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值班时一急诊患者女性60岁，体重45kg。诊断为慢性右侧额颞顶硬膜下血肿穿刺引流术后脑疝，行脑内血肿清除术+去骨瓣减压术患者既往病史不详。查血常规HCT17%HB60g/l PLT30 体格检查：患者昏迷，右侧瞳孔散大，身上多处瘀青 CT显示病人颅骨有病变
入室后监测心电图，血氧饱和度正常，动脉穿刺。血压150/90 心率 95次。查血气血红蛋白6g其余正常。诱导：咪唑3mg 舒芬30ug 丙泊酚100mg 顺阿（进口）20mg 3分钟后插管。 插管后谨慎行颈内静脉穿刺置管，期间血压110/60左右心率85次左右平稳。术中七氟醚1%+20ml/h丙泊酚维持麻醉，间断推注顺阿维持肌松。术中应用自体血液回输配6u红细胞600ml血浆 8u冷沉淀2单位血小板
切皮前给舒芬太尼15ug丙泊酚50mg加深麻醉30min一次追加10mg肌松 。
术中补液：手术切皮前补液500ml林格+250ml右旋糖酐 手术开始后减慢输液速度， 切皮后病人渗血严重、止血困难 手术共持续2个小时40分钟 术中失血800ml 术中共补液体量晶体1500ml+右旋糖酐500ml 自体血回输400ml红细胞6u冷沉淀8u
皮瓣切开后病人血压下降心率110次左右间断推注去氧肾上腺素维持血压，关掉七氟醚，追加10ug舒芬太尼。手术进行到1小时30分的时候查血气乳酸2.5HCT<15%HB无法测出。此时共输液体右旋糖酐500ml+林格1000ml自体血250ml。 因为血库血短缺知道手术进行到两个小时时才拿回6u红细胞和8u冷沉淀 手术做完以后病人血压基本稳定帯管送回ICU。
讨论几个问题：
1.这样的病人血液又紧缺你们会做手术吗
2.术中补液是否合适，病人血色素低又出血严重的时候你们会大量补液以补充血容量吗
3.个人体会顺阿在严重贫血病人作用时间缩短，是药物作用的原因还是麻醉浅的原因
4.病人血压严重下降的时候会减浅麻醉维持生命体征吗 plt30，会自发性出血的阿。没有血的情况下还是不做的好，诱导和术中用药的剂量可能偏大，为了维持基本生命体征，有时会用升压药并停止其他麻药。 昏迷患者沒必要用药这么多，我做的话会让开刀医生打好局麻药，气管导管喷点局麻，麻醉可浅一点，尤其是在减压前与开刀医生沟通好，提前预防低血压。这种刀是肯定要开的，沒血就灌胶体，有啥用啥吧。 急诊手术接了就要做,和家属说明厉害关系,即使推走延误手术时机也是难辞其昝.能自体血回输说明医院还是有实力的.本身昏迷病人诱导用药量和追加量偏大.开颅手术不主张多补液,补够机体累积所需量,血没到血小板能及时输上患者安全有一定保障. 楼上也说了，急诊既然接了，就得做，血容量不足引起的血压下降，减浅麻醉是其次，关键是补充血容量，如果是我，我会用瑞芬（习惯瑞芬）+去氧分别持续泵入，丙泊酚就不用了，七氟醚镇静已经足够，去氧可以升压又可以降心率很好用的一个药。 回复 3# 零度开水
我们平时也是要求他们打局麻，个人觉得狂灌胶体会加重脑水肿，也有可能导致肺水肿，HB6g出800ml血就剩4g左右了 如果再输大量液体血液稀释是不是血红蛋白就更低了啊 有时会用升压药并停止其他麻药。 是急诊入院吗？
首诊的医生为什么没想到要输血，
为什么不早点通知血液科，
平时就没制定应急预案吗？
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