惊心动魄的产科大出血
今日做一剖腹产，女，28岁，双胎，由于在县医院，不好干预（本人在那下乡），术前没有备血，怕什么来什么!入室血压：135/91mmHg 心率100次/分 SP02 98%，术前HB119g/l，静脉输液，腰麻下行剖腹产,顺利剖出一男婴，一女婴，此时血压有下降趋势，89/62mmHg,加快输液给予麻黄素10mg，血压上升后下降，继续对症治疗，此时吸引器内羊水和血2500ML，子宫收缩不良，催产素效果差，赶紧合血要血，通知相关部门，过程很慢，出血继续，开通另一静脉，血压已降到64/40mmHg，心率130-142次/分，患者诉心慌不适，吸引器内有1000ml，加快输液，给予多巴胺静点，氢考100mg。产科医生按摩子宫无效，结扎子宫动脉也无效，我建议赶紧切子宫，他们犹豫，血还没有到，着急！患者情况继续恶化，果断全麻插管，5微克舒芬，司可林60mg，氯.胺.酮20mg，插管顺利，血压56/35，应用止血药，肾上腺素静点，血压62/40mmhg，地塞米松20mg，试图穿刺中心静脉，两个入路均失败，放弃；出血继续，台上开始切子宫，但是没有出血广泛渗血，庆幸，BP又维持不住了，心率减慢，心音遥远，血氧也降低，持续有5分钟左右，肾上腺素0.5mg静推，碳酸氢钠100ml，头部冰块降温，心跳有力，心率回升，末梢仍差，血终于来了。快速输进400ml血，400ml血浆，血压、血氧逐渐回升，情况开始好转，此时查急查血常规：68g/l，我的心终于能好受些了。其余的血还在来县城的路上。血压上到110/65mmhg，由于没有尿开始试着给速尿，一小时后别的血制品来了，继续输；血压逐渐稳定，心率92次/分，此时患者有了反应，尿也有了，我们都放松了，哎！！半小时后患者清醒，脱机后血氧98-99%，观察后拔管，吸氧，继续输血输液，葡萄糖酸钙1g。 出血量在3200ml，入量：胶体1500ml，血浆400ml ，红细胞6U，乳酸林格2000ml，生理盐水1500ml，NaCO3 100ml。尿量1300ml。 培训人员包括技术，管理、流程处理、观念，必须放弃侥幸心理！教训 应建立产科大量出血的处置程序、应急预案 改善条件，我们任重而道远！ 请大家多提意见
双胎剖腹，眼见情况不好，麻醉医师及时“建议赶紧切子宫”。值得学习。
血到之前，及时更改麻醉、插管保障组织氧合，正确。 我大前天晚上也碰一个剖腹产术后大出血，晚上切子宫的，人家家里有钱有势，愣是找了一票人抽血，输新鲜血达1800，库存血有限，只有3个单位，进来血压80/45，心率188，所幸也成功救下来了，不过客气的是，家属把功劳全记妇产科了，请吃饭居然没喊我，悲哀啊 是的，帮扶医院，真替我们基层医院的弟兄们鼓掌，又替他们鸣不平，条件太限了，还是县医院呢，由此可知我们人民的医疗条件，哎，国家的钱谁都能花......... 回复 3# qq08160816
晕，还有这事!你们医院人际关系太差了！抢救过来了，麻醉师没功劳！抢救不过来麻醉师就要跟着背黑锅！ 术前HB119g/l，准确吗？反正在我们医院我从来不相信我们的机器！产妇入手术室我必须要询问一遍，看一下产妇的基本状态。如果我感觉和检查的有出入，只要不是急诊，我会要求重新查。不查你就别进来。还是仔细点好，对谁都有好处。 剖宫产大出血，我们怕，产科医生也怕。所以手术前，一般都常规备血，尤其是特殊病人，如妊高症，前置胎盘，胎盘早剥，多胎妊娠等。我们这边，产科现在常规都带 欣母沛【适用于常规处理方法无效的子宫收缩弛缓引起的产后出血现象】 。而且，尤其是熟人，在剖宫产中发现子宫有肌瘤等，犹豫切不切的，我们都要惊醒，我就遇到过剖宫产中切个小肌瘤出现羊水栓塞的。 前段时间我也做了一台和楼主很相似的手术，再一次体会到基层医院的难处了，要什么没什么，但是危机情况下，都得硬着头皮上了，不上病人就没了，上也许还能有一线生机。 麻醉非常成功，特别在异地能组织抢救成功，楼主的能力令我钦佩。
有几点疑惑与楼主共同探讨：
1基层医院条件有限，患者不多，妇产科经常没准备好就要手术，也是为了留住患者。孩子出来后，血压已降到64/40mmHg，心率130-142次/分，此时患者诉心慌不适，什么原因？催产素引起？失血性休克失代偿？此时是否就该全麻插管，有效供氧。
2此时患者诉心慌不适，心肌可能有缺氧表现，应用多巴胺是否合适？
3楼主的严重休克患者的诱导方案非常理智，特别是小剂量的KTM，值得学习。
4心音遥远是怎么造成的？肾上腺素0.5mg静推非常果断，效果明显，但剂量是否过大？
5快速输进400ml血，400ml血浆，血压、血氧逐渐回升，情况开始好转，此时查急查血常规：68g/l，说明输血前血色素并不太低，在全麻状态下怎么会血压，心率下降？与大剂量的多巴胺有关吗？
6对于这种患者，是否及何时给速尿一直困扰着我，请高人解惑。 基层医院的麻醉医生难干啊，外科医生根本不把你当回事，再碰上一个不懂业务的院长，悲哀啊 基层医院条件就是这样了，楼主已经是处理得不错了，值得我学习，作为麻醉医生在这种环境这种条件下尽自己最大努力就ok。 学习了啊。有些事情则很的需要我们麻醉师努力啊。不仅仅是技术，还有各种各样的人际关系。应急预案是我们每个医生应该具备的，应该多加强学习和锻炼开阔的思维。 在剖宫产中发现子宫有肌瘤等，犹豫切不切的，我们都要惊醒，我就遇到过剖宫产中切个小肌瘤出现羊水栓塞的. 回复 1# yangxuewei1974
双胎妊娠、妊高症尤易发生术中子宫收缩乏力导致大出血，所以我习惯在麻醉前给予地塞米松10mg、葡萄糖酸钙2g静脉滴注，麻醉后继续快速输液扩容，床左倾30°预防仰卧位低血压综合征并改善子宫血运，心率有升高趋势时预防性给予甲氧明2mg，血压下降单通道快速输液不够者套管针开放外周静脉并接输血器，两条外周静脉16g套管针同时快速输液，急查血常规、血凝，根据结果选择是否输注血液制品或判断是否发生羊水栓塞、DIC。胎儿取出后温盐水纱布处理子宫，进行子宫按摩，催产素宫体注射及加管各20单位。一般2h剖宫产入液量2000~2500ml左右，大出血证见大汗淋漓、四肢厥冷、脉速者给予参附注射液1ml/kg加入生理盐水100ml静脉滴注，以改善血管对升压药物的反应性，产妇大多身体健康,在Hb>10g绝对不输血，7~10g之间若出血已经控制也尽量不输血。 不错，学习一下，下次用一下葡萄糖酸钙，谢谢。
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