全麻术后不明原因瞳孔扩大一例
女，30岁，39kg，ASA二级。诊断：右侧卵巢巧克力囊肿。拟在腹腔镜下行巧囊剔除术。
患者平素身体健康，无高血压、糖尿病、哮喘等病史，无药物过敏史，无手术史，无输血史，无吸烟喝酒。气道评分好，血常规正常，肝功肾功正常，心电图正常，胸片正常，凝血电解质正常。患者入手术室前半小时肌注阿托品0.5mg，做好麻醉前准备，以右美托咪定40 ug、 瑞芬太尼100 ug、丙泊酚100 mg、顺式阿曲库铵10 mg诱导，ID7.0#气管导管插管，以丙泊酚，瑞芬太尼,顺式阿曲库铵维持，术中静注阿托品0.25mg。未行桡动脉穿刺及中心静脉穿刺。
因为手术过程中，止血不好，并要求中转开腹，手术医生不愿意。手术历时5.5h，手术医生使用生理盐水冲洗液约10000ml，麻醉医生于术中3小时左右给予呋塞米20mg，地塞米松10mg。手术结束前半小时停阿曲库铵，15分钟前停丙泊酚，5分钟前停瑞芬太尼，患者在苏醒期有自主呼吸，但对刺激无反应，速查看双侧瞳孔已扩大约5.5mm，对光反射存在，快速给予呋塞米40mg，地塞米松10mg加压静滴甘露醇250 ml，冰帽保护脑组织等对症处理一个多小时后，患者才对刺激有反应，此时双侧瞳孔约4.5mm，二个多小时后，患者神志清楚，不能耐管，予拔管。当时查生化无异常，因为医院没有血气分析没查。第二天随访患者无特殊。
几个问题不理解：
1、 患者瞳孔扩大的原因：是大量冲洗液引起的脑水肿，还是药物（阿托品，阿曲）引起的呢？
2、 患者有自主呼吸为什么对刺激无反应呢（因为术中用药都是快速代谢的，没理由那么久没苏醒）？
3、 大量使用冲洗液会不会引起心衰或脑水肿呢？
4、 以后遇到这种情况应该怎样处理？
5、 对这病人的处理有哪些不正确的？
请大家多多指导。 这病人双肺听诊呼吸音清，无罗音，心率70-80次/分，律整，无杂音，血压较平稳110-130/60-90，术中共输液3500ml，其中晶体2000ml，胶体1500ml，出血约1000ml，尿量2000ml，余无特殊。 病人体重39KG，出血1000ml应该算出血量不少的，当时应该查血常规，血色素低也会影响脑供氧，影响复苏。 根据病情介绍及处理措施初步考虑：
1.稀释性低钠血症，脑水肿造成
2.长时间的脑缺氧造成对伤害性刺激的麻痹。
3.肯定有脑水肿。
4.密切观察血流动力学变化，及时发现问题。必要时行血气分析。
5.手术时间长，输液补液密切关注，及时监测。 1.患者瞳孔扩大的原因：是大量冲洗液引起的脑水肿，还是药物（阿托品，阿曲）引起的呢？
2、 患者有自主呼吸为什么对刺激无反应呢（因为术中用药都是快速代谢的，没理由那么久没苏醒）？
3、 大量使用冲洗液会不会引起心衰或脑水肿呢？
4、 以后遇到这种情况应该怎样处理？
5、 对这病人的处理有哪些不正确的？
个人的看法:1.妇科腔镜取头低脚高位,回心血量增加,大量冲洗液加上输入胶体增加颅内压,病人眼睑会水肿,输液时如果过快或量多会引起肺水肿,进一步脑水肿,显然这病人39KG,5.5小时,总入量3500ML,出血1000ML,尿1000ML,血容量是明显不够,而且必须输血,失血已超过20%,为什么不输血,这么长时间的手术.术后患者瞳孔5.5CM,瞳孔扩大持续的时间,术前术中是否检查过,血压有过波动没有?
2.此患者一直用瑞芬,而没用芬太尼,术后一定烦躁,镇痛不足.此患者可能有代酸或者呼酸,最好查个血气.
3.大量冲洗液会引起心衰和脑水肿.这就是为什么要用速尿,心衰主要是右心衰.
4.与手术医生多沟通,缩短手术时间,减少冲洗液,该输血时必须输,增加携氧能力,防止脑缺氧,心肌缺血. 脑水肿是由什么原因引起的？
1、颅脑损伤 各类颅脑损伤，直接或间接地造成脑挫裂伤都能引起脑水肿，并发颅内血肿，使局部脑组织受压也可引起脑水肿。颅骨凹陷骨折，对脑组织产生压迫，或者骨折片刺入脑组织直接致伤，在受累部位出现脑水肿，爆震伤气浪冲击胸部，或胸部直接直接受到挤压，使上腔静脉压力急剧升高，压力向颅内传布冲击脑组织，造成脑组织内毛细血管广泛弥漫性点状出血，毛细血管通透性增加，常可发生弥漫性脑水肿，脑的弥漫性轴索损伤，可继发严重弥漫性脑水肿。
2、颅内占位性病变 肿瘤使周围脑组织受压或阻塞脑静脉回流，静脉压升高、颅内淤血，脑脊液循环机吸收障碍，以及肿瘤生物毒性作用等，使肿瘤周围的脑组织受影响，血脑屏障损害或破坏，血管壁通透性增加，产生局限性脑水肿。脑的原发性恶性肿瘤所并发的脑水肿尤其显著，肺癌，绒癌等的脑转移，无论是单发还是多发的，在病灶的周围都有严重的脑水肿。
3、颅内炎症 脑炎、脑膜炎、脑室炎、脑脓肿及败血症所致颅内弥漫性炎症，往往继发不同程度的脑水肿，此与致病微生物的毒性及累及的范围有关。
4、脑血管病变 颈内动脉或脑动脉血栓形成或栓塞，脑脂肪栓塞，使动脉血流减少或中断，使该动脉供血区发生急性脑供血不足与脑梗死，同时继发局限性或广泛性的脑水肿，脑动脉瘤或动静脉畸形破裂出血，蛛网膜下腔出血、脑室内出血同时发生脑血管痉挛，均继发脑水肿。5、脑缺氧 癫痫持续状态，胸部创伤、不同原因所致的呼吸困难或窒息、心脏骤停，长时间低血压、休克、高原性缺氧、一氧化碳中毒及其他肺源性脑病，使脑处于缺氧状态伴随脑水肿;
6、外源性或内源性中毒 铅中毒或其他原因引起的全身性中毒，常并发弥漫性脑水肿。
7、脑代谢障碍 各种原因，全身性的或局限性的脑代谢障碍，引起脑水肿。
8、脑的放射性损害 包括电磁损伤作用如微波、红外线、X射线，γ射线，β射线、快中子等。 回复 5# 龚昌盛
附(网上下载)
脑水肿是由什么原因引起的？
1、颅脑损伤 各类颅脑损伤，直接或间接地造成脑挫裂伤都能引起脑水肿，并发颅内血肿，使局部脑组织受压也可引起脑水肿。颅骨凹陷骨折，对脑组织产生压迫，或者骨折片刺入脑组织直接致伤，在受累部位出现脑水肿，爆震伤气浪冲击胸部，或胸部直接直接受到挤压，使上腔静脉压力急剧升高，压力向颅内传布冲击脑组织，造成脑组织内毛细血管广泛弥漫性点状出血，毛细血管通透性增加，常可发生弥漫性脑水肿，脑的弥漫性轴索损伤，可继发严重弥漫性脑水肿。
2、颅内占位性病变 肿瘤使周围脑组织受压或阻塞脑静脉回流，静脉压升高、颅内淤血，脑脊液循环机吸收障碍，以及肿瘤生物毒性作用等，使肿瘤周围的脑组织受影响，血脑屏障损害或破坏，血管壁通透性增加，产生局限性脑水肿。脑的原发性恶性肿瘤所并发的脑水肿尤其显著，肺癌，绒癌等的脑转移，无论是单发还是多发的，在病灶的周围都有严重的脑水肿。
3、颅内炎症 脑炎、脑膜炎、脑室炎、脑脓肿及败血症所致颅内弥漫性炎症，往往继发不同程度的脑水肿，此与致病微生物的毒性及累及的范围有关。
4、脑血管病变 颈内动脉或脑动脉血栓形成或栓塞，脑脂肪栓塞，使动脉血流减少或中断，使该动脉供血区发生急性脑供血不足与脑梗死，同时继发局限性或广泛性的脑水肿，脑动脉瘤或动静脉畸形破裂出血，蛛网膜下腔出血、脑室内出血同时发生脑血管痉挛，均继发脑水肿。5、脑缺氧 癫痫持续状态，胸部创伤、不同原因所致的呼吸困难或窒息、心脏骤停，长时间低血压、休克、高原性缺氧、一氧化碳中毒及其他肺源性脑病，使脑处于缺氧状态伴随脑水肿;
6、外源性或内源性中毒 铅中毒或其他原因引起的全身性中毒，常并发弥漫性脑水肿。
7、脑代谢障碍 各种原因，全身性的或局限性的脑代谢障碍，引起脑水肿。
8、脑的放射性损害 包括电磁损伤作用如微波、红外线、X射线，γ射线，β射线、快中子等。 因为手术时间太长，我特别注意这病人生命体征情况了，术前术中都检查过瞳孔,术前正常，术中缩小，术后扩大持续1.5小时，生命体征一直平稳。
“术中一直用瑞芬,而没用芬太尼,术后一定烦躁,镇痛不足.”腹腔镜手术用瑞芬持续镇痛应该可以了吧。
因为我这是基层民营医院，申请输血比较麻烦，还有就是病人生命体征还平稳，所以就没输血，以后我会注意的，谢谢大家的指导！ 该患者应该是低体温导致的苏醒延迟。术中10000ml冲洗液，手术时间5.5h导致低体温。不知是否查了患者体温情况，最容易被忽略。 从病例来看，脑水肿的可能性大，而且应是个慢性持续过程。不知有没有注意到腹腔冲洗液的出量。进了10000，出了多少。加上失血量1000。双肺呼吸音清、心率不快只是说明还没到引起心衰。脱水后恢复快也可佐证脑水肿。 其实就是CO2蓄积，以前我也遇见过这样的事情，当时也吓的够呛！ 这种手术正常情况半个小时左右可以结束，为什么要那么执着腹腔镜做呢？是妇产科的娘们倔还是麻醉科地位差？超过一个小时我们就应该建议开腹的，超过两个小时就应该发飙，不行就上报医务科，我可不可以理解许多私立医院的麻醉医生就是外科的跟班呢 我也碰到过一次类似的事情，腹腔镜卵巢肿瘤剥除术，手术历时2.5h 术毕发现双侧瞳孔很大，约有四五毫米，生命体征正常，十分钟左右苏醒了一切正常，当时瞳孔大的原因也一直不解 妇产科腹腔镜都是头低位，手术做了5。5个小时，长期的头低位患者眼睑一定有水肿，脑组织一定有水肿，只是一种代偿性，如果恢复体位后一定时间瞳孔能缩小就能证明这一点， 该患者应该是低体温导致的苏醒延迟。术中10000ml冲洗液，手术时间5.5h导致低体温。不知是否查了患者体温情况，最容易被忽略。
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