2例重度二尖瓣狭窄病人麻醉诱导前出现急性心功能不全
本帖最后由 rxjde 于 2013-7-10 09:39 编辑回忆前段时间两例二尖瓣重度狭窄病人入手术室后麻醉诱导前急性左心功能不全！都为女性，年龄分别为48，42岁体重约47kg,术前诊断都为RHD-MS(重度),MI ,快速型房颤，心功能3级
拟行手术：MVR+射频消融术
心脏彩超，二尖瓣面积分别为0.7，o.8scm,重度狭窄伴轻度关闭不全，中重度肺动脉高压，左房增大，
心电图：快速型房颤，心室率报的有118次左右，
因为都是接台手术，所以一般入手术室都是中午2点左右，术前针是东莨菪碱0.3毫克肌注，没有肌注杜冷丁。
在麻醉准备间局麻下颈内静脉置管，桡动脉穿刺后入手术室，随后约20分钟过床前后病人出现极度烦躁不安，心慌胸闷等症状，病人都是医护人员抬着过手术床，紧急监护显示血压70/40mmhg左右，心率有160，甚至达170次每分钟，测CVP高达28~30cmH2O,
紧急调整手术床半卧位麻醉快诱导插管，同时医护人员在旁边协助固定好病人以防躁动。
给于镇静药物同时泵注多巴胺，艾司洛尔控制心率，芬太尼，肌松药后插管，控制输液速度，同时给于速尿20毫克，其中一例缓慢静注西地兰0.3毫克控制心率。
对于此种情况出现两例，且相隔不久，几点问题大家共同探讨下：
1，重度二尖瓣狭窄病人心率控制是关键，可是对于此种术前快速型房颤的病人有何处理，外科医生看来没怎么处理，
2.术前用药大家的医院都用的什么，这一般用杜冷丁加东莨菪碱肌注，但此病人没有注射杜冷丁，且为接台手术，是否有紧张的因素加上禁食水过久，心率更是增快，东莨菪碱说明书上也有引起烦燥，灼热http://yao.xywy.com/zhuanjia/images/char1/3844afd5c41bc704f130ea3a7912c504.png兴奋http://yao.xywy.com/zhuanjia/images/char1/3844afd5c41bc704f130ea3a7912c504.pnghttp://yao.xywy.com/zhuanjia/images/char1/3844afd5c41bc704f130ea3a7912c504.png谵语http://yao.xywy.com/zhuanjia/images/char1/3844afd5c41bc704f130ea3a7912c504.png惊厥http://yao.xywy.com/zhuanjia/images/char1/3844afd5c41bc704f130ea3a7912c504.png心跳加快的不良反应 ，是否与该药不量反应有关
3, 紧急诱导时，心率很快，发现用艾司洛尔几乎没有作用，血压也不高，此时用艾司洛尔合适么，它的负性肌力作用是不是会导致心排量更低，所以反射性的心率也不会下降，此时选择西地兰缓慢静注控制心率可以么，它起效时间10到30分钟，但实际发现控制心率起效时间不到10分钟就见效，用了它术中术后就要密切关注点解质的变化外还有其它的注意事项么，比如和开放后的正性肌力作用药物有无协同作用，
4，对于心率控制良好的二尖瓣狭窄病人的麻醉诱导环节又是怎样？若出现低血压除了补充容量增加前负荷外，血管活性药物选择是用小剂量的麻黄素好还是给于小剂量的苯肾合适！也可以谈谈大家的诱导用药习惯
抛砖引玉，欢迎大家积极讨论！ 我谈谈自己的认识：
1.术前外科医生控制心室率很重要。常常会强心利尿，所以术前电解质中钾离子偏低，或者血清钾正常但整体缺钾。容易引发快速性心律失常。
2.术前药物应该提前30分钟给予，我们常用吗啡和东莨菪碱，观察吸氧。避免术前焦虑和穿刺时候的疼痛不适引起心率增快。
3.出现诱导时候心率增快，我几乎不用西地兰（低钾的内环境更易引起心律失常）。心率增快的时候首先检查血气。有无低钾存在，如有应该缓慢补钾。诱导的时候诱导药物中的阿片药物可以使用大剂量，这样可以减低交感兴奋引起心率增快，这样诱导可能会出现低血压，但是使用艾洛或（和）苯肾（我这里没有苯肾，用间羟胺代替），会使心率逐渐降低。另外诱导面罩通气的时候，容易出现通气不足，导致CO2蓄积，一定要避免。
4.出现低血压的时候，我通常的做法是，若心率<50次/分，使用小剂量麻黄素，单次剂量是3mg，心率过快则选择苯肾。若心率控制的满意的低血压，苯肾处理后效果短暂或不明显，则考虑使用强心药物，一般很少要到这一步。
这是我的一些浅薄的认识，请各位老师指正。 是的，一般此类封风心病病人都是体重轻，住院期间都是利尿得干巴巴的，容易出现低钾低镁，肾功能往往都有不同程度的损伤！
此2例病人考虑是不是术前镇静镇痛不足，到手术室紧张，加上有创操作刺激引起心动过速，导致急性心功能不全低血压出现肺淤血烦躁不安！
但此2例病人在诱导过程中艾司洛尔对降低心率没什么作用，缓慢静注100毫克甚至200毫克也没有太大反应，心率控制室至关重要，但用何种药物？血压在此过程中往往也不高，用血管收缩药物会加重肺动脉高压，如何权衡利弊。
急性左心功能不全，强心利尿扩管，这些原则对于此病人还适合么，米力农和胺碘酮在此时间应用合适么？ 二窄的病人，长时间体循不足而肺循於滞，交感异常兴奋，对艾洛敏感性差，但对心率的依赖性很强，这样的病人，最关键的是找到他在静息状态下的容量心率平衡点，并尽量保持安静与平衡，确实不易。 艾司洛尔 合用3类抗心律失常药 谈一点看法
1，重度二尖瓣狭窄病人心率控制是关键，可是对于此种术前快速型房颤的病人有何处理，外科医生看来没怎么处理？
心率控制对重度二窄患者确实至关重要，术前控制患者心率的比较恰当的策略是充分洋地黄化和恰当的镇静。
2.术前用药大家的医院都用的什么，这一般用杜冷丁加东莨菪碱肌注，但此病人没有注射杜冷丁，且为接台手术，是否有紧张的因素加上禁食水过久，心率更是增快，东莨菪碱说明书上也有引起烦燥，灼热兴奋谵语惊厥心跳加快的不良反应 ，是否与该药不量反应有关
术前用药可使用安定加东莨菪碱或吗啡加东莨菪碱，体重偏轻者酌减。至于术前容量，这类患者既需要一定的前负荷，又要警惕容量过多，这里面的容量控制需要医生的经验。建议中心静脉穿刺放在诱导后进行，以免引起患者情绪紧张，尤其是快速性房颤的患者，更应该把工作做细。
3, 紧急诱导时，心率很快，发现用艾司洛尔几乎没有作用，血压也不高，此时用艾司洛尔合适么，它的负性肌力作用是不是会导致心排量更低，所以反射性的心率也不会下降，此时选择西地兰缓慢静注控制心率可以么，它起效时间10到30分钟，但实际发现控制心率起效时间不到10分钟就见效，用了它术中术后就要密切关注点解质的变化外还有其它的注意事项么，比如和开放后的正性肌力作用药物有无协同作用，
若诱导时有快速心室率，理论上这时候β受体拮抗剂对此类患者的每搏输出量影响不大，但我认为还是要慎用，可以用α兴奋剂，或者适当补充液体，诱导药使用依托咪酯+较大剂量的芬太尼。术前没有洋地黄化的患者可慢推西地兰，起效会比较慢，耐心等候。至于电解质失衡，重度二窄患者术前纠正电解质紊乱是很重要的。
4，对于心率控制良好的二尖瓣狭窄病人的麻醉诱导环节又是怎样？若出现低血压除了补充容量增加前负荷外，血管活性药物选择是用小剂量的麻黄素好还是给于小剂量的苯肾合适！也可以谈谈大家的诱导用药习惯
抛砖引玉，欢迎大家积极讨论！
前面似乎已经回答了
楼主有很好的危机应对能力，问题都解决了，在这里随便聊聊了。 感谢楼上的讨论和指导，仔细体会后总结下，瓣膜病人的麻醉要仔细考虑心率，心肌收缩力，室壁张力，后负荷，这四个方面，不断衡量调整回馈再调整！这样才能做的更好，！
另外我查了下说明书，此两例病人心动过速伴心功能不全，首选还是镇静，西地兰控制比较恰当，用艾司洛尔血压可能会更低，需要加用去氧肾等，
用米力农和胺碘酮来强心和控制心率不适合，
盐酸胺碘酮注射液血管不良反应常见：通常为中度的和一过性的血压下降。报告了重廑低血压或循环衰竭的病例，尤其是过量用药或过度快速给药后。所以有可能加重循环衰竭导致室颤
而米力农的用药注意事项中有这样的说明：
不宜用于严重瓣膜狭窄病变及梗阻性肥厚型心肌病患者。急性缺血性心脏病患者慎用，对房扑、房颤患者，因可增加房室传导作用导致心室率增快，宜先用洋地黄制剂控制心室率。 “此时选择西地兰缓慢静注控制心率可以么，它起效时间10到30分钟，但实际发现控制心率起效时间不到10分钟就见效，”------这里应该不是西地兰的作用，而是你的麻醉诱导药物依托咪酯，芬太尼等起作用了。 针对问题浅谈一点看法：
1，重度二尖瓣狭窄病人心率控制是关键，可是对于此种术前快速型房颤的病人有何处理，外科医生看来没怎么处理，房颤病人治疗的最高原则是转复心律，但对慢性房颤，可能转复困难，往往需要消融治疗，消融前控制心室率以最大限度的维持前向血流。重度二尖瓣狭窄病人，出现快的心率迟早要引起急性左心衰，围麻醉期出现应该与交感兴奋有关，合理的麻醉前用药尤为重要，可以避免出现此种情况。围麻醉期病人的处理依赖外科医师往往会给自己造成被动的局面。
2.术前用药大家的医院都用的什么，这一般用杜冷丁加东莨菪碱肌注，但此病人没有注射杜冷丁，且为接台手术，是否有紧张的因素加上禁食水过久，心率更是增快，东莨菪碱说明书上也有引起烦燥，灼热兴奋谵语惊厥心跳加快的不良反应 ，是否与该药不量反应有关
麻醉前用药一般为吗啡加东莨菪碱，东莨菪碱对心率的影响还是可以接受的。
3, 紧急诱导时，心率很快，发现用艾司洛尔几乎没有作用，血压也不高，此时用艾司洛尔合适么，它的负性肌力作用是不是会导致心排量更低，所以反射性的心率也不会下降，此时选择西地兰缓慢静注控制心率可以么，它起效时间10到30分钟，但实际发现控制心率起效时间不到10分钟就见效，用了它术中术后就要密切关注点解质的变化外还有其它的注意事项么，比如和开放后的正性肌力作用药物有无协同作用，
诱导时，本人认为还是先用镇静剂，病人入睡后，心率扔快，考虑其他方法纠正，艾司洛尔纠正心律失常的剂量，是不会引起心肌抑制的。洋地黄类处理快速房颤应该也是确切可靠的。
4，对于心率控制良好的二尖瓣狭窄病人的麻醉诱导环节又是怎样？若出现低血压除了补充容量增加前负荷外，血管活性药物选择是用小剂量的麻黄素好还是给于小剂量的苯肾合适！也可以谈谈大家的诱导用药习惯
心室率控制良好的二尖瓣狭窄病人诱导中一部打破病人自身的代偿为最低原则，出现低血压首先判断原因，对因治疗。血管活性药应该是选用适量的不增快心率的药物。 1.手术室外肌注的东莨菪碱到入室时间应该很长，可以排除东莨菪碱的副作用。但术前不宜过度镇静，可用鼻导管辅助供氧，
2.颈内静脉穿刺，置入钢丝过深易导致心律失常，诱发心衰，尤其是此内病人，还是建议在心电监护下行动静脉穿刺。
3.重度二尖瓣狭窄病人合并快速型房颤的病人通常已耐受该心室率，但术前应请心内科会诊，服用贝塔受体阻滞剂及强心药控制心室率，降低心肌氧耗，改善心功能。此内患者已发送室上性心律失常合并低血压休克，应当使用西地兰，改善心衰，及利尿，监测电解质情况下补充电解质。首要问题要解决。血压低心率快可适当使用纯阿尔法受体激动剂—去氧肾上腺素提升血压减慢心率。
4.二尖瓣狭窄病人诱导时适当控制心室率，补液谨慎，血压不要太低，适当使用苯肾提升血压降低心率。 还是不要用东莨菪碱吧。吗啡也可以镇静
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