸，三十五分四肢有活动，四十分突然出现口唇紫绀，缺氧，检查气管导管尚在气管内，考虑支气管痉挛，给氧，给予氨茶碱无效，四十五分心跳呼吸停止，即行心肺复苏，至中午十二点恢复心跳，60次/分，但呼吸未恢复，之后送ICU，两小时后死亡。
中山大学法医鉴定中心尸检报告：双肺大部分肺泡腔及细支气管塌陷，各器官淤血，认为这是直接死因。
这是去年八月份一所三甲医院发生的事，尚未递交医学会鉴定。
什么原因会导致大部分肺泡和细支气管塌陷呢？有没有什么易感因素呢？有哪位大师有这方面的经验或文献？

rockydey 发表于 2013-4-9 20:31:53

气管导管在气管内的依据是什么？ETCO2有显示么？
支气管痉挛的依据是什么？

cheng2007 发表于 2013-4-9 20:38:49

心率60次 是不是太少！

zzrxhl 发表于 2013-4-10 00:47:20

本帖最后由 zzrxhl 于 2013-4-10 00:51 编辑

这个病例很有意思，术前一般情况正常，不知道是否有反复咳嗽、喘鸣、三凹征等症状？
尸检报告：双肺大部分肺泡腔及细支气管塌陷， 我认为这个患儿是否合并有先天性气管支气管软化症？临床表现为反复咳嗽、喘息，对激素、氨茶碱类受体激动剂治疗无效。因此本例患儿对氨茶碱无效。紫绀估计也不是支气管痉挛，可能是支气管软化塌陷。

病例没有详细讲述如何抢救病人？考虑支气管痉挛后是拔出气管导管面罩通气？还是继续气管插管通气但是失败？一般通气效果好的话，婴幼儿的心肺复苏效果是不错。？本例患儿心肺复苏效果不好，肯定是因为呼吸原因，说明复苏时通气效果很差，甚至可以说是无法通气，我猜测抢救时是拔出气管导管导致不能通气，从而复苏失败。如果是保留气管插管，通气时给予5cmh2o的peep，是否复苏效果更好？

zzrxhl 发表于 2013-4-10 00:52:23

建议版主把这个病例移到 儿科麻醉板块

zzrxhl 发表于 2013-4-10 21:40:36

气管软化患儿，当管腔外的压力大于管腔内的压力时，软化部位的气道萎陷，即用力呼气或咳嗽时，胸腔内正压引起病变气道变窄引起喘鸣。麻醉管理的2个主要原则是使用连续正压通气/呼气末正压通气防止气道萎陷和避免咳嗽



Austin J, Ali T. Tracheomalacia and bronchomalacia in children: pathophysiology, assessment, treatment and anaesthesia management. Paediatr Anaesth, 2003,13:3-11.

kingsea 发表于 2013-4-12 23:01:00

发现在实用氯.胺.酮时没有充分的抗胆碱，可能是气道分泌物阻塞气道，才导致双肺大部分肺泡腔及细支气管塌陷。不是很明白为何插管麻醉要用氯.胺.酮？

yellowdog007 发表于 2013-4-13 10:52:32

四个月，用3.5号管，太细了吧，大哥，
芬太尼12微克+氯.胺.酮24毫克，没有打眶下阻滞？没有七氟醚？没有丙泊酚？这个麻醉太浅了吧，看看心率就知道了，150-190？麻醉太浅！大哥，这可能是导致气道痉挛最直接的原因，氯.胺.酮维持麻醉，什么年代了，大哥！
出现紫绀到心跳停止五分钟的时间，气道控制的不好，通气肯定不好，3.5的管子，四个月的孩子，您觉得给的进气嘛，再加上气道有痉挛，单给氨茶碱有用吗，还没等氨茶碱起效，孩子早憋死了，丙泊酚给呀，肌松给呀，再说支气管痉挛没有证据，我觉得就是一个喉痉挛，孩子就是憋死的，大哥！
什么原因会导致大部分肺泡和细支气管塌陷呢？十点四十五心跳停止，开始CPR，十二点才恢复，大哥您按了一个小时十五分钟，您觉得不是被您按塌陷的么，大哥？
我觉得这个病例，就是一个经验不足，麻醉方法不适宜，抢救措施不给力造成的，如果孩子的一般情况好，没有起到的高反应性，那么这个孩子就是由于麻醉太浅，导致的喉痉挛，给憋死的！

原宗宝 发表于 2013-4-13 14:17:50

咪达唑仑0.2mg/kg，给的多吗？算到70kg体重承认的话约14mg，但我们日常工作中貌似没给过这么多，所以孩子术中是睡着了，但麻醉不平衡，镇痛药物过少，芬太尼量不太大，所以术后呼吸较快恢复了，意识没有描述。呼吸恢复后约五分钟四肢体动，不排除CO2蓄积导致躁动的可能。可能抢救已经是缺氧发作一段时间以后的事了，
手术结束后患者带管，体内应该存在一个维持气管插管留置的麻醉药浓度，浅麻醉期一个明显的体征就是支气管痉挛，所以这个可能也是存在的。
气体交换不足也会导致气道痉挛。
婴儿很脆弱，病例中描述的麻醉方法似乎有些粗暴。

lili12099 发表于 2013-4-14 06:56:46

管子插的是不是有点细啊,还有是麻醉过程中麻醉是不是太浅了,小儿心率最好不要低于100次/份.气道分泌物是不是吸干净了,打没打气囊?

柳叶刀007 发表于 2013-4-14 19:46:00

术中为什么要把心率维持到那么快？目的是什么？肺泡和细支气管塌陷，说明你肺泡通气量不够，一个是你本身就没有给够，再就是支气管痉挛，还有就是在拨管前作气管内吸引后没有给予辅助呼吸就拨了导管，小儿支撑肺泡的功能残气量是极有限的。另外有个疑问，插管后用的套囊还是塞的纱布，如果是纱布，拨管前取完没有。总之这是一例呼吸道管理得极差的病例，抢救也不是很及时，措施也不到位，当出现青紫时，如已拨管就面罩加压给氧，必要时给一点司可林，没准就抢救过来了。

lgq3992 发表于 2013-4-14 19:53:45

会不会吸痰太多太久导致肺泡萎陷，缺氧、？ 个人愚见

qnmzys 发表于 2013-4-14 22:00:09

芬太尼能用于四个月的婴幼儿吗？好像禁用于2岁以下吧？

AB12BM34 发表于 2013-4-14 22:11:50

如果单从麻醉来说，麻醉像浅了，自主呼吸为什么用了30分钟。用了录氨酮心跳快也很正常。没有说手术的时间，术中为什么没有用吸入麻醉剂和肌松剂。肺部是不是有别的先天疾病。这个病例不好说。

雪下梅开 发表于 2013-4-15 20:56:45

1先天性的疾病很多，这种手术术前心脏彩超应该作为常规。尸检各器官淤血，先天性心胸疾病不能排除
2麻醉机是否适合用小儿，觉得大家水平都不差，很有可能硬件问题，呼吸机问题导致没有足够的潮气量，一直   处于无用功，3.5管道觉得可以吧
3   术中补液量出血量，这个要精确到毫升，说不定禁食时间过久，液体丢失过多

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